压疮预防措施及护理规范考试卷
为加强患者安全管理，减少护理缺陷发生，护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，掌握压疮操作规程，对患者皮肤情况进行评估，严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生，出现压疮时，有积极的护理措施，以防压疮加重。所以，护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有：
二 、压疮的处理措施：
1 淤血红润期：
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。
2. 炎性浸润期：
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理
疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷，但不主张用甲紫，以免促使感染向深部组织发展。
3. 溃疡期：
（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、
患者的经济承受力和条件等合理选择。
三、压疮的评估与上报制度
1. 护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2. 当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3. 患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮的产生。
4. 患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录中记录。
5. 护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6. 科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7. 患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部，不得隐瞒不报。
宁洱县人民医院预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤 ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、 避免局部组织长期受压：
（1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
（2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、 避免摩擦力和剪切力的作用：
（1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，需将患者抬离床面，避免发生拖、拉、推等现象。
（3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。
（4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上垫软纸。
3. 避免局部潮湿等不良刺激：
（1）、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗尽擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
（2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4. 促进局部血液循环：
（1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）、经常检查按摩受压部位：蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3~5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
（3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5. 改善机体营养状况及积极治疗原发发病。
6. 健康教育：
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等，使患者及家属积极配合并参加活动。
预防压疮的护理规范
1、预防患者发生压疮，为有压疮的患者实施恰当的护理措施促进压疮愈合。
2、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
3、评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等
4、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。
5、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
6、与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
7、患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
8、预防压疮的措施到位。
压疮风险评估与报告制度
为加强患者安全管理、减少护理缺陷发生，特制定此制度。
1、护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2、当班护士对患者皮肤情况进行评估严格执行护理措施，采取切实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3、患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮加重。
4、患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录单中记录，双方签字。
5、护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6、科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7、患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24h 内上报护理部，不得隐瞒不报。
二、问答题：
1、压疮的预防措施有哪些?
1. 严格床头交接班，建立翻身卡，有压疮标识。
2. 保持床单被服清洁、平整。
3. 定时更换体位和适当的应用减压设备。
4. 保持皮肤清洁、干净。
5. 保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位。
6. 搬动患者时，避免发生拖、拉、推等现象。
7. 使用便盆时应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。
8. 大小便失禁者、出汗分泌物多者，及时洗尽擦干。
9. 促进肢体和皮肤的血液循环，增加营养。
10. 定期为患者温水擦浴，全身按摩。
11. 正确使用石膏、绷带及夹板固定。
12. 加强基础护理。
13. 对感觉障碍的肢体禁忌使用热水袋。
14. 积极治疗基础疾病，如：糖尿病等。注重改善全身状况增强病人的免疫力和皮肤抵抗力。
压疮预防措施及护理规范考试卷
为加强患者安全管理，减少护理缺陷发生，护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，掌握压疮操作规程，对患者皮肤情况进行评估，严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生，出现压疮时，有积极的护理措施，以防压疮加重。所以，护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有：
二 、压疮的处理措施：
1 淤血红润期：
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。
2. 炎性浸润期：
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理
疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷，但不主张用甲紫，以免促使感染向深部组织发展。
3. 溃疡期：
（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、
患者的经济承受力和条件等合理选择。
三、压疮的评估与上报制度
1. 护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2. 当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3. 患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮的产生。
4. 患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录中记录。
5. 护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6. 科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7. 患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部，不得隐瞒不报。
宁洱县人民医院预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤 ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、 避免局部组织长期受压：
（1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
（2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、 避免摩擦力和剪切力的作用：
（1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，需将患者抬离床面，避免发生拖、拉、推等现象。
（3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。
（4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上垫软纸。
3. 避免局部潮湿等不良刺激：
（1）、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗尽擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
（2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4. 促进局部血液循环：
（1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）、经常检查按摩受压部位：蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3~5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
（3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。
5. 改善机体营养状况及积极治疗原发发病。
6. 健康教育：
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等，使患者及家属积极配合并参加活动。
预防压疮的护理规范
1、预防患者发生压疮，为有压疮的患者实施恰当的护理措施促进压疮愈合。
2、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
3、评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等
4、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。
5、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
6、与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
7、患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
8、预防压疮的措施到位。
压疮风险评估与报告制度
为加强患者安全管理、减少护理缺陷发生，特制定此制度。
1、护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2、当班护士对患者皮肤情况进行评估严格执行护理措施，采取切实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3、患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮加重。
4、患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录单中记录，双方签字。
5、护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。
6、科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。
7、患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24h 内上报护理部，不得隐瞒不报。
二、问答题：
1、压疮的预防措施有哪些?
1. 严格床头交接班，建立翻身卡，有压疮标识。
2. 保持床单被服清洁、平整。
3. 定时更换体位和适当的应用减压设备。
4. 保持皮肤清洁、干净。
5. 保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位。
6. 搬动患者时，避免发生拖、拉、推等现象。
7. 使用便盆时应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。
8. 大小便失禁者、出汗分泌物多者，及时洗尽擦干。
9. 促进肢体和皮肤的血液循环，增加营养。
10. 定期为患者温水擦浴，全身按摩。
11. 正确使用石膏、绷带及夹板固定。
12. 加强基础护理。
13. 对感觉障碍的肢体禁忌使用热水袋。
14. 积极治疗基础疾病，如：糖尿病等。注重改善全身状况增强病人的免疫力和皮肤抵抗力。