拜城县人民医院内二科2015年1月修订
专科护理应急预案、流程
一．急性心肌梗死的护理应急预案、流程
1、协助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。
2、吸氧4～5L/min。
3、心电监护，做全导心电图。
4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测生命体征。
5、发病在6小时之内，行尿激酶溶栓治疗，溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。
6、监测心电图变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。
7、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐，保持大便通畅。
8、做好相关护理记录。
二．急性心绞痛的护理应急预案、流程
1、立即停止活动，就地休息，通知医生。
2、做心电图，心电监护。
3、舌下含服硝酸甘油。
4、吸氧3L/min。
5、如含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。
6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓慢方式及心电图变化。
7、做好心理护理及相关护理记录。
三．高血压危象的护理应急预案、流程
1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。
2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。
3、迅速建立静脉通路，根据医嘱使用降压药：
（1）硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug/min至血压降到目标水平。
（2）硝酸甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。
4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度。
5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。
6、准确记录24小时出入液量。
7、做好心理护理及危重症护理记录。
四．癫痫持续状态时的护理应急预案、流程
1、立即让病人平卧，通知医师。
2、解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。
3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。
4、立即给予地西泮10mg 静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg 静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g 肌内注射。
5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。
6、密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。
7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml 快速静脉滴注。
8、纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。
五．脑出血的护理应急预案、流程
1、急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3、吸氧2-4升
/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。
4
、密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即采取措施，并做好记录。
5、每四小时测量体温1次，体温超过38℃头部冷敷。
6、注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入液量，落实会阴护理。
7
六．急性脑梗死的护理应急预案、流程
1、卧床休息，保持情绪稳定。
2、评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍。
3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。
4、早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用，预防颅内出血。
5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不使用降压药。
6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应严密
观察，应用20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。
7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。
8、做好相关护理记录。
七．高血钾的护理应急预案、流程
1、卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。
2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。
3、建立静脉通路，根据医嘱给药：
（1）遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10～20ml+50%的葡萄糖20ml 稀释后缓慢静脉注射。
（2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或5%碳酸氢钠10～20ml 静脉推注。
（3）5%葡萄糖500ml+胰岛素持续静脉滴注。
4、复查心电图、电解质。
5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。
八．低钾麻痹的护理应急预案、流程
1、协助平卧、吸氧，通知医生。
2、急查血气分析、电解质及肾功能。
3、神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。
4
、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理
盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。
5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量﹥700ml 则补钾安全。
6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。
7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。
九．糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案、流程
1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼气中有无酮味。
2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。
3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入1000ml ～2000ml ，第1个24小时输液总量约4000～5000ml ，严重失水者可达6000～8000ml ，遵医嘱应用胰岛素治疗。
4、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。
5、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时
3.9-6.1mmol/L。 当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调整治疗方案。
6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24小时出入液量。
7、向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施。
十．低血糖昏迷的护理应急预案、流程
1、取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧。
2、监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50%葡萄糖50 ML 静脉推注，。
3、严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无湿冷及尿便情况，记录出入量。
4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。
5、做好健康教育，准确书写护理记录。
十一．心包填塞护理应急预案、流程
1. 立即通知医生，协助取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血和呼吸困难。
2. 给与高流量吸氧6-8升/分，保持呼吸道通畅。
3. 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物。
4. 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征。
5. 备好抢救药物、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心包填塞症状。
6. 卧床休息，减少搬动，减轻心脏负担。
7. 做好心理护理，准确记录，做好交接班。
拜城县人民医院内二科2015年1月修订
专科护理应急预案、流程
一．急性心肌梗死的护理应急预案、流程
1、协助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。
2、吸氧4～5L/min。
3、心电监护，做全导心电图。
4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测生命体征。
5、发病在6小时之内，行尿激酶溶栓治疗，溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。
6、监测心电图变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。
7、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐，保持大便通畅。
8、做好相关护理记录。
二．急性心绞痛的护理应急预案、流程
1、立即停止活动，就地休息，通知医生。
2、做心电图，心电监护。
3、舌下含服硝酸甘油。
4、吸氧3L/min。
5、如含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。
6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓慢方式及心电图变化。
7、做好心理护理及相关护理记录。
三．高血压危象的护理应急预案、流程
1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。
2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。
3、迅速建立静脉通路，根据医嘱使用降压药：
（1）硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug/min至血压降到目标水平。
（2）硝酸甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。
4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度。
5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。
6、准确记录24小时出入液量。
7、做好心理护理及危重症护理记录。
四．癫痫持续状态时的护理应急预案、流程
1、立即让病人平卧，通知医师。
2、解开衣扣，头偏向一侧，及时吸氧、吸痰。
3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。
4、立即给予地西泮10mg 静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg 静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g 肌内注射。
5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。
6、密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。
7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml 快速静脉滴注。
8、纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理记录。
五．脑出血的护理应急预案、流程
1、急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3、吸氧2-4升
/分，迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、降颅压药物了，躁动者给予镇静剂。
4
、密切观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识变化，如有变化立即采取措施，并做好记录。
5、每四小时测量体温1次，体温超过38℃头部冷敷。
6、注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入液量，落实会阴护理。
7
六．急性脑梗死的护理应急预案、流程
1、卧床休息，保持情绪稳定。
2、评估意识状态、肢体活动、发音、吞咽有无障碍。
3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必要时心电监护。
4、早期溶栓治疗，如应用尿激酶时，严密观察药物作用、副作用，预防颅内出血。
5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不使用降压药。
6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应严密
观察，应用20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。
7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。
8、做好相关护理记录。
七．高血钾的护理应急预案、流程
1、卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。
2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。
3、建立静脉通路，根据医嘱给药：
（1）遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10～20ml+50%的葡萄糖20ml 稀释后缓慢静脉注射。
（2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或5%碳酸氢钠10～20ml 静脉推注。
（3）5%葡萄糖500ml+胰岛素持续静脉滴注。
4、复查心电图、电解质。
5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。
八．低钾麻痹的护理应急预案、流程
1、协助平卧、吸氧，通知医生。
2、急查血气分析、电解质及肾功能。
3、神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。
4
、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理
盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。
5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量﹥700ml 则补钾安全。
6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。
7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。
九．糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案、流程
1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼气中有无酮味。
2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。
3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入1000ml ～2000ml ，第1个24小时输液总量约4000～5000ml ，严重失水者可达6000～8000ml ，遵医嘱应用胰岛素治疗。
4、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。
5、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时
3.9-6.1mmol/L。 当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调整治疗方案。
6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，记录24小时出入液量。
7、向患者及家属了解发生诱因，协助制定有效预防措施。
十．低血糖昏迷的护理应急预案、流程
1、取平卧位，测量生命体征，保持安静，保暖、吸氧。
2、监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给予50%葡萄糖50 ML 静脉推注，。
3、严密观察生命体征、神志、面色变化，观察皮肤有无湿冷及尿便情况，记录出入量。
4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，防止患者外伤。
5、做好健康教育，准确书写护理记录。
十一．心包填塞护理应急预案、流程
1. 立即通知医生，协助取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺淤血和呼吸困难。
2. 给与高流量吸氧6-8升/分，保持呼吸道通畅。
3. 建立静脉通路，遵医嘱给予镇静与止痛药物。
4. 给予心电监护、血氧监测，密切观察生命体征。
5. 备好抢救药物、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心包填塞症状。
6. 卧床休息，减少搬动，减轻心脏负担。
7. 做好心理护理，准确记录，做好交接班。