上消化道出血护理病历
科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时一．一般资料
姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 √□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车
入院诊断 呕血待查
确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内
容物10ML ，继而呕血200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其他 家族史 √□无 □有 过敏史 √□无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 √□有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉
8．精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 9．对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
√□血常规 WBC15.0*109 □血生化
√□ECG 窦性心律，正常心电图 □x －ray √□其他 大便隐血试验阳性 四．身体评估
生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg 一般状态 发育 √□正常 □异常
营养 □正常 √ □异常 一般 体位 √□自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 √□嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 √□不合作
皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 √□完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm ，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢0级，左下肢1级。心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾
未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。 2．主要护理（医嘱内容）药反应，心理护理，生活护理
护 理 计 划 单
上消化道出血护理病历
科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时一．一般资料
姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 √□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车
入院诊断 呕血待查
确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内
容物10ML ，继而呕血200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其他 家族史 √□无 □有 过敏史 √□无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 √□有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉
8．精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 9．对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
√□血常规 WBC15.0*109 □血生化
√□ECG 窦性心律，正常心电图 □x －ray √□其他 大便隐血试验阳性 四．身体评估
生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg 一般状态 发育 √□正常 □异常
营养 □正常 √ □异常 一般 体位 √□自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 √□嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 √□不合作
皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 √□完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm ，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢0级，左下肢1级。心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾
未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。 2．主要护理（医嘱内容）药反应，心理护理，生活护理
护 理 计 划 单