XX 县 XX 镇卫生院 病危病重通知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 目前诊断为 或多种危及患者生命的并发症： 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 5、 多器官功能衰竭； 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，我院医护人员将会全力抢救，根据我国法律规定，为 抢救患者， 医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施， 并使用 应急救治所必需的药物和医疗仪器， 然后履行告知义务， 请您予以理解并积极配合医院的抢救工作。 如您还有其他问题和要求， 请在接到本通知后主动找医生了解咨询。 请您留下准确的联系方式， 以便医护人员随时与您沟通。 此外，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但限于目前我院医学科学技术条件，患者仍然 存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、 可能出现的危险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救 治措施，医护人员已经向我详细告知。我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员进行上述 药物和其他（包括有创措施）救治方案，对所发生的一切后果我们自愿自行承担责任。 对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行 的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期 年 月 现在我院住院治疗。 。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种
日
时
分
XX 县 XX 镇卫生院 病危病重通知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 目前诊断为 或多种危及患者生命的并发症： 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 5、 多器官功能衰竭； 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，我院医护人员将会全力抢救，根据我国法律规定，为 抢救患者， 医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施， 并使用 应急救治所必需的药物和医疗仪器， 然后履行告知义务， 请您予以理解并积极配合医院的抢救工作。 如您还有其他问题和要求， 请在接到本通知后主动找医生了解咨询。 请您留下准确的联系方式， 以便医护人员随时与您沟通。 此外，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但限于目前我院医学科学技术条件，患者仍然 存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、 可能出现的危险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救 治措施，医护人员已经向我详细告知。我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员进行上述 药物和其他（包括有创措施）救治方案，对所发生的一切后果我们自愿自行承担责任。 对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行 的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期 年 月 现在我院住院治疗。 。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种
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