附件1：
工伤职工鉴定确认事项申请表
《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明
1、如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；
2、“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定决定书相一致；
3、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；
4、“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；
5、“提供资料情况”栏中“2、工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3、工伤医
疗服务安装辅助器具建设”，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写；
6、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）更换辅助器具确认；（6）因病提前退休；（7）医疗期满；（8）再次鉴定；（9）复查鉴定”；
7、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。
附件2
职工伤病鉴定事项申请
附件3
石家庄市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定、确认补正材料通知书
市（工伤）劳鉴（确）补字„20 ‟ 号
（申请人） ：
你（单位）于月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项） 申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起30日内补齐材料。
需补齐的材料：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
（盖章） 年 月 日
附件4
石家庄市劳动能力鉴定委员会
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认受理通知书
市（工伤）劳鉴（确）受字„20 ‟ 号
（鉴定申请人）：
（鉴定申请人）于 年 月 日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项） ，经审查，符合进行劳动能力鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》和有关规定，我单位决定受理你提出的鉴定（确认）事项。
（盖章） 年 月 日
送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份、存
档一份）
附件5
(工伤)职工劳动能力鉴定、确认意见表
附件6
石家庄市劳动能力鉴定委员会
(工伤)职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书
市（工伤）劳鉴（确）（初）字„20 ‟ 号
申请人：
被鉴定人姓名 性别 年龄
住址 联系人：
（鉴定申请人） 于 年 月 日申请（被鉴定
用人单位： 通讯地址
人姓名及申请事项），我委于 年 月 日组织专家组进行（鉴定），诊断为 （医疗诊断结论） 。
经劳动能力鉴定机构评议，依照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996）,符合： （等级条款项） 。
鉴定（确认）结论为：（鉴定等级、生活护理等级） 。
有关单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章） 二○ 年 月 日 送：用人单位、（工伤）职工、经办机构一份、存档一份
附件7
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认结论送达回证（存根）
市（工伤）劳鉴（确）送字„20 ‟ 号
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认结论送达回证 市（工伤）劳鉴（确）送字„20 ‟ 号
石家庄市
职能类别 机构名称 地址/邮政编码 联系电话
工伤认定 石家庄市劳动保障局工伤保险处 向阳路25号/050043 0311—8625861 劳动能力鉴定 石家庄市劳动能力鉴定中心 向阳路25号5楼505 [1**********]2 工伤保险经办 石家庄市社会劳动保险事业管理局 石家庄市向阳路25号
/050043 0311—8625893
劳动争议仲裁 石家庄市劳动保障局劳动争议仲裁处 石家庄市中山东路216号
/050011 0311—6689125
附件1：
工伤职工鉴定确认事项申请表
《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明
1、如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；
2、“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定决定书相一致；
3、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；
4、“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；
5、“提供资料情况”栏中“2、工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3、工伤医
疗服务安装辅助器具建设”，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写；
6、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）更换辅助器具确认；（6）因病提前退休；（7）医疗期满；（8）再次鉴定；（9）复查鉴定”；
7、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。
附件2
职工伤病鉴定事项申请
附件3
石家庄市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定、确认补正材料通知书
市（工伤）劳鉴（确）补字„20 ‟ 号
（申请人） ：
你（单位）于月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项） 申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起30日内补齐材料。
需补齐的材料：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
（盖章） 年 月 日
附件4
石家庄市劳动能力鉴定委员会
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认受理通知书
市（工伤）劳鉴（确）受字„20 ‟ 号
（鉴定申请人）：
（鉴定申请人）于 年 月 日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项） ，经审查，符合进行劳动能力鉴定（确认）的条件，根据《工伤保险条例》和有关规定，我单位决定受理你提出的鉴定（确认）事项。
（盖章） 年 月 日
送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份、存
档一份）
附件5
(工伤)职工劳动能力鉴定、确认意见表
附件6
石家庄市劳动能力鉴定委员会
(工伤)职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书
市（工伤）劳鉴（确）（初）字„20 ‟ 号
申请人：
被鉴定人姓名 性别 年龄
住址 联系人：
（鉴定申请人） 于 年 月 日申请（被鉴定
用人单位： 通讯地址
人姓名及申请事项），我委于 年 月 日组织专家组进行（鉴定），诊断为 （医疗诊断结论） 。
经劳动能力鉴定机构评议，依照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996）,符合： （等级条款项） 。
鉴定（确认）结论为：（鉴定等级、生活护理等级） 。
有关单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
（盖章） 二○ 年 月 日 送：用人单位、（工伤）职工、经办机构一份、存档一份
附件7
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认结论送达回证（存根）
市（工伤）劳鉴（确）送字„20 ‟ 号
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认结论送达回证 市（工伤）劳鉴（确）送字„20 ‟ 号
石家庄市
职能类别 机构名称 地址/邮政编码 联系电话
工伤认定 石家庄市劳动保障局工伤保险处 向阳路25号/050043 0311—8625861 劳动能力鉴定 石家庄市劳动能力鉴定中心 向阳路25号5楼505 [1**********]2 工伤保险经办 石家庄市社会劳动保险事业管理局 石家庄市向阳路25号
/050043 0311—8625893
劳动争议仲裁 石家庄市劳动保障局劳动争议仲裁处 石家庄市中山东路216号
/050011 0311—6689125