主诉： 左膝关节疼痛肿胀 ,活动受限1年，加重2天
现病史：自诉1年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左膝关节疼痛肿胀, 有包块伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善， 本院 就诊， 左膝骨关节炎积液” 住院治疗好转后 在家劳动两天有发现肿胀在次来就诊,
既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。
个人史：生于原籍，否认有疫水 . 有烟酒不良嗜好史 。
家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。
体 格 检 查
T 36.7C º P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动体位, 体查合作。全身皮
肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿
大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆 ，
对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔
未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗
感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结
节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤
对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸
膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处；
无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹
软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反
跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；
肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、
左侧下肢膝关节肿胀, 疼痛, 有拳头大的一包块, 质地软, 活动度清晰, 边缘清
晰, 有液性物. 双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常
引出 。
左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明
显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后
抽屉试验、侧方应力试验（-）. 双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
初步诊断：
左膝关节骨性关节炎, 积液
医师签名：吕慧卿
2013 年7月 8日
主诉： 左膝关节疼痛肿胀 ,活动受限1年，加重2天
现病史：自诉1年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左膝关节疼痛肿胀, 有包块伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善， 本院 就诊， 左膝骨关节炎积液” 住院治疗好转后 在家劳动两天有发现肿胀在次来就诊,
既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。
个人史：生于原籍，否认有疫水 . 有烟酒不良嗜好史 。
家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。
体 格 检 查
T 36.7C º P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动体位, 体查合作。全身皮
肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿
大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆 ，
对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔
未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗
感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结
节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤
对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸
膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处；
无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹
软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反
跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；
肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、
左侧下肢膝关节肿胀, 疼痛, 有拳头大的一包块, 质地软, 活动度清晰, 边缘清
晰, 有液性物. 双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常
引出 。
左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明
显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后
抽屉试验、侧方应力试验（-）. 双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
初步诊断：
左膝关节骨性关节炎, 积液
医师签名：吕慧卿
2013 年7月 8日