1含碘造影剂常见的速发反应
速发反应：指用造影剂后≤1h发生的不良反应。
发生机制
IgE介导的过敏反应（主）;
造影剂刺激肥大细胞脱颗粒,激活补体;
造影剂刺激迷走神经反射;
造影剂刺激血管舒缩反应．[Allergy,2005,60(2):150-158]
速发反应的表现
皮肤粘膜表现：脸红、瘙痒、皮疹。
心血管反应：心律失常、休克、心跳骤停。
全身表现：轻者头痛、恶心、呕吐、肢体疼痛；重者低血压休克、支气管痉挛、抽搐、意识丧失、甚至呼吸停止。
注意：轻微反应可能是致命副反应的先兆。[Int J Angiol 2013;22:149–154. Ring J,Messmer K. Lancet 1977;1:466–469 ]
▼过敏症状的分级
速发过敏的危险因素
--造影剂过敏史— 2.5倍风险；
--哮喘史— 10倍严重过敏风险；
--任何过敏性疾病史—3 倍风险；
--心肾疾病、血液病、代谢病 ;
--老年人、脱水；
--服用β阻滞剂/ACEI类药；
--肥大细胞增多症或喉部恶性肿瘤。
[Canadian Association of radiologists journal,2013,64: 193-9. Int J Angiol 2013;22:149–54. J Med Liban. 2012 ;60(3):159-63.]
速发过敏的预防
· 对风险对所有患者：
--注射造影剂后留观30分钟
--复苏药物及设备准备齐全
· 患者（既往过敏者）：
--尽量用不需碘造影剂的替代检查（如超声检查）
--既往多推荐预防性用药，认为可使非离子单体的急发反应从9.1%降至0.5%，使严重急发反应从0.9%降至0.2%。
[BMJ.2006Sep 30;333(7570):675. ChemImmunolAllergy. 2010;95:211-22. MayoClinProc.2012;87(4):390-402. Int JAngiol2013;22:149–154.]
· 最新研究发现，更换高渗离子型造影剂为低渗非离子型造影剂后，可使不良事件从21.4%降至1.7%，而预防性用药的发生率为16.7%，与对照组无明显差异(P=0.18)，提示对高渗离子型造影剂没必要预防性用药。更换造影剂可能是最佳选择。[Abe S, et al.Eur Radiol. 2015 Oct 1.]
过敏性休克的抢救
头低足高位：利于血液回流和预防“空室综合症” [J Allergy Clin Immunol.2003;112(2):451-452.]
面罩高流量吸氧：6-10L/min。
静脉输液。
肾上腺素：快速，首选。
抗组胺药：最好用无镇静作用的抗组胺药。
皮质类固醇激素：对抢救无效，在病情稳定后用，可预防迟发反应。
[F1000Research.2015, 4:1492. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Allergy.2010; 65(10): 1205–11. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3):477-480. Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]
▼肾上腺素抗过敏休克的机理 [Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]
肾上腺素抢救休克应用现状调查2015年
为了在需要过量静脉应用肾上腺素的预警事件发生后，减少肾上腺素的错误应用机率；美国埃默里大学对放射科46名主治医师、23名研究员、28名住院医师及25名护士进行了调查。
结果发现：13个放射中心中，12个自动化配送系统无肾上腺素。99%的受试者知晓肾上腺素是严重过敏的首选药物；仅52%的受试者知晓肌注肾上腺素的正确剂量，29%者知晓静脉注射肾上腺素的剂量和应用频率 [NandwanaSB, et al. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(1):90-4.]。
肾上腺素的用法
肌肉注射：0.3-0.5mg/次，股外侧肌注射，8±2分钟起效，必要时5-15分钟可重复。
皮下注射：0.3mg/次，34±14分钟起效
静脉注射：0.1mg+1ml液配为1:10000的稀释液缓慢静脉泵入，最大速度为5-15μg/min。适于过敏性休克，突然大小便失禁、听力视力丧失、跌倒、持续低血压等。[2010;95:211-22.]
应用肾上腺素抗休克的注意事项
肾上腺素的满意治疗窗比较窄（benefit-to-risk）；
静脉团注或快速泵入风险增加；
高血压及缺血性心脏病者风险增加；
应用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药或可卡因者风险增加；
应用β阻滞剂(甚至眼科)(与肾上腺素对血管α1受体的作用相反)者，对肾上腺素不敏感，要改用胰高血糖素静注(成人1-5mg )，之后5-15μg/min静滴维持。
需高度引起重视的事项
过敏性休克可发生于造影剂试验阴性的患者；
也可能发生于反复用造影剂者；
一旦术中发生无其他原因可解释的休克时，一定要考虑过敏性休克，应尽早应用肾上腺素。
2迟发过敏反应
迟发反应：指用造影剂后1h-7d内发生的不良反应。
发生机制：为T细胞介导的IV变态反应。
迟发过敏的表现
常为轻、中度皮肤反应；
多具自限性 , 约75%在3d内痊愈；
皮肤瘙痒、各种皮疹，斑丘疹最常见(约50%)；
Stevens-Johnson综合征；
中毒性表皮坏死松解症；
血管炎 。
迟发过敏的危险因素
· 造影剂迟发反应史—2倍风险；
· 肾衰、心、肝疾病或糖尿病者;
· 白介素-2治疗 (2-4倍风险) ;
· 女性多见;
· SLE或用胼酞嗪降压药者（多见严重迟发反应）；
· 用非离子型二聚体者（3倍风险，仅限于非严重反应）[Am Heart J.2001;141(4):677-683.]。
· 4-6月多发（芬兰）;日裔多见。
迟发过敏的预防
· 有过敏史或正在用白介素-2者，应谨慎；
· 避免使用皮试中交叉反应阳性的造影剂；
· 避免使用非离子型二聚体；
· 可延时查看皮试；
· 可检测淋巴细胞转化实验 (LTT) 和药物激发实验 (DPT)。
[Curr OpinAllergy Clin Immunol. 2013 ;13(4):345-53.]
迟发过敏的治疗
外用皮质类固醇；
抗组胺药；
严重时全身使用类固醇。
[American Family Physician2003; 68: 1781-90.]
3
造影剂肾病Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
造影剂肾病：指用造影剂后72h内(SCr) 增加≥ 25% or 0.5 mg/dL(44.2umol/L)，排除其他原因者。发生率为5-14% 。
发生机制
肾缺血：造影剂入体内后，引起肾血流↓ ；内源性NO合成↓；内皮细胞损伤释放内皮素↑ ；PG↓ 、AII↑，导致肾血管先短暂扩张，后持久收缩，肾血流重新分配，肾髓质缺血。
肾小管上皮细胞毒性。
自由基释放↑ ：造影剂致肾小管液体↑，重吸收↑，O2耗量↑，ROS↑。
造影剂阻塞肾小管：水被重吸收后，导致造影剂在肾小管浓集；加之肾血管内皮损伤激活内源性凝血及纤溶系统，引起血中一些活性蛋白及分泌蛋白进入肾小管，与肾小管内的组织细胞碎片形成管型。
▼CIN发生机制[BioMed ResInt, 2014, Article ID 358136,15]
CIN的危险因素--患者因素
肾功损害，eGFR
糖尿病, eGFR
年龄>70y；
脱水、充血性心衰、24 h内新发心梗、围手术期低血压；
应用肾毒性药、非甾体类抗炎药、ACEIs或ARBs；
其他：贫血、败血症、多发性骨髓瘤、肾移植者。
[The American Journal of KidneyDiseases, 2012. 60(4): 576–82. Journal ofNephrology,2012, 25(5): 776-81. Int J Angiol 2013;22:149–154.]
CIN的危险因素--操作及造影剂因素
应用途径：动脉注射造影剂；
大剂量使用造影剂；
几天内使用多种造影剂；
造影剂的渗透压和黏度，高渗、高粘度造影剂影响大。
[BioMed Res Int, 2014, Article ID 358136,15. Radiology, 2013, 267(1): 119–128. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2009, 4(7): 1162–1169. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2010, 5(1): 4–9. Journal of Critical Care, 2011,26(6):593–599.]
CIN的防治
动态监测肾功；
减少肾毒性药物，避免应用利尿剂、甘露醇及多巴胺；
选择合适的造影剂：肾毒性—高渗＞低渗≥？等渗。
控制造影剂用量；
适当静脉补水，应用碳酸氢钠；
抗氧化治疗：Vit.C, Vit.E, N-乙酰半胱氨酸；他汀类药；
血透或血滤：效果不肯定。
[Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Biomed Res Int. 2014;2014:362725. ]
小结
· 循证医学系统评价（2006年）对9个试验的5271例应用造影剂后患者的不良事件分析，发现急发严重不良事件为0.9%；未发现死亡、心肺复苏、不可逆性神经功能损害者，提示严重急发反应是罕见的；
· 另外，迟发过敏反应多具自限性；
· 因此，造影剂的临床选择可能很大程度取决于造影剂肾病的发生情况。
[BMJ. 2006 Sep 30;333(7570):675]
1含碘造影剂常见的速发反应
速发反应：指用造影剂后≤1h发生的不良反应。
发生机制
IgE介导的过敏反应（主）;
造影剂刺激肥大细胞脱颗粒,激活补体;
造影剂刺激迷走神经反射;
造影剂刺激血管舒缩反应．[Allergy,2005,60(2):150-158]
速发反应的表现
皮肤粘膜表现：脸红、瘙痒、皮疹。
心血管反应：心律失常、休克、心跳骤停。
全身表现：轻者头痛、恶心、呕吐、肢体疼痛；重者低血压休克、支气管痉挛、抽搐、意识丧失、甚至呼吸停止。
注意：轻微反应可能是致命副反应的先兆。[Int J Angiol 2013;22:149–154. Ring J,Messmer K. Lancet 1977;1:466–469 ]
▼过敏症状的分级
速发过敏的危险因素
--造影剂过敏史— 2.5倍风险；
--哮喘史— 10倍严重过敏风险；
--任何过敏性疾病史—3 倍风险；
--心肾疾病、血液病、代谢病 ;
--老年人、脱水；
--服用β阻滞剂/ACEI类药；
--肥大细胞增多症或喉部恶性肿瘤。
[Canadian Association of radiologists journal,2013,64: 193-9. Int J Angiol 2013;22:149–54. J Med Liban. 2012 ;60(3):159-63.]
速发过敏的预防
· 对风险对所有患者：
--注射造影剂后留观30分钟
--复苏药物及设备准备齐全
· 患者（既往过敏者）：
--尽量用不需碘造影剂的替代检查（如超声检查）
--既往多推荐预防性用药，认为可使非离子单体的急发反应从9.1%降至0.5%，使严重急发反应从0.9%降至0.2%。
[BMJ.2006Sep 30;333(7570):675. ChemImmunolAllergy. 2010;95:211-22. MayoClinProc.2012;87(4):390-402. Int JAngiol2013;22:149–154.]
· 最新研究发现，更换高渗离子型造影剂为低渗非离子型造影剂后，可使不良事件从21.4%降至1.7%，而预防性用药的发生率为16.7%，与对照组无明显差异(P=0.18)，提示对高渗离子型造影剂没必要预防性用药。更换造影剂可能是最佳选择。[Abe S, et al.Eur Radiol. 2015 Oct 1.]
过敏性休克的抢救
头低足高位：利于血液回流和预防“空室综合症” [J Allergy Clin Immunol.2003;112(2):451-452.]
面罩高流量吸氧：6-10L/min。
静脉输液。
肾上腺素：快速，首选。
抗组胺药：最好用无镇静作用的抗组胺药。
皮质类固醇激素：对抢救无效，在病情稳定后用，可预防迟发反应。
[F1000Research.2015, 4:1492. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Allergy.2010; 65(10): 1205–11. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3):477-480. Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]
▼肾上腺素抗过敏休克的机理 [Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]
肾上腺素抢救休克应用现状调查2015年
为了在需要过量静脉应用肾上腺素的预警事件发生后，减少肾上腺素的错误应用机率；美国埃默里大学对放射科46名主治医师、23名研究员、28名住院医师及25名护士进行了调查。
结果发现：13个放射中心中，12个自动化配送系统无肾上腺素。99%的受试者知晓肾上腺素是严重过敏的首选药物；仅52%的受试者知晓肌注肾上腺素的正确剂量，29%者知晓静脉注射肾上腺素的剂量和应用频率 [NandwanaSB, et al. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(1):90-4.]。
肾上腺素的用法
肌肉注射：0.3-0.5mg/次，股外侧肌注射，8±2分钟起效，必要时5-15分钟可重复。
皮下注射：0.3mg/次，34±14分钟起效
静脉注射：0.1mg+1ml液配为1:10000的稀释液缓慢静脉泵入，最大速度为5-15μg/min。适于过敏性休克，突然大小便失禁、听力视力丧失、跌倒、持续低血压等。[2010;95:211-22.]
应用肾上腺素抗休克的注意事项
肾上腺素的满意治疗窗比较窄（benefit-to-risk）；
静脉团注或快速泵入风险增加；
高血压及缺血性心脏病者风险增加；
应用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药或可卡因者风险增加；
应用β阻滞剂(甚至眼科)(与肾上腺素对血管α1受体的作用相反)者，对肾上腺素不敏感，要改用胰高血糖素静注(成人1-5mg )，之后5-15μg/min静滴维持。
需高度引起重视的事项
过敏性休克可发生于造影剂试验阴性的患者；
也可能发生于反复用造影剂者；
一旦术中发生无其他原因可解释的休克时，一定要考虑过敏性休克，应尽早应用肾上腺素。
2迟发过敏反应
迟发反应：指用造影剂后1h-7d内发生的不良反应。
发生机制：为T细胞介导的IV变态反应。
迟发过敏的表现
常为轻、中度皮肤反应；
多具自限性 , 约75%在3d内痊愈；
皮肤瘙痒、各种皮疹，斑丘疹最常见(约50%)；
Stevens-Johnson综合征；
中毒性表皮坏死松解症；
血管炎 。
迟发过敏的危险因素
· 造影剂迟发反应史—2倍风险；
· 肾衰、心、肝疾病或糖尿病者;
· 白介素-2治疗 (2-4倍风险) ;
· 女性多见;
· SLE或用胼酞嗪降压药者（多见严重迟发反应）；
· 用非离子型二聚体者（3倍风险，仅限于非严重反应）[Am Heart J.2001;141(4):677-683.]。
· 4-6月多发（芬兰）;日裔多见。
迟发过敏的预防
· 有过敏史或正在用白介素-2者，应谨慎；
· 避免使用皮试中交叉反应阳性的造影剂；
· 避免使用非离子型二聚体；
· 可延时查看皮试；
· 可检测淋巴细胞转化实验 (LTT) 和药物激发实验 (DPT)。
[Curr OpinAllergy Clin Immunol. 2013 ;13(4):345-53.]
迟发过敏的治疗
外用皮质类固醇；
抗组胺药；
严重时全身使用类固醇。
[American Family Physician2003; 68: 1781-90.]
3
造影剂肾病Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
造影剂肾病：指用造影剂后72h内(SCr) 增加≥ 25% or 0.5 mg/dL(44.2umol/L)，排除其他原因者。发生率为5-14% 。
发生机制
肾缺血：造影剂入体内后，引起肾血流↓ ；内源性NO合成↓；内皮细胞损伤释放内皮素↑ ；PG↓ 、AII↑，导致肾血管先短暂扩张，后持久收缩，肾血流重新分配，肾髓质缺血。
肾小管上皮细胞毒性。
自由基释放↑ ：造影剂致肾小管液体↑，重吸收↑，O2耗量↑，ROS↑。
造影剂阻塞肾小管：水被重吸收后，导致造影剂在肾小管浓集；加之肾血管内皮损伤激活内源性凝血及纤溶系统，引起血中一些活性蛋白及分泌蛋白进入肾小管，与肾小管内的组织细胞碎片形成管型。
▼CIN发生机制[BioMed ResInt, 2014, Article ID 358136,15]
CIN的危险因素--患者因素
肾功损害，eGFR
糖尿病, eGFR
年龄>70y；
脱水、充血性心衰、24 h内新发心梗、围手术期低血压；
应用肾毒性药、非甾体类抗炎药、ACEIs或ARBs；
其他：贫血、败血症、多发性骨髓瘤、肾移植者。
[The American Journal of KidneyDiseases, 2012. 60(4): 576–82. Journal ofNephrology,2012, 25(5): 776-81. Int J Angiol 2013;22:149–154.]
CIN的危险因素--操作及造影剂因素
应用途径：动脉注射造影剂；
大剂量使用造影剂；
几天内使用多种造影剂；
造影剂的渗透压和黏度，高渗、高粘度造影剂影响大。
[BioMed Res Int, 2014, Article ID 358136,15. Radiology, 2013, 267(1): 119–128. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2009, 4(7): 1162–1169. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2010, 5(1): 4–9. Journal of Critical Care, 2011,26(6):593–599.]
CIN的防治
动态监测肾功；
减少肾毒性药物，避免应用利尿剂、甘露醇及多巴胺；
选择合适的造影剂：肾毒性—高渗＞低渗≥？等渗。
控制造影剂用量；
适当静脉补水，应用碳酸氢钠；
抗氧化治疗：Vit.C, Vit.E, N-乙酰半胱氨酸；他汀类药；
血透或血滤：效果不肯定。
[Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Biomed Res Int. 2014;2014:362725. ]
小结
· 循证医学系统评价（2006年）对9个试验的5271例应用造影剂后患者的不良事件分析，发现急发严重不良事件为0.9%；未发现死亡、心肺复苏、不可逆性神经功能损害者，提示严重急发反应是罕见的；
· 另外，迟发过敏反应多具自限性；
· 因此，造影剂的临床选择可能很大程度取决于造影剂肾病的发生情况。
[BMJ. 2006 Sep 30;333(7570):675]