成都市医疗保险管理局
社会保险卡制作申请表（个人）
申 请 人 填 写 内 容
填表时间： 年 月 日
姓 名
身份证号码
制卡原因
代办人姓名
身份证号码□丢失 □损坏 □修改信息 □初次制卡代办人电话社保编码单位编码
取 卡 信 息（以下请在取卡时填写）
取卡人签字
身份证号码取卡人电话取卡日期
特别提示（以下内容请申请人完整阅读后签字确认）
1. 申请制卡须提供的材料：
由本人申办社保卡时，须出示身份证原件；
如本人无法亲自办理的可由他人代办，须出示双方身份证原件。
2. 社会保险卡制作申请获得受理后，请在制卡七个工作日以后前来取卡。
3. 取卡须提供的材料：
由本人取卡的，须出示本表及本人身份证原件；
如本人无法亲自办理的可由他人代办，须出示本表，双方身份证 原件及复印件。 申请人（或代办人）签名：
成都市医疗保险管理局
社会保险卡制作申请表（单位）
单位编码： 单位名称（盖章）：序 号
1
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19
20个人编码姓 名制卡原因备 注
特别提示（以下内容请申请人完整阅读后签字确认）
1. 本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。
2. 本表交由医保局工作人员受理，确认后7个工作日方可取卡。
3. 此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前请妥善保管。
4. 取卡时须凭本表与领取人身份证原件及复印件。
单位经办人签名：
成都市医疗保险管理局
社会保险卡制作申请表（个人）
申 请 人 填 写 内 容
填表时间： 年 月 日
姓 名
身份证号码
制卡原因
代办人姓名
身份证号码□丢失 □损坏 □修改信息 □初次制卡代办人电话社保编码单位编码
取 卡 信 息（以下请在取卡时填写）
取卡人签字
身份证号码取卡人电话取卡日期
特别提示（以下内容请申请人完整阅读后签字确认）
1. 申请制卡须提供的材料：
由本人申办社保卡时，须出示身份证原件；
如本人无法亲自办理的可由他人代办，须出示双方身份证原件。
2. 社会保险卡制作申请获得受理后，请在制卡七个工作日以后前来取卡。
3. 取卡须提供的材料：
由本人取卡的，须出示本表及本人身份证原件；
如本人无法亲自办理的可由他人代办，须出示本表，双方身份证 原件及复印件。 申请人（或代办人）签名：
成都市医疗保险管理局
社会保险卡制作申请表（单位）
单位编码： 单位名称（盖章）：序 号
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20个人编码姓 名制卡原因备 注
特别提示（以下内容请申请人完整阅读后签字确认）
1. 本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。
2. 本表交由医保局工作人员受理，确认后7个工作日方可取卡。
3. 此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前请妥善保管。
4. 取卡时须凭本表与领取人身份证原件及复印件。
单位经办人签名：
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