多巴胺临床应用的新认识

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

・２０８３・

否存在高危因素以及高危因素的数量和程度，可早期预测精避免直接涉及病理体验，更不要与其争辩幻听、妄想内容，应神分裂症患者的攻击行为并给予重点监护，从而降低精神分设法了解患者心理感受，耐心倾听患者主诉，并引导患者参加裂症患者攻击行为的发生率。

娱乐活动，分散其注意力。对不协调性兴奋、易激惹的患者，３攻击行为的护理措施语言应该温和体贴，教会患者控制情绪的方法，如深呼吸、听３．１一般性护理

音乐等，鼓励患者以非暴力行为宣泄激动情绪，并解释危险行３．１．１严格危险物品的管理患者人院时要检查危险物品，为将造成的严重后果，以及给予适当惩罚等。对无自知力拒并定期搜查危险物品。对于有吸烟史的患者要注意定期搜查绝住院患者，做好患者的心理护理，说明住院治疗的重要性，打火机、火柴等物品，并告诫患者家属切勿私下给患者该类物尽可能满足患者合理要求，合理安排患者生活，使其尽快熟悉品。对于女性患者，要注意定期搜查尖锐的装饰品。

环境，消除陌生感。对焦虑、抑郁患者，护理人员不要提出过３．１．２建立良好的医患关系对新人院患者．态度应热情和多要求，可静静陪伴患者，让其在安静环境中接受治疗，同时蔼，耐心细致，使患者对医护人员产生信任感、尊敬感和安全做好危险物品保管工作［４］。

感【３—４。。

［

参考文

献

】

３．１．３评估病情全面准确评估患者情况，早判断高危人［１】张雪艳，谢雪华．精神分裂症患者攻击行为的危险因素与护理

群。在患者入院时应详细向家人询问病史，全面收集资料，评对策［Ｊ］．山东精神医学．２００２，１５（１）：５０

估患者情况，如既往史、精神症状、发病诱因、个性特征及对疾［２］王小平．攻击行为的研究［Ｊ】．国外医学精神病学分册，１９９５，２２

病的认识程度。根据攻击行为的常见原因评估患者有无发生（１）：３３

攻击行为的可能性，并根据攻击行为的高危因素将患者分

［３］石丽亚，巩枚．住院精神分裂症患者攻击行为原因及护理对策

类［６－７】。

［Ｊ］．临床心身疾病杂志，２００７，１３（２）：１３０３．１．４重点监护对于易发生攻击行为的患者，应将其安置［４］

黄安娜，顾菱香．彭晓岚，等．住院女性精神分裂症患者攻击行为的临床特征及护理对策［Ｊ］．实用临床医学，２００７，８（７）：１１０一

在护理人员视线内活动，严密观察病情，并针对患者的具体情１１１

况制定系统的、有效的干预措施。

［５】段容．段炼．住院精神病人攻击工作人员的调查和护理对策３．１．５健康教育鼓励患者以言语方式而非攻击行为表达［Ｊ］．四川精神卫生，２００７，２０（２）：１２３

或发泄敌意，加强对患者进行疾病相关知识的宣教．促使患者［６］

张燕红，屠丽君．麻丽萍．等．住院精神分裂症病人攻击行为相认识自身问题。

关因素的分析与护理［Ｊ］．现代护理。２００６，１２（３）：２６７—２６８

３．１．６转移注意力

鼓励患者积极参与自己喜欢的娱乐活［７］郭秀珍，西登彬，李秀玲，等．新人院精神分裂症患者攻击行为

动，以松弛紧张和愤怒情绪，并转移其注意力【６】。

・的相关因素及护理效果【Ｊ］．中国行为医学科学，２００６，１５（８）：

３．２针对特定精神症状的护理存在幻听的患者，应了解幻７５２—７５３

听的内容、发生频率，以及患者行为是否受幻听的支配，尽量

【收稿日期】２００８—１２—０４

多巴胺临床应用的新认识

刘

野

（首都医科大学附属北京妇产医院，北京１０００２６）

［关键词】

多巴胺；临床应用；药理学

［中图分类号】Ｒ０９７１．７［文献标识码］Ａ【文章编号】１００８—８８４９（２００９）１７—２０８３—０３‘

长期以来多巴胺（ＤＡ）被用于治疗休克和心力衰竭（心１

ＤＡ的药理学效应

衰），近年来发现新的ＤＡｌ受体激动剂Ｆｅｕｏｌｄｅｐａｒｎ在治疗高１．１对心脏及全身主要血管的作用多巴胺为中枢神经和

血压、心衰及保护肾脏功能方面有显著疗效。１９８７年又发现传出神经的化学递质和去甲肾上腺素生物合成的前体物质．ＤＡ２受体，其主要分布在交感神经末梢和血管运动中枢，激直接兴奋ａ和Ｂ受体，且能释放交感神经末梢的去甲肾上腺活该受体可抑制腺苷酸环化酶，从而减少交感神经末梢释放

索。中剂量（６～１０／ｚｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ））多巴胺可增强心肌收缩力．去甲肾上腺素。既往研究认为小剂量ＤＡ（５嵋／（ｋｇ・ｍｉｎ））对

扩张冠状动脉，改善节段性室壁运动，增加心排血量．升高血

肾功能有保护作用以来，但是越来越多的研究对这一传统观压。大剂量（＞１０ｇｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））多巴胺刺激外周口受体，使

点发出挑战，有关ＤＡ的不良反应报道目渐增多，由此引发了所有动静脉收缩，血压升高。

ＤＡ在临床对危重症患者是否有应用价值的争议…。笔者就１．２对肾血管的作用小剂量（５ｇｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））多巴胺引起目前ＤＡ临床应用情况以及对重要器官的效应加以综述。

肾、肠系膜与脑组织的血管扩张，肾血流量增多，排钠利尿作

万　

方数据

・２０８４・

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

用增强。这与多巴胺兴奋多巴胺受体（ＤＡｌ和ＤＡ２）选择性

地使肾血管扩张有关。１．３多巴胺利尿作用机制

小剂量多巴胺可兴奋位于近曲

小管血管的ＤＡＩ受体，扩张肾血管，增加肾血流量（ＲＢＦ）及肾小球滤过率（ＧＦＲ），促进排钠、利尿，减少肾小管重吸收作用；中剂量多巴胺刺激心肌融肾上腺素能受体，增加心排血量来影响ＲＢＦ；大剂量多巴胺刺激外周ａ，肾上腺素能受体，引起全身血管收缩，增加灌注压来影响ＲＢＦ。上述任何机制都可增加肾血流量而增加尿量【２】。另外，多巴胺与交感神经节前神经末梢及肾上腺的ＤＡ２受体结合，抑制去甲肾上腺素和醛固酮的分泌，间接促进尿量增加；抑制近曲小管、髓襻升支粗段的Ｎａ＋。Ｋ＋一ＡＴＰ酶来增加尿钠排泄和利尿。多巴胺还可能通过抑制抗利尿激素（ＡＤＨ）的释放，并拮抗ＡＤＨ对集合管细胞的作用而促进自由水的排泄”Ｊ。

２

ＤＡ对肾脏的影响

２０多年来，人们一直认为小剂量ＤＡ具有肾脏保护作用。但是．ＤＡ的剂量区间并不具有开关效应，开关效应应该是一种受体被激活，另一种受体随之就被关闭。而实际情况是在某个剂量区间时。一个受体的作用大于另外一个受体的作用，这些作用还有很大的个体差异，而且危重患者的多巴胺

血浆清除率与健康人相比要小很多【４Ｊ，并与血浆浓度和输注

速度的关联极小，因此，输注小剂量的多巴胺并不代表体内的多巴胺处于小剂量水平。而且小剂量ＤＡ使肾内的血流重新分配，主要是增加皮质的血流，同时也可增加前列腺察Ｅ２的

分泌，增加内层髓质的血流，这样小剂量ＤＡ就减少了外层髓

质的血流。在急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）时，外层髓质的代谢活性很高，特别容易遭受缺血性损伤。小剂量ＤＡ可增加冠脉搭桥术后患者融微球蛋白的分泌，而＆微球蛋白的分泌往往提示肾小管的损伤，即外层髓质受到损伤【５】。２０００年澳洲重症医学会进行首次前瞻性、随机、双盲、对照的大样本临床研究，对３２４例伴有全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）和早期肾功能障碍患者的研究显示，小剂量ＤＡ（２ｖａ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））不能防止

或逆转ＡＲＦ，也不能改善患者预后【６Ｊ。大样本的回顾性研究

也显示类似结果。Ｋｅｌｌｕｍ等【７】在荟萃分析中评价ＤＡ对

ＡＲＦ的预防、进展、临床进程、病死率和血液透析等的影响，认为目前没有证据支持小剂量ＤＡ可预防和治疗ＡＲＦ。

３

ＤＡ对消化系统的影响

在休克期间，肠道对缺血尤为敏感，肠黏膜屏障的破坏在多器官功能衰竭的发生发展中起重要作用。理论上，小剂量ＤＡ可通过激动内脏器官上的ＤＡ受体时期血流量增加，然而

缺乏科学依据。在动物实验模型中，ＤＡ可以增加消化道和

肝脏的血流，减轻胃张力，加强胃的容受性舒张，降低胃内压，降低应激反应。Ｓｅｇａｌ等［８Ｊ对出血性休克猪模型的研究发现，小剂量ＤＡ不但不能保护肠缺血，反而减少肠道氧摄取，促进肠系膜缺血、缺氧。Ｎｅｖｉｒｅ等【９Ｊ也证实，小剂量ＤＡ能明显降低脓毒症患者肠系膜血流灌注，但不能改善胃肠系膜的ｐＨ值。而且，目前对重症患者更倾向于应用肠内营养，小剂量

万　

方数据ＤＡ会降低这类患者的胃排空能力，加重肠道负担，因此从消化系统的角度考虑，不推荐应用小剂量ＤＡ。

４ＤＡ对呼吸系统的影响

ＤＡ可以抑制颈动脉体，降低机体对低氧和高二氧化碳的反应。另外，ＤＡ可降低通气／血流比值，影响动脉氧合。其机制为应用ＤＡ后心排血量增加，肺血流量增加，使通气不足区域的肺血管开放，增加肺内分流［１０】。对于危重症脱机患

者，ＤＡ可能会增加呼吸衰竭发生的可能性。这些作用对机械通气的患者可能没有太大影响．但如患者应用ＤＡ过程中

撤除机械通气，临床医生便不容易通过症状发现其缺氧。

５

ＤＡ对免疫系统的影响

危重患者的免疫紊乱主要表现为免疫功能缺陷，以中性粒细胞趋化作用和Ｔ淋巴细胞功能障碍为特征。ＤＡ可抑制黏附因子、炎性因子和趋化因子的产生，通过抑制中性粒细胞的趋化和Ｔ淋巴细胞的增殖而抑制免疫反应。ＤＡ还可与淋

巴细胞相互作用，注射ＤＡ能造成Ｔ淋巴细胞缺陷。Ｄｅｖｉｎｓ

等…】将６例接受ＤＡ治疗与２０例未经治疗的患者进行比较，发现接受ＤＡ治疗患者的Ｔ淋巴细胞反应性下降。

６结

语

ＤＡ的应用并不能提高ＡＲＦ患者的生存率或降低肾功能衰竭的发生率，越来越多的证据质疑小剂量ＤＡ对肾和内脏

的保护作用。此外，考虑到ＤＡ对危重患者胃肠道、内分泌、

免疫和呼吸系统的负面影响，其在危重病治疗领域的重要地

位有所下降。

【参考文

献

】

［１］ＭａｄｋＰＥ．ｇｌｅｓｉｓｓＪ．Ｌｏｗｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｄｏｅｓ

ｎｏｔ

ｐｒｅｖｅｎｔ

ａｃｕｔｅｒｅ－

ｈａｌ

ｆａｉｌｕｒｅｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｈ

ｓｅｐｔｉｃ

ｓｈｏｃｋａｎｄｏｌｉｇｕｒｉａ．ＮＯＲＡＳＥＩＩＩ

Ｓｔｕｄｙ

Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ．１９９９，１０（７）：３８７—３９０

［２］陈新祥，刘登友．雇吉明，等．酚妥拉明、多巴胺及速尿联用治疗

肾综合征出血热性急性肾衰３５例疗效观察［Ｊ】．中国实用内科杂志，２００２，２２（６）：４２９—４３０

［３］刘大为．危重病医学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版杜。

２０００：２２８—２３０

【４］ＢｅｌｏｒｎｏＲ，ＣｈａｐｍａｎＭ。ＦｉｎｆｅｒＳ．ｅｔａ１．Ｌｏｗ．ｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｉｎ

ｐａ—

ｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｅａｒｌｙｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｐｈｃｅｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ．２０００．３５６（９２４８）：２１３９—２１４３

【５］ＣａｒｃｏａｎａＯＶ，ＭａｔｈｅｗＪＰ，ＤａｖｉｓＥ，ｅｔａ１．ＭａｎｎｉｔｏＩａｎｔｉｄｏｐａｍｉｎｅ

ｉｎ

ｐｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

ｃａｒｄｉｏｐｕｈｎｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ：ａｒＢｘｉｄｏｍｉ船ｄｃｌｉｎｉｃａｌ

ｔｒｉａｌＣＪ】．ＡｎｅｓｔｈＡ】ｆＩａｌｇ．２００３，９７（５）：１２２２—１２２９

【６］ＩｃｈａｉＣ。ＳｏｕｂｉｄｌｅＪ，Ｃ４１ｒｉｅｓＭ．ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｒｅｎａｌｅｆｆｅｃｔ．

１０ｗ

ｔＯ

ｈｉｇｈｄｏｓｅｓｏｆｄｏｐａｍｉｎｅａｎｄｄｏｂｕｔｓｍｍｅｉｎ

ｃｉｒｔｉｅａｌｙｉｌｌ

ｐａ—

ｔｉｅｎｔｓ：Ａ

ｓｉｎｇｌｅ－ｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００．

２８（４）：９２１—９２８

［７］ＫｅｌｌｕｒｎＪＡ．ＭＤｃｃｋｅｒＪ．Ｕｓｅｏｆｄｏｐａｍｉｎｅ

ｉｎａｃｕｔｅ

ｔｅｎｓ］ｆａｉｌｕｒｅ：ａ

ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＧｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ．２００１。２９（１１）：１５２６—１５３１［８】Ｓｅｇ日ｄＪＭ，ＰｈａｎｇＰＴ．ＷａＵｅｙＫＲ，ｅｌ：ａ１．Ｌｏｗｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｈａｓｔｅｎｓ

ｏｎｓｅｔ

ｏｆ

ｇｕｔ

ｉｓｃｈｅｍｉａｉｎａ

ｐｏｒｃｉｎｅ

ｍｏｄｅｌｏｆ

ｈｅｍｏｒ．ｒｈｅｇｉｃｓｈｏｃｋＣＪ】．

ＪＡｐｐｌＰｈｙｓｉ０１．１９９２．７（３）：１１５９—１１６４

（下转第２０９８页）

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｍＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ－Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｃ｝ｌｉｎｅ跎ａＩｌｄＷ鹤ｔｅｍＭｅｄｉｄｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

药物的敏感性与成人相比亦有不同。近年来。儿科临床大剂量应用如炎琥宁注射液、莪术油注射液及穿琥宁注射液等，均增加了ＡＤＲ的发生，有资料显示儿童中药注射剂ＡＤＲ发生

代谢过程量效关系等还不十分清楚，因此，需要运用中医理论辨证施治，正确选用药物．合理配伍，在没有充分证据证明用药安全的前提下，尽量避免多种药物混合使用，特别是不得将中药注射剂、西药注射剂随意混合进行静脉滴注，否则可能引

率占各年龄段中药注射剂ＭＲ发生率的２０％～３４％【引。

１．４不正规使用中药注射剂

由于中药注射剂方便简单，避

免了以前的各种炮制、煎熬等因素，因此在临床上中药西用一直以来很盛行．。发热就用清开灵，消炎就用双黄连，心血管病用丹参，体虚加用参脉针”这是医生乃至包括中医和西医圈内形成的一种不成文的法则。在临床使用中还有诸如配伍不当、输液选择不当、加药方法不当、滴注速度等因素影响。１．５生产工艺及中药注射剂内在质量因素

中药注射剂提

起物理或化学反应．导致ＭＲ的发生。在Ｉ临床应遵循的原则

是：必须进行密切观察，认真研究，慎重对待，妥善处理。能够口服的就坚决不采取注射用药，能够肌注的就坚决不采取静

脉点滴用药的原则，减少中药注射荆ＭＲ的发生。

２．４加强护理，识别过敏者。及早予以防治科室护理人员

应加大巡视力度，用药前应详细询问患者既往ＭＲ史和家族

过敏史，减少ＡＤＲ发生的隐患，避免ＡＤＲ的重复发生。对第１次使用中药注射剂的患者更应重视．在应用中药注射剂１

ｈ

取纯化的过程中．不能将一些杂质物诸如植物蛋白、多肽等完全去除，这些物质均可引起药物过敏。如清开灵注射液中含有的水牛角提取物内有蛋白质，也可能刺激机体产生相应的抗体，引起变态反应。中药在制备运输及储存过程中易产生不溶性微粒，在肌肉注射或静脉注射中引起炎症反应、肉芽组织增生、微血管阻塞或变态反应等。再有．中药注射剂的生产工艺有待进一步提高，制剂过程中缺乏严格的质量标准，在生产资料、生产条件过程控制中导致同一产品不同厂家及不同批次的同一种药品也不稳定，产品的质量相差很大，这些都会

内应密切观察，早发现早处理，可避免或减轻多数ＡＤＲ。对

于特殊群体，应予以特别的监护，如老人、儿童、特殊时期的女性患者尤应予以特别的监护，防止变态反应的发生。

总之．对于中药注射剂在临床上的安全使用需要多方面的共同努力。就临床而言．医师要严格掌握用药指征，合理控制用药剂量及用药周期，加强护理操作规范。注意配伍禁忌等。同时加强用药期间的Ｉ临床监护，使中药注射剂在临床治疗中发挥更大更有特色的作用．更好地服务于广大患者。

【

参考文

献

在临床上增加ＭＲ的发生风险”－６３。

２防治ＡＤＲ对策

】

［１］时颖华，王大猷．上海地区１１２例中药不良反应报告分析［Ｊ］．

中国药房，２００２，１３（６）：３５７—３５８

［２］张惠曩，陈建玉，宋成．３４１４例中药注射剂不良反应分析［Ｊ】．

药物警戒，２００６．７（４）：２３２—２３５

［３］郑水莲．祁全文，俞佳．５ｌ例中药注射剂不良反应分析［Ｊ］．海

峡药学。２００６，１８（５）：２１３

［４］周超凡，林育华，徐植灵．慎重使用中药注射剂［Ｊ］．中国药物警

戒，２００５，２（４）：２０１

［５】唐玉屏．由中药注射剂不良反应引发的思考［Ｊ］．中南医学．

２００７．５（２）：１８７—１８９

２．１提高对中药注射剂使用的正确认识加强中药毒性知识的宣传，提高对药物作用两重性的正确认识，提高人们的自我保护意识。严格区别中医药学的功能与西药的药物作用概

念，防止超量长期用药。

２．２严格把握药品质量关，完善中药注射剂的质量标准药品的质量是治疗疾病的基础，严格把握好中药注射剂生产过程中的原料、标准、检测及加工过程、储存等环节的规范化，加强管理，采用现代化的工艺和技术，保证中药注射剂质量稳定，同时规范中药注射剂说明书内容，增加中药功能和中医证的描述。使临床用药有依据可循。

２．３辨证准确，合理配伍，避免联合用药

由于相当一部分

［６］周纬，梅妍．中药注射刺的不良反应［Ｊ］．现代中西医结合杂志，

２００７．１６（２２）：３２７１—３２７３

［收稿日期】２００９一０１—０５

中药的有效物质目前尚未清楚，对药物成分的各种性质、体内

（上接第２０８４页）【９】

Ｎｅｆｉｒｅ

１９９８，９（８）：１２６—１３１

Ｒ。ＭａｔＫ蛐Ｄ．Ｇｈ丑１ｗｏｎＪＬ，ｅｔａ１．Ｔｈｅ。帆ｔｎｓｔｈ唱ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ

ｏｎ

（１１】Ｄｅｖｉｍｓｓ．Ｍｉｕｅｒ

Ａ，Ｈ哪ｄｏｎ

ｉｌｌ

ＢＬ，ｅｔａ１．ＥＨｅｃｔｓｄ

ｄｏｐａｍｉｎｅ∞Ｔ．

ｄｏｂｕｔａｍｉｎｅ觚ｄｄｏｐａｍｉｎｅｇ∞ｔｆｉｅｍｕｃｏｅａｌｐｅ而Ｊｓｉ∞ｉｎ∞ｐｔｉｃ

ｐ丑一１ｙｌＩｌｐｈｏｃｙｔｅｐｍｌｉｆｅｒｍｉｖｅ

ｍｐｏｎｓｅｓｍｄｓｅ门助ｐｗｌａｃｔｉｎ∞ｎｃｅｎｔｒａ—

ｔｉ衄乜［Ｊ】．ＡｎｌＪＲ臼ｐｉｒＣｆｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９６，１５（４）：１６８４—１６８８

【１０］Ｐ｝ＩｉＩｉｐｐｅｖ矾ｄｅＢ０ｍｅ，Ｒｏｎｏｒ∞，ＶｉｒｍｄＫ．Ｄ【）ｐｍｉｍ

Ｍｉｎｕｔｅ

Ｄｅｐｒｅｓｓｅｓ

ｔｉｏ衄访ｒａｔｉｆｙ

１６４９

ｐ砒ｉ饥ｔ５［Ｊ】．ｃ抽ＣａｒｅＭｅｄ，１９９２．２０（６）：１６“一

ｖ∞ｔｉＩ且ｔｉ∞访Ｐａｔｉ∞ｔｓＷｉｔｈ

Ｈｅａｎ蹦ｕｒｅ［Ｊ】．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，

【收稿日期】２００９一０１一０４

万方数据　

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

・２０８３・

否存在高危因素以及高危因素的数量和程度，可早期预测精避免直接涉及病理体验，更不要与其争辩幻听、妄想内容，应神分裂症患者的攻击行为并给予重点监护，从而降低精神分设法了解患者心理感受，耐心倾听患者主诉，并引导患者参加裂症患者攻击行为的发生率。

娱乐活动，分散其注意力。对不协调性兴奋、易激惹的患者，３攻击行为的护理措施语言应该温和体贴，教会患者控制情绪的方法，如深呼吸、听３．１一般性护理

音乐等，鼓励患者以非暴力行为宣泄激动情绪，并解释危险行３．１．１严格危险物品的管理患者人院时要检查危险物品，为将造成的严重后果，以及给予适当惩罚等。对无自知力拒并定期搜查危险物品。对于有吸烟史的患者要注意定期搜查绝住院患者，做好患者的心理护理，说明住院治疗的重要性，打火机、火柴等物品，并告诫患者家属切勿私下给患者该类物尽可能满足患者合理要求，合理安排患者生活，使其尽快熟悉品。对于女性患者，要注意定期搜查尖锐的装饰品。

环境，消除陌生感。对焦虑、抑郁患者，护理人员不要提出过３．１．２建立良好的医患关系对新人院患者．态度应热情和多要求，可静静陪伴患者，让其在安静环境中接受治疗，同时蔼，耐心细致，使患者对医护人员产生信任感、尊敬感和安全做好危险物品保管工作［４］。

感【３—４。。

［

参考文

献

】

３．１．３评估病情全面准确评估患者情况，早判断高危人［１】张雪艳，谢雪华．精神分裂症患者攻击行为的危险因素与护理

群。在患者入院时应详细向家人询问病史，全面收集资料，评对策［Ｊ］．山东精神医学．２００２，１５（１）：５０

估患者情况，如既往史、精神症状、发病诱因、个性特征及对疾［２］王小平．攻击行为的研究［Ｊ】．国外医学精神病学分册，１９９５，２２

病的认识程度。根据攻击行为的常见原因评估患者有无发生（１）：３３

攻击行为的可能性，并根据攻击行为的高危因素将患者分

［３］石丽亚，巩枚．住院精神分裂症患者攻击行为原因及护理对策

类［６－７】。

［Ｊ］．临床心身疾病杂志，２００７，１３（２）：１３０３．１．４重点监护对于易发生攻击行为的患者，应将其安置［４］

黄安娜，顾菱香．彭晓岚，等．住院女性精神分裂症患者攻击行为的临床特征及护理对策［Ｊ］．实用临床医学，２００７，８（７）：１１０一

在护理人员视线内活动，严密观察病情，并针对患者的具体情１１１

况制定系统的、有效的干预措施。

［５】段容．段炼．住院精神病人攻击工作人员的调查和护理对策３．１．５健康教育鼓励患者以言语方式而非攻击行为表达［Ｊ］．四川精神卫生，２００７，２０（２）：１２３

或发泄敌意，加强对患者进行疾病相关知识的宣教．促使患者［６］

张燕红，屠丽君．麻丽萍．等．住院精神分裂症病人攻击行为相认识自身问题。

关因素的分析与护理［Ｊ］．现代护理。２００６，１２（３）：２６７—２６８

３．１．６转移注意力

鼓励患者积极参与自己喜欢的娱乐活［７］郭秀珍，西登彬，李秀玲，等．新人院精神分裂症患者攻击行为

动，以松弛紧张和愤怒情绪，并转移其注意力【６】。

・的相关因素及护理效果【Ｊ］．中国行为医学科学，２００６，１５（８）：

３．２针对特定精神症状的护理存在幻听的患者，应了解幻７５２—７５３

听的内容、发生频率，以及患者行为是否受幻听的支配，尽量

【收稿日期】２００８—１２—０４

多巴胺临床应用的新认识

刘

野

（首都医科大学附属北京妇产医院，北京１０００２６）

［关键词】

多巴胺；临床应用；药理学

［中图分类号】Ｒ０９７１．７［文献标识码］Ａ【文章编号】１００８—８８４９（２００９）１７—２０８３—０３‘

长期以来多巴胺（ＤＡ）被用于治疗休克和心力衰竭（心１

ＤＡ的药理学效应

衰），近年来发现新的ＤＡｌ受体激动剂Ｆｅｕｏｌｄｅｐａｒｎ在治疗高１．１对心脏及全身主要血管的作用多巴胺为中枢神经和

血压、心衰及保护肾脏功能方面有显著疗效。１９８７年又发现传出神经的化学递质和去甲肾上腺素生物合成的前体物质．ＤＡ２受体，其主要分布在交感神经末梢和血管运动中枢，激直接兴奋ａ和Ｂ受体，且能释放交感神经末梢的去甲肾上腺活该受体可抑制腺苷酸环化酶，从而减少交感神经末梢释放

索。中剂量（６～１０／ｚｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ））多巴胺可增强心肌收缩力．去甲肾上腺素。既往研究认为小剂量ＤＡ（５嵋／（ｋｇ・ｍｉｎ））对

扩张冠状动脉，改善节段性室壁运动，增加心排血量．升高血

肾功能有保护作用以来，但是越来越多的研究对这一传统观压。大剂量（＞１０ｇｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））多巴胺刺激外周口受体，使

点发出挑战，有关ＤＡ的不良反应报道目渐增多，由此引发了所有动静脉收缩，血压升高。

ＤＡ在临床对危重症患者是否有应用价值的争议…。笔者就１．２对肾血管的作用小剂量（５ｇｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））多巴胺引起目前ＤＡ临床应用情况以及对重要器官的效应加以综述。

肾、肠系膜与脑组织的血管扩张，肾血流量增多，排钠利尿作

万　

方数据

・２０８４・

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

用增强。这与多巴胺兴奋多巴胺受体（ＤＡｌ和ＤＡ２）选择性

地使肾血管扩张有关。１．３多巴胺利尿作用机制

小剂量多巴胺可兴奋位于近曲

小管血管的ＤＡＩ受体，扩张肾血管，增加肾血流量（ＲＢＦ）及肾小球滤过率（ＧＦＲ），促进排钠、利尿，减少肾小管重吸收作用；中剂量多巴胺刺激心肌融肾上腺素能受体，增加心排血量来影响ＲＢＦ；大剂量多巴胺刺激外周ａ，肾上腺素能受体，引起全身血管收缩，增加灌注压来影响ＲＢＦ。上述任何机制都可增加肾血流量而增加尿量【２】。另外，多巴胺与交感神经节前神经末梢及肾上腺的ＤＡ２受体结合，抑制去甲肾上腺素和醛固酮的分泌，间接促进尿量增加；抑制近曲小管、髓襻升支粗段的Ｎａ＋。Ｋ＋一ＡＴＰ酶来增加尿钠排泄和利尿。多巴胺还可能通过抑制抗利尿激素（ＡＤＨ）的释放，并拮抗ＡＤＨ对集合管细胞的作用而促进自由水的排泄”Ｊ。

２

ＤＡ对肾脏的影响

２０多年来，人们一直认为小剂量ＤＡ具有肾脏保护作用。但是．ＤＡ的剂量区间并不具有开关效应，开关效应应该是一种受体被激活，另一种受体随之就被关闭。而实际情况是在某个剂量区间时。一个受体的作用大于另外一个受体的作用，这些作用还有很大的个体差异，而且危重患者的多巴胺

血浆清除率与健康人相比要小很多【４Ｊ，并与血浆浓度和输注

速度的关联极小，因此，输注小剂量的多巴胺并不代表体内的多巴胺处于小剂量水平。而且小剂量ＤＡ使肾内的血流重新分配，主要是增加皮质的血流，同时也可增加前列腺察Ｅ２的

分泌，增加内层髓质的血流，这样小剂量ＤＡ就减少了外层髓

质的血流。在急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）时，外层髓质的代谢活性很高，特别容易遭受缺血性损伤。小剂量ＤＡ可增加冠脉搭桥术后患者融微球蛋白的分泌，而＆微球蛋白的分泌往往提示肾小管的损伤，即外层髓质受到损伤【５】。２０００年澳洲重症医学会进行首次前瞻性、随机、双盲、对照的大样本临床研究，对３２４例伴有全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）和早期肾功能障碍患者的研究显示，小剂量ＤＡ（２ｖａ／（ｋｇ・ｒａｉｎ））不能防止

或逆转ＡＲＦ，也不能改善患者预后【６Ｊ。大样本的回顾性研究

也显示类似结果。Ｋｅｌｌｕｍ等【７】在荟萃分析中评价ＤＡ对

ＡＲＦ的预防、进展、临床进程、病死率和血液透析等的影响，认为目前没有证据支持小剂量ＤＡ可预防和治疗ＡＲＦ。

３

ＤＡ对消化系统的影响

在休克期间，肠道对缺血尤为敏感，肠黏膜屏障的破坏在多器官功能衰竭的发生发展中起重要作用。理论上，小剂量ＤＡ可通过激动内脏器官上的ＤＡ受体时期血流量增加，然而

缺乏科学依据。在动物实验模型中，ＤＡ可以增加消化道和

肝脏的血流，减轻胃张力，加强胃的容受性舒张，降低胃内压，降低应激反应。Ｓｅｇａｌ等［８Ｊ对出血性休克猪模型的研究发现，小剂量ＤＡ不但不能保护肠缺血，反而减少肠道氧摄取，促进肠系膜缺血、缺氧。Ｎｅｖｉｒｅ等【９Ｊ也证实，小剂量ＤＡ能明显降低脓毒症患者肠系膜血流灌注，但不能改善胃肠系膜的ｐＨ值。而且，目前对重症患者更倾向于应用肠内营养，小剂量

万　

方数据ＤＡ会降低这类患者的胃排空能力，加重肠道负担，因此从消化系统的角度考虑，不推荐应用小剂量ＤＡ。

４ＤＡ对呼吸系统的影响

ＤＡ可以抑制颈动脉体，降低机体对低氧和高二氧化碳的反应。另外，ＤＡ可降低通气／血流比值，影响动脉氧合。其机制为应用ＤＡ后心排血量增加，肺血流量增加，使通气不足区域的肺血管开放，增加肺内分流［１０】。对于危重症脱机患

者，ＤＡ可能会增加呼吸衰竭发生的可能性。这些作用对机械通气的患者可能没有太大影响．但如患者应用ＤＡ过程中

撤除机械通气，临床医生便不容易通过症状发现其缺氧。

５

ＤＡ对免疫系统的影响

危重患者的免疫紊乱主要表现为免疫功能缺陷，以中性粒细胞趋化作用和Ｔ淋巴细胞功能障碍为特征。ＤＡ可抑制黏附因子、炎性因子和趋化因子的产生，通过抑制中性粒细胞的趋化和Ｔ淋巴细胞的增殖而抑制免疫反应。ＤＡ还可与淋

巴细胞相互作用，注射ＤＡ能造成Ｔ淋巴细胞缺陷。Ｄｅｖｉｎｓ

等…】将６例接受ＤＡ治疗与２０例未经治疗的患者进行比较，发现接受ＤＡ治疗患者的Ｔ淋巴细胞反应性下降。

６结

语

ＤＡ的应用并不能提高ＡＲＦ患者的生存率或降低肾功能衰竭的发生率，越来越多的证据质疑小剂量ＤＡ对肾和内脏

的保护作用。此外，考虑到ＤＡ对危重患者胃肠道、内分泌、

免疫和呼吸系统的负面影响，其在危重病治疗领域的重要地

位有所下降。

【参考文

献

】

［１］ＭａｄｋＰＥ．ｇｌｅｓｉｓｓＪ．Ｌｏｗｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｄｏｅｓ

ｎｏｔ

ｐｒｅｖｅｎｔ

ａｃｕｔｅｒｅ－

ｈａｌ

ｆａｉｌｕｒｅｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｈ

ｓｅｐｔｉｃ

ｓｈｏｃｋａｎｄｏｌｉｇｕｒｉａ．ＮＯＲＡＳＥＩＩＩ

Ｓｔｕｄｙ

Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ．１９９９，１０（７）：３８７—３９０

［２］陈新祥，刘登友．雇吉明，等．酚妥拉明、多巴胺及速尿联用治疗

肾综合征出血热性急性肾衰３５例疗效观察［Ｊ】．中国实用内科杂志，２００２，２２（６）：４２９—４３０

［３］刘大为．危重病医学［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版杜。

２０００：２２８—２３０

【４］ＢｅｌｏｒｎｏＲ，ＣｈａｐｍａｎＭ。ＦｉｎｆｅｒＳ．ｅｔａ１．Ｌｏｗ．ｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｉｎ

ｐａ—

ｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｅａｒｌｙｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｐｈｃｅｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ．２０００．３５６（９２４８）：２１３９—２１４３

【５］ＣａｒｃｏａｎａＯＶ，ＭａｔｈｅｗＪＰ，ＤａｖｉｓＥ，ｅｔａ１．ＭａｎｎｉｔｏＩａｎｔｉｄｏｐａｍｉｎｅ

ｉｎ

ｐｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ

ｃａｒｄｉｏｐｕｈｎｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ：ａｒＢｘｉｄｏｍｉ船ｄｃｌｉｎｉｃａｌ

ｔｒｉａｌＣＪ】．ＡｎｅｓｔｈＡ】ｆＩａｌｇ．２００３，９７（５）：１２２２—１２２９

【６］ＩｃｈａｉＣ。ＳｏｕｂｉｄｌｅＪ，Ｃ４１ｒｉｅｓＭ．ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｒｅｎａｌｅｆｆｅｃｔ．

１０ｗ

ｔＯ

ｈｉｇｈｄｏｓｅｓｏｆｄｏｐａｍｉｎｅａｎｄｄｏｂｕｔｓｍｍｅｉｎ

ｃｉｒｔｉｅａｌｙｉｌｌ

ｐａ—

ｔｉｅｎｔｓ：Ａ

ｓｉｎｇｌｅ－ｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００．

２８（４）：９２１—９２８

［７］ＫｅｌｌｕｒｎＪＡ．ＭＤｃｃｋｅｒＪ．Ｕｓｅｏｆｄｏｐａｍｉｎｅ

ｉｎａｃｕｔｅ

ｔｅｎｓ］ｆａｉｌｕｒｅ：ａ

ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＧｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ．２００１。２９（１１）：１５２６—１５３１［８】Ｓｅｇ日ｄＪＭ，ＰｈａｎｇＰＴ．ＷａＵｅｙＫＲ，ｅｌ：ａ１．Ｌｏｗｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｈａｓｔｅｎｓ

ｏｎｓｅｔ

ｏｆ

ｇｕｔ

ｉｓｃｈｅｍｉａｉｎａ

ｐｏｒｃｉｎｅ

ｍｏｄｅｌｏｆ

ｈｅｍｏｒ．ｒｈｅｇｉｃｓｈｏｃｋＣＪ】．

ＪＡｐｐｌＰｈｙｓｉ０１．１９９２．７（３）：１１５９—１１６４

（下转第２０９８页）

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｍＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ－Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｃ｝ｌｉｎｅ跎ａＩｌｄＷ鹤ｔｅｍＭｅｄｉｄｎｅ２００９Ｊｕｎ，１８（１７）

药物的敏感性与成人相比亦有不同。近年来。儿科临床大剂量应用如炎琥宁注射液、莪术油注射液及穿琥宁注射液等，均增加了ＡＤＲ的发生，有资料显示儿童中药注射剂ＡＤＲ发生

代谢过程量效关系等还不十分清楚，因此，需要运用中医理论辨证施治，正确选用药物．合理配伍，在没有充分证据证明用药安全的前提下，尽量避免多种药物混合使用，特别是不得将中药注射剂、西药注射剂随意混合进行静脉滴注，否则可能引

率占各年龄段中药注射剂ＭＲ发生率的２０％～３４％【引。

１．４不正规使用中药注射剂

由于中药注射剂方便简单，避

免了以前的各种炮制、煎熬等因素，因此在临床上中药西用一直以来很盛行．。发热就用清开灵，消炎就用双黄连，心血管病用丹参，体虚加用参脉针”这是医生乃至包括中医和西医圈内形成的一种不成文的法则。在临床使用中还有诸如配伍不当、输液选择不当、加药方法不当、滴注速度等因素影响。１．５生产工艺及中药注射剂内在质量因素

中药注射剂提

起物理或化学反应．导致ＭＲ的发生。在Ｉ临床应遵循的原则

是：必须进行密切观察，认真研究，慎重对待，妥善处理。能够口服的就坚决不采取注射用药，能够肌注的就坚决不采取静

脉点滴用药的原则，减少中药注射荆ＭＲ的发生。

２．４加强护理，识别过敏者。及早予以防治科室护理人员

应加大巡视力度，用药前应详细询问患者既往ＭＲ史和家族

过敏史，减少ＡＤＲ发生的隐患，避免ＡＤＲ的重复发生。对第１次使用中药注射剂的患者更应重视．在应用中药注射剂１

ｈ

取纯化的过程中．不能将一些杂质物诸如植物蛋白、多肽等完全去除，这些物质均可引起药物过敏。如清开灵注射液中含有的水牛角提取物内有蛋白质，也可能刺激机体产生相应的抗体，引起变态反应。中药在制备运输及储存过程中易产生不溶性微粒，在肌肉注射或静脉注射中引起炎症反应、肉芽组织增生、微血管阻塞或变态反应等。再有．中药注射剂的生产工艺有待进一步提高，制剂过程中缺乏严格的质量标准，在生产资料、生产条件过程控制中导致同一产品不同厂家及不同批次的同一种药品也不稳定，产品的质量相差很大，这些都会

内应密切观察，早发现早处理，可避免或减轻多数ＡＤＲ。对

于特殊群体，应予以特别的监护，如老人、儿童、特殊时期的女性患者尤应予以特别的监护，防止变态反应的发生。

总之．对于中药注射剂在临床上的安全使用需要多方面的共同努力。就临床而言．医师要严格掌握用药指征，合理控制用药剂量及用药周期，加强护理操作规范。注意配伍禁忌等。同时加强用药期间的Ｉ临床监护，使中药注射剂在临床治疗中发挥更大更有特色的作用．更好地服务于广大患者。

【

参考文

献

在临床上增加ＭＲ的发生风险”－６３。

２防治ＡＤＲ对策

】

［１］时颖华，王大猷．上海地区１１２例中药不良反应报告分析［Ｊ］．

中国药房，２００２，１３（６）：３５７—３５８

［２］张惠曩，陈建玉，宋成．３４１４例中药注射剂不良反应分析［Ｊ】．

药物警戒，２００６．７（４）：２３２—２３５

［３］郑水莲．祁全文，俞佳．５ｌ例中药注射剂不良反应分析［Ｊ］．海

峡药学。２００６，１８（５）：２１３

［４］周超凡，林育华，徐植灵．慎重使用中药注射剂［Ｊ］．中国药物警

戒，２００５，２（４）：２０１

［５】唐玉屏．由中药注射剂不良反应引发的思考［Ｊ］．中南医学．

２００７．５（２）：１８７—１８９

２．１提高对中药注射剂使用的正确认识加强中药毒性知识的宣传，提高对药物作用两重性的正确认识，提高人们的自我保护意识。严格区别中医药学的功能与西药的药物作用概

念，防止超量长期用药。

２．２严格把握药品质量关，完善中药注射剂的质量标准药品的质量是治疗疾病的基础，严格把握好中药注射剂生产过程中的原料、标准、检测及加工过程、储存等环节的规范化，加强管理，采用现代化的工艺和技术，保证中药注射剂质量稳定，同时规范中药注射剂说明书内容，增加中药功能和中医证的描述。使临床用药有依据可循。

２．３辨证准确，合理配伍，避免联合用药

由于相当一部分

［６］周纬，梅妍．中药注射刺的不良反应［Ｊ］．现代中西医结合杂志，

２００７．１６（２２）：３２７１—３２７３

［收稿日期】２００９一０１—０５

中药的有效物质目前尚未清楚，对药物成分的各种性质、体内

（上接第２０８４页）【９】

Ｎｅｆｉｒｅ

１９９８，９（８）：１２６—１３１

Ｒ。ＭａｔＫ蛐Ｄ．Ｇｈ丑１ｗｏｎＪＬ，ｅｔａ１．Ｔｈｅ。帆ｔｎｓｔｈ唱ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ

ｏｎ

（１１】Ｄｅｖｉｍｓｓ．Ｍｉｕｅｒ

Ａ，Ｈ哪ｄｏｎ

ｉｌｌ

ＢＬ，ｅｔａ１．ＥＨｅｃｔｓｄ

ｄｏｐａｍｉｎｅ∞Ｔ．

ｄｏｂｕｔａｍｉｎｅ觚ｄｄｏｐａｍｉｎｅｇ∞ｔｆｉｅｍｕｃｏｅａｌｐｅ而Ｊｓｉ∞ｉｎ∞ｐｔｉｃ

ｐ丑一１ｙｌＩｌｐｈｏｃｙｔｅｐｍｌｉｆｅｒｍｉｖｅ

ｍｐｏｎｓｅｓｍｄｓｅ门助ｐｗｌａｃｔｉｎ∞ｎｃｅｎｔｒａ—

ｔｉ衄乜［Ｊ】．ＡｎｌＪＲ臼ｐｉｒＣｆｉｔＣａｒｅＭｅｄ，１９９６，１５（４）：１６８４—１６８８

【１０］Ｐ｝ＩｉＩｉｐｐｅｖ矾ｄｅＢ０ｍｅ，Ｒｏｎｏｒ∞，ＶｉｒｍｄＫ．Ｄ【）ｐｍｉｍ

Ｍｉｎｕｔｅ

Ｄｅｐｒｅｓｓｅｓ

ｔｉｏ衄访ｒａｔｉｆｙ

１６４９

ｐ砒ｉ饥ｔ５［Ｊ】．ｃ抽ＣａｒｅＭｅｄ，１９９２．２０（６）：１６“一

ｖ∞ｔｉＩ且ｔｉ∞访Ｐａｔｉ∞ｔｓＷｉｔｈ

Ｈｅａｎ蹦ｕｒｅ［Ｊ】．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，

【收稿日期】２００９一０１一０４

万方数据