危重病人人工气道的护理
唐现华
建立和使用人工气道是危重病人抢救的重要手段，在护理工作中对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等并发症，从而影响了抢救或导致抢救失败。近年来ICU 、CCU 等病房应用人工气道患者逐年增多，因此科学管理和使用人工气道，确保人工气道通畅成为护理探索和研究的重点，现将人工气道的护理、管理方法及气管插管内吸痰法和大家共同交流一下：
一、定义：人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接，用以纠正患者的缺氧状态，以改善通气功能和有效地消除气道内分泌物。
二、人工气道的种类有：气管插管（经口气管插管：神志不清的危重病人，插管时间〈72小时；经鼻气管插管不刺激咽喉部，易于固定，临床多用，保留时间可在2周以上。〉、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。
三、护理：（一）预防人工气道的意外拔管：
1、正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
2、气管插管的固定方法：先用两条长宽适宜的胶布，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好，再用固定带加牢，其松紧度以可放一横指为宜，有效防止气管插管脱出。
3、气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。
4、保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。保持切口敷料清洁干燥。
5、每日检查气管插管的深度。
6、对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时应遵医嘱适当应用镇静药物。
7、呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。
（二）预防医源性污染：
1、病人使用过的呼吸治疗管路及装置要固定使用；
2、呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采取灭菌蒸馏水；
3、湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水；
4、呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；
5、呼吸治疗装置储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
1、吸痰前的准备工作：
1）首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人10.64~15.96KPa，婴儿应控制在7.98~10.64KPa。压力不宜过大，压力过大容易引起肺泡萎缩, 加重缺氧
2）准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶专门用于冲洗抽吸气官插管内的吸痰管（称其A 盐水），另1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B 盐水）。
3）做好病人及家属的工作，取得患者及家属的信任，积极配合吸痰。
4）检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及时报告医生进行处理。
5）听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、振动排痰机、背部扣击、刺激咳嗽等方法。我们临床常用的是扣背法，扣背时五指并拢呈碗状，借助腕关节力由上而下，由外至内依次扣击10—15分钟，根据听诊情况及胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。
6）加强人工气道的温湿化管理，以代替上呼吸道的温、湿化功能：由于气管插管的病人，气体交换不经鼻咽部的湿化，使气管插管内较干燥，故应定时做雾化吸入2次~4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的。
A ：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34~36摄氏度，室内湿度在80%~90%，同时注意及时添加无菌蒸馏水，未使用呼吸机者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道； B ：遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、沐舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等药物，以利于痰液排出和降低气道阻力，有效的湿化气道，达到治疗的目的。
C ：气道内注入或滴入湿化液：
生理盐水：吸痰前向气道内注入2~5ml生理盐水，也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml 。（报道：无菌蒸馏水和0﹒45%的盐水湿化效果优于生理盐水，因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后在气管内再浓缩，使之接近生理盐水，
对气道无刺激作用。）现在用的湿化液：NS100ml+小苏打40ml （60ml ）以0.2~0.4ml/小时速度滴入。
2、吸痰时的要领及注意事项：
1）由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备。未行机械通气的病人给高流量吸氧5~10L/3分钟。机械通气的病人吸痰前后给予80%氧气3分钟或100%氧气2分钟。以达到预充氧的作用，避免吸痰过程中发生低氧血症。
2）无论是气管切开或气管插管，正确的吸痰方法是保证气道通畅有效的措施，如单人操作，要求操作者立于病人一侧，边吸引边观察监护仪上的心率、心律。若出现心率骤然下降，或心律不齐，需暂停吸引，待缓解后再重复操作，吸痰动作要求快而轻柔。如严重缺氧、心功能不全病人，不能耐受较长时间脱机吸痰者可采用双人协同吸痰法，即两人各立于病人左右侧，一人脱去呼吸机一人立即吸痰。
3）未用呼吸机的病人，吸痰前后应用简易呼吸器予以膨肺；
4）吸痰时，病人头部不可过度后仰，以免气管插管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果及气体交换。吸痰管插入的深度应超过气管插管外约0.5~1cm这样既不发生堵塞又不易损伤气管黏膜. 插管前应左手夹闭吸引管, 右手吸痰管以慢而轻柔的动作下送吸痰管至深部, 放开左手充分吸引, 右手将吸痰管360度边旋转、边上提、边吸引吸痰，在最初的3~4cm或感觉痰液较多的地方要慢一些，随后较迅速的退出，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟，吸痰动作要轻柔。
5）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，带无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。吸气管插管内的痰液前先将吸痰管在A 盐水瓶中润滑一下同时启动吸引器检查吸痰管是否通畅。吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸口、鼻腔。吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内吸引，若需要吸引则另换吸痰管。吸完气管插管后若需再次气管插管内吸引则要在A 盐水瓶中冲洗吸痰管，若要吸口、鼻腔一定要在B 盐水瓶中冲洗吸痰管。对于有些自气管插管内吸痰不易刺激出咳嗽反射的病人，可先吸鼻腔，刺激病人咳嗽后另换吸痰管再吸气管插管内，这样可以减少自气管插管内吸痰的次数又能彻底吸净痰液。
6）吸痰过程中应密切注意生命体征及面色、口唇颜色的变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。
7）吸痰完毕，再次给予高流量（5~10L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。
8）痰液粘稠吸出困难时，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3~5ml，注
水时应拔掉针头，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5~10次通气后吸出，对于痰液粘稠不易吸出时可同法注入2%NaHCO3 2~3ml后在吸引。
3、吸痰后的处理工作：1）用B 盐水将吸痰管及连接管冲洗干净，将吸痰管弃于医用垃圾桶中，将连接管头端的1/2浸泡在B 盐水中。2）及时记录痰液的颜色、性状及量。3）气管内所滴注药液、注药用的注射器、冲管用的生理盐水，每24小时更换一次。吸痰车、吸引装置、各管道表面每日用500mg/L有效氯湿纱布檫试一遍。4）储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。5）储液瓶每周消毒一次，方法为浸泡于含氯消毒剂500mg/L中30分钟后，清水冲净凉干备用；连接管每周更换一次。
4、吸痰时机：采取按需吸痰、适时吸痰的原则。适时吸痰主要指以下4种表现：
1）患者咳嗽或有呼吸窘迫症
2）可在床旁听到痰鸣音；
3）呼吸机气道压力升高报警；
4）血氧分压或血氧饱和度突然降低。
5、护理人员应加强与病人的交流沟通：
1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；
2）护士离开病人时，应将呼叫铃放置在病人手中：
3）护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感；
4）护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。
6、做好口腔护理。 口腔护理要彻底。气管切开手术后，或插管病人，口腔正常的咀嚼功能减少或停止，很容易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡。正确的口腔清洁冲洗每日不少于2次，可用双氧水+生理盐水；1：5000呋喃西林或4%
碳酸氢钠漱口液等。每日清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养检查，以指导临床护理及用药。
7、呼吸衰竭缓解后，可考虑拔管，拔管前要吸尽气道内分泌物，边吸痰边拔管。拔管时间在病人充分休息后上午最好，空腹，拔管时备好吸氧装置，提高氧浓度，吸完后拔管。
8、气囊的管理： 气囊冲气后长时间压迫气道黏膜易导致糜烂、溃疡和坏死。因此气囊应2-3小时放气一次，时间5--10分钟，每次充气不可过于饱满，以阻止气体漏出即可。
危重病人人工气道的护理
唐现华
建立和使用人工气道是危重病人抢救的重要手段，在护理工作中对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等并发症，从而影响了抢救或导致抢救失败。近年来ICU 、CCU 等病房应用人工气道患者逐年增多，因此科学管理和使用人工气道，确保人工气道通畅成为护理探索和研究的重点，现将人工气道的护理、管理方法及气管插管内吸痰法和大家共同交流一下：
一、定义：人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接，用以纠正患者的缺氧状态，以改善通气功能和有效地消除气道内分泌物。
二、人工气道的种类有：气管插管（经口气管插管：神志不清的危重病人，插管时间〈72小时；经鼻气管插管不刺激咽喉部，易于固定，临床多用，保留时间可在2周以上。〉、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。
三、护理：（一）预防人工气道的意外拔管：
1、正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
2、气管插管的固定方法：先用两条长宽适宜的胶布，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好，再用固定带加牢，其松紧度以可放一横指为宜，有效防止气管插管脱出。
3、气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。
4、保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。保持切口敷料清洁干燥。
5、每日检查气管插管的深度。
6、对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时应遵医嘱适当应用镇静药物。
7、呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。
（二）预防医源性污染：
1、病人使用过的呼吸治疗管路及装置要固定使用；
2、呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采取灭菌蒸馏水；
3、湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水；
4、呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；
5、呼吸治疗装置储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
1、吸痰前的准备工作：
1）首先要保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，一般成人10.64~15.96KPa，婴儿应控制在7.98~10.64KPa。压力不宜过大，压力过大容易引起肺泡萎缩, 加重缺氧
2）准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水，1瓶专门用于冲洗抽吸气官插管内的吸痰管（称其A 盐水），另1瓶专门冲洗吸过口、鼻腔的吸痰管（称其B 盐水）。
3）做好病人及家属的工作，取得患者及家属的信任，积极配合吸痰。
4）检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称，如果气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称，可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管，应及时报告医生进行处理。
5）听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、振动排痰机、背部扣击、刺激咳嗽等方法。我们临床常用的是扣背法，扣背时五指并拢呈碗状，借助腕关节力由上而下，由外至内依次扣击10—15分钟，根据听诊情况及胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。
6）加强人工气道的温湿化管理，以代替上呼吸道的温、湿化功能：由于气管插管的病人，气体交换不经鼻咽部的湿化，使气管插管内较干燥，故应定时做雾化吸入2次~4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的。
A ：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34~36摄氏度，室内湿度在80%~90%，同时注意及时添加无菌蒸馏水，未使用呼吸机者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道； B ：遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、沐舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等药物，以利于痰液排出和降低气道阻力，有效的湿化气道，达到治疗的目的。
C ：气道内注入或滴入湿化液：
生理盐水：吸痰前向气道内注入2~5ml生理盐水，也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml 。（报道：无菌蒸馏水和0﹒45%的盐水湿化效果优于生理盐水，因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后在气管内再浓缩，使之接近生理盐水，
对气道无刺激作用。）现在用的湿化液：NS100ml+小苏打40ml （60ml ）以0.2~0.4ml/小时速度滴入。
2、吸痰时的要领及注意事项：
1）由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备。未行机械通气的病人给高流量吸氧5~10L/3分钟。机械通气的病人吸痰前后给予80%氧气3分钟或100%氧气2分钟。以达到预充氧的作用，避免吸痰过程中发生低氧血症。
2）无论是气管切开或气管插管，正确的吸痰方法是保证气道通畅有效的措施，如单人操作，要求操作者立于病人一侧，边吸引边观察监护仪上的心率、心律。若出现心率骤然下降，或心律不齐，需暂停吸引，待缓解后再重复操作，吸痰动作要求快而轻柔。如严重缺氧、心功能不全病人，不能耐受较长时间脱机吸痰者可采用双人协同吸痰法，即两人各立于病人左右侧，一人脱去呼吸机一人立即吸痰。
3）未用呼吸机的病人，吸痰前后应用简易呼吸器予以膨肺；
4）吸痰时，病人头部不可过度后仰，以免气管插管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果及气体交换。吸痰管插入的深度应超过气管插管外约0.5~1cm这样既不发生堵塞又不易损伤气管黏膜. 插管前应左手夹闭吸引管, 右手吸痰管以慢而轻柔的动作下送吸痰管至深部, 放开左手充分吸引, 右手将吸痰管360度边旋转、边上提、边吸引吸痰，在最初的3~4cm或感觉痰液较多的地方要慢一些，随后较迅速的退出，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟，吸痰动作要轻柔。
5）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，带无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。吸气管插管内的痰液前先将吸痰管在A 盐水瓶中润滑一下同时启动吸引器检查吸痰管是否通畅。吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸口、鼻腔。吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内吸引，若需要吸引则另换吸痰管。吸完气管插管后若需再次气管插管内吸引则要在A 盐水瓶中冲洗吸痰管，若要吸口、鼻腔一定要在B 盐水瓶中冲洗吸痰管。对于有些自气管插管内吸痰不易刺激出咳嗽反射的病人，可先吸鼻腔，刺激病人咳嗽后另换吸痰管再吸气管插管内，这样可以减少自气管插管内吸痰的次数又能彻底吸净痰液。
6）吸痰过程中应密切注意生命体征及面色、口唇颜色的变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。
7）吸痰完毕，再次给予高流量（5~10L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。
8）痰液粘稠吸出困难时，吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3~5ml，注
水时应拔掉针头，在病人吸气时缓缓注入，待病人行5~10次通气后吸出，对于痰液粘稠不易吸出时可同法注入2%NaHCO3 2~3ml后在吸引。
3、吸痰后的处理工作：1）用B 盐水将吸痰管及连接管冲洗干净，将吸痰管弃于医用垃圾桶中，将连接管头端的1/2浸泡在B 盐水中。2）及时记录痰液的颜色、性状及量。3）气管内所滴注药液、注药用的注射器、冲管用的生理盐水，每24小时更换一次。吸痰车、吸引装置、各管道表面每日用500mg/L有效氯湿纱布檫试一遍。4）储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。5）储液瓶每周消毒一次，方法为浸泡于含氯消毒剂500mg/L中30分钟后，清水冲净凉干备用；连接管每周更换一次。
4、吸痰时机：采取按需吸痰、适时吸痰的原则。适时吸痰主要指以下4种表现：
1）患者咳嗽或有呼吸窘迫症
2）可在床旁听到痰鸣音；
3）呼吸机气道压力升高报警；
4）血氧分压或血氧饱和度突然降低。
5、护理人员应加强与病人的交流沟通：
1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；
2）护士离开病人时，应将呼叫铃放置在病人手中：
3）护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感；
4）护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。
6、做好口腔护理。 口腔护理要彻底。气管切开手术后，或插管病人，口腔正常的咀嚼功能减少或停止，很容易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡。正确的口腔清洁冲洗每日不少于2次，可用双氧水+生理盐水；1：5000呋喃西林或4%
碳酸氢钠漱口液等。每日清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养检查，以指导临床护理及用药。
7、呼吸衰竭缓解后，可考虑拔管，拔管前要吸尽气道内分泌物，边吸痰边拔管。拔管时间在病人充分休息后上午最好，空腹，拔管时备好吸氧装置，提高氧浓度，吸完后拔管。
8、气囊的管理： 气囊冲气后长时间压迫气道黏膜易导致糜烂、溃疡和坏死。因此气囊应2-3小时放气一次，时间5--10分钟，每次充气不可过于饱满，以阻止气体漏出即可。