急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC ）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC 的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。 一、 恐惧
相关因素：
1 剧烈腹痛、寒颤、高热。
2 呼吸型态的改变。
3 预感生命受到威胁。
4 顾虑手术效果。
5 失去应对能力。
主要表现：
1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。
2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。
护理目标：
1 病人主诉恐惧感减轻或消除。
2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。
3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。
护理措施：
1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。
2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。
3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。
5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。
6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。
重点评价：
1 病人情绪是否稳定。
2 病人是否具有应对恐惧的能力。
3 病人能否接受手术治疗。
二、舒适的改变
相关因素：
1 剧烈腹痛。
2 寒颤。
3 高热。
主要表现：
1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。
2 寒颤。
3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。
护理目标：
1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。
2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。
3 体温降至39℃以下或恢复正常。
护理措施：
1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。
2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。
4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。
5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。
6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。
重点评价：
1 腹痛有无改善及其改善程度。
2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。
3 降温效果如何。
三、自我形象紊乱
相关因素：
1 皮肤黄染。
2 长期留置引流管（T 管）。
主要表现：
1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。
2 注重他人评价。
3 术后生活方式改变。
护理目标：
1 病人掌握T 管的护理方法。
2 病人掌握合理修饰的技巧。
3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。
护理措施：
1 向病人讲解留置T 管的目的和重要性，指导病人正确护理T 管。
2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。
3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。
重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。
四、清理呼吸道低效
五、有口腔粘膜溃疡的危险
六、疼痛
以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。
七、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 长期卧床。
2 病人营养状况差，抵抗力降低。
主要表现：
1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。
2 受压皮肤发红、压痛感。
护理目标：
1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。
2 皮肤清洁、无破损、无异味。
护理措施：
1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。
2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。
3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。
4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。
5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。
重点评价：
1 皮肤是否完整，有无异样。
2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。
八、潜在并发症--感染性休克
参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。
九、潜在并发症--胆道出血
相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。
主要表现：
1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。
2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数>100次/分，呼吸浅快、血压下降。 护理目标：
1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。
2 生命体征平稳。
3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。 护理措施：
1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。
2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。
3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。
4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。
8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。
9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。
重点评价：
1 有无出血性休克的先兆症状。
2 止血效果。
十、潜在并发症--胆漏
相关因素：
1 胆管严重感染。
2 胆道梗阻、引流不畅。
3 T管脱出。
主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。
护理目标：
1 引流管通畅、固定良好。
2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。
护理措施：
1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。
2 按时挤压引流管，防止堵塞。
3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。
4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。
5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。
重点评价：
1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。
2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。
胆道系统分为肝内和肝外两大部分。其生理功能是调节和输送肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。它的临床表现取决于结石的部位及是否造成梗阻或感染等因素，可出现上腹闷胀不适等症状。在胆道系统发生梗阻、感染或进油腻食物后则可产生右上腹阵发性绞痛，甚至出现典型的夏氏三联症：腹痛、寒颤和高热、黄疸。常见的胆石症有：胆囊结石、肝内或肝外胆管结石和肝内外胆管结石。常见的手术方式有：胆囊切除；胆总管切开取石；高位胆管切开取石加胆肠内引流术；肝叶、肝区段切除术。其护理要点是做好病人的心理护理；加强基础护理，密切观察病情，积极预防并发症；指导病人掌握自?quot;T 形管和自我保健的知识。常见护理问题包括：（1）预感性悲哀；（2）营养失调：低于机逍枰浚唬? ）清理呼吸道低效；（4）疼痛；（5）有皮肤受损的危险；（6）有口腔溃疡的危险；
（7）潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；（8）潜在并发症--胆道梗阻和感染；（9）知识缺乏：引流管及饮食保健知识。
一、预感性悲哀
相关因素
疾病迁延不愈。
可能再次手术。
自理能力下降。
留置T 管出院。
主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。
护理目标
病人恢复对治疗的信心，积极配合。
病人接受再次手术治疗的现实。
病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。
护理措施
向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。
介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。
对疾病反复不愈影响自理者：（1）应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及时发现病人所需；（2）在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；（3）随时对病人的自理能力给予肯定。
指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决留管的缺陷和不便。
重点评价
病人对疾病的治愈有无信心。
病人是否冷静地接受现实。
病人掌握自我护理和康复方法的程度。
二、营养失调：低于机体需要量
相关因素
高热、呕吐、禁食。
由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。
主要表现
食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。
生化指标表现异常：A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值。
护理目标
病人低蛋白血症和贫血改善。
病人血生化指标恢复正常。
病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。
护理措施
指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。
为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。 有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。 定期复查体重和血生化指标。
重点评价
体重有无增加。
饮食搭配是否合理。
生化指标是否恢复正常。
三、清理呼吸道低效
相关因素
伤口疼痛、咳嗽无力。
留置胃管。
痰粘稠、量多。
主要表现
主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。 病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。
听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。
病人呼吸道通畅。
护理措施
指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。
协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。
咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。
妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。
重点评价
痰液的量、性质，是否易于咳出。
咳嗽排痰是否有效。
肺部有无痰鸣音和啰音。
四、疼痛
相关因素
手术创伤大。
腹腔镜胆囊切除术（简称LC ）是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、创口小、痛苦轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小创口，均可用创口贴粘合恢复，术后2-3天即可出院。适用于一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。常见护理问题包括：①焦虑；②睡眠型态紊乱；③舒适的改变；④潜在并发症--感染；⑤知识缺乏：术后康复知识。
一、焦虑
1 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏（术前方面的）。
2 顾虑手术效果及预后。
主要表现：
1 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。
2 缺乏主见，易激动。
3 坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。
4 血压升高。
护理目标：
1 病人能说出引起焦虑的原因。
2 病人能采取应对焦虑的有效方法。
3 病人了解手术方式和目的，并接受LC 手术。
4 病人的状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。
护理措施：
1 详细介绍LC 手术的适应证、手术方式和优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）。
2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历过相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。
3 做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定。
重点评价：
1 病人的焦虑症状是否改善。
2 病人能否掌握解除焦虑的方式。
3 病人是否愿意接受LC 的手术方式。
二、睡眠型态紊乱
相关因素：
1 焦虑。
2 环境改变。
3 呕吐、疼痛、腹胀。
主要表现：
1 主诉难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。
2 注意力不集中，精神不振。
护理目标：
1 病人能叙述影响睡眠的原因。
2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。
3 病人能克服不适所引起的入睡困难。
4 病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感。
护理措施：
1 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。
2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。
3 充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。
4 指导病人采取促进睡眠的措施：①睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；②睡前可听轻音乐、看书、看报；③睡前洗澡、洗水泡脚。
5 尽量将各种疹疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。
6 必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。
重点评价：
1 病人所采取的应对方式是否有效。
2 病人恢复正常睡眠型态的程度。
三、舒适的改变
相关因素：
1 胃管、导尿管的刺激。
2 手术创伤。
3 恶心、呕吐、腹胀。
4 病人角色强化。
主要表现：
1 主诉咽喉、尿道口不适。
2 主诉腹胀、轻微腹痛，肩、背部酸痛，恶心、呕吐。
3 注意力高度集中于手术后的不适，依赖性增强，拒绝独立完成轻微的自理活动。 护理目标：
1 病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗、护理。
2 病人主观感觉恢复良好，表现为精力充沛。
护理措施：
1 插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时要注意无菌操作，对不能合作者可在麻醉后插管。
2 留置胃管者，给予口腔护理，每天2-3次。
3 留置导尿管的病人，用0.1%新洁尔灭抹洗尿道口，每天2-3次。
4 给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片等药物，减轻咽喉部不适。
5 帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）。
6 呕吐者及时清洁口腔，并慎防吸入性的发生，为病人及时更换被污染的床单、衣裤等。 7 遵医嘱给予止痛、止呕药物，并观察药物效果。
8 术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸、漱口、入厕等自理活动。
9 拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清洁鼻腔，给予口腔护理。
10 拔尿管时应先放尽尿液，然后拔除，拔管动作应轻柔，防止损伤尿道。
重点评价：
1 病人是否感觉舒适，是否掌握应付措施。
2 采取应对不适的措施后效果如何。
四、潜在并发症--感染
相关因素：
1 病人卫生习惯不好。
2 腹部有切口。
3 腹部有引流管。
主要表现：
1 术后72小时持续体温>38.5℃。
2 切口红、肿、热、痛，有渗血、渗液现象。
3 引流管周围皮肤发炎、引流不畅，引流液颜色异常。
护理目标：
1 病人能有良好的个人卫生习惯。
2 病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性。
3 病人能描述伤口感染的先兆表现。
护理措施：
1 术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤；常规备皮、更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。
2 向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）。
3 术后第1天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样。
4 向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换引流袋；引流袋不宜超过腹平面）。
5 术后监测体温、脉搏、呼吸，每天3次，若体温>38.5℃，则每天连续监测4次，若体温>39℃，则每天连续监测6次。
6 当体温>39℃时，应立即给予物理降温，如醇浴、温水擦浴、冰敷等。
7 必要时给予药物降温。
8 若有寒颤，应加盖棉被、放置热水袋等物保暖。
9散热后及时给予擦干身体，更换衣裤、床单，避免受凉。
重点评价：
1 病人术后3天的体温是否正常。
2 病人切口处皮肤是否红肿，有无渗液。
3 腹腔引流管是否通畅、固定，引流液的颜色有无异常。
五、知识缺乏：术后康复知识。
相关因素：未经历腹腔镜胆囊切除手术及缺乏此方面的信息。
主要表现：
1 顾虑进食会影响手术效果，要求近日内从静脉补充营养。
2 精神差、痛觉敏感，依赖镇静、止痛药。
3 拒绝早期下床活动，怀疑自己的自理能力。
护理目标：
1 病人能掌握进食原则。
2 术后第1天病人可下床活动，独立完成洗脸，入厕等活动。
3 病人能掌握出院后的自我护理知识。
护理措施：
1 指导病人在麻醉清醒后即可进食高蛋白、高热量、低脂肪、清淡的流质饮食，少食多餐。 2 指导并协助病人完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动。
3 给予出院后的指导：
（1）术后1周内只能做轻微的活动，3周内不能提大于5千克的重物。
（2）出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过止痛药的服用来控制。
（3）体温>38.5℃, 伤口红、肿、热、痛，有异味，或肛门停止排气，排便2-3天，则应及时就医。 重点评价：
1 病人手术后进食、体力恢复、自理恢复的程度。
2 病人对出院指导的掌握程度。
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC ）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC 的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。 一、 恐惧
相关因素：
1 剧烈腹痛、寒颤、高热。
2 呼吸型态的改变。
3 预感生命受到威胁。
4 顾虑手术效果。
5 失去应对能力。
主要表现：
1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。
2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。
护理目标：
1 病人主诉恐惧感减轻或消除。
2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。
3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。
护理措施：
1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。
2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。
3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。
5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。
6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。
重点评价：
1 病人情绪是否稳定。
2 病人是否具有应对恐惧的能力。
3 病人能否接受手术治疗。
二、舒适的改变
相关因素：
1 剧烈腹痛。
2 寒颤。
3 高热。
主要表现：
1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。
2 寒颤。
3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。
护理目标：
1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。
2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。
3 体温降至39℃以下或恢复正常。
护理措施：
1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。
2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。
3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。
4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。
5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。
6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。
重点评价：
1 腹痛有无改善及其改善程度。
2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。
3 降温效果如何。
三、自我形象紊乱
相关因素：
1 皮肤黄染。
2 长期留置引流管（T 管）。
主要表现：
1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。
2 注重他人评价。
3 术后生活方式改变。
护理目标：
1 病人掌握T 管的护理方法。
2 病人掌握合理修饰的技巧。
3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。
护理措施：
1 向病人讲解留置T 管的目的和重要性，指导病人正确护理T 管。
2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。
3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。
重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。
四、清理呼吸道低效
五、有口腔粘膜溃疡的危险
六、疼痛
以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。
七、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 长期卧床。
2 病人营养状况差，抵抗力降低。
主要表现：
1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。
2 受压皮肤发红、压痛感。
护理目标：
1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。
2 皮肤清洁、无破损、无异味。
护理措施：
1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。
2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。
3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。
4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。
5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。
重点评价：
1 皮肤是否完整，有无异样。
2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。
八、潜在并发症--感染性休克
参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。
九、潜在并发症--胆道出血
相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。
主要表现：
1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。
2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数>100次/分，呼吸浅快、血压下降。 护理目标：
1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。
2 生命体征平稳。
3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。 护理措施：
1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。
2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。
3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。
4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。
8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。
9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。
重点评价：
1 有无出血性休克的先兆症状。
2 止血效果。
十、潜在并发症--胆漏
相关因素：
1 胆管严重感染。
2 胆道梗阻、引流不畅。
3 T管脱出。
主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。
护理目标：
1 引流管通畅、固定良好。
2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。
护理措施：
1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。
2 按时挤压引流管，防止堵塞。
3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。
4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。
5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。
重点评价：
1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。
2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。
胆道系统分为肝内和肝外两大部分。其生理功能是调节和输送肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。它的临床表现取决于结石的部位及是否造成梗阻或感染等因素，可出现上腹闷胀不适等症状。在胆道系统发生梗阻、感染或进油腻食物后则可产生右上腹阵发性绞痛，甚至出现典型的夏氏三联症：腹痛、寒颤和高热、黄疸。常见的胆石症有：胆囊结石、肝内或肝外胆管结石和肝内外胆管结石。常见的手术方式有：胆囊切除；胆总管切开取石；高位胆管切开取石加胆肠内引流术；肝叶、肝区段切除术。其护理要点是做好病人的心理护理；加强基础护理，密切观察病情，积极预防并发症；指导病人掌握自?quot;T 形管和自我保健的知识。常见护理问题包括：（1）预感性悲哀；（2）营养失调：低于机逍枰浚唬? ）清理呼吸道低效；（4）疼痛；（5）有皮肤受损的危险；（6）有口腔溃疡的危险；
（7）潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；（8）潜在并发症--胆道梗阻和感染；（9）知识缺乏：引流管及饮食保健知识。
一、预感性悲哀
相关因素
疾病迁延不愈。
可能再次手术。
自理能力下降。
留置T 管出院。
主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。
护理目标
病人恢复对治疗的信心，积极配合。
病人接受再次手术治疗的现实。
病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。
护理措施
向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。
介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。
对疾病反复不愈影响自理者：（1）应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及时发现病人所需；（2）在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；（3）随时对病人的自理能力给予肯定。
指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决留管的缺陷和不便。
重点评价
病人对疾病的治愈有无信心。
病人是否冷静地接受现实。
病人掌握自我护理和康复方法的程度。
二、营养失调：低于机体需要量
相关因素
高热、呕吐、禁食。
由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。
主要表现
食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。
生化指标表现异常：A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值。
护理目标
病人低蛋白血症和贫血改善。
病人血生化指标恢复正常。
病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。
护理措施
指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。
为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。 有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。 定期复查体重和血生化指标。
重点评价
体重有无增加。
饮食搭配是否合理。
生化指标是否恢复正常。
三、清理呼吸道低效
相关因素
伤口疼痛、咳嗽无力。
留置胃管。
痰粘稠、量多。
主要表现
主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。 病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。
听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。
病人呼吸道通畅。
护理措施
指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。
协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。
咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。
妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。
重点评价
痰液的量、性质，是否易于咳出。
咳嗽排痰是否有效。
肺部有无痰鸣音和啰音。
四、疼痛
相关因素
手术创伤大。
腹腔镜胆囊切除术（简称LC ）是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、创口小、痛苦轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小创口，均可用创口贴粘合恢复，术后2-3天即可出院。适用于一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。常见护理问题包括：①焦虑；②睡眠型态紊乱；③舒适的改变；④潜在并发症--感染；⑤知识缺乏：术后康复知识。
一、焦虑
1 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏（术前方面的）。
2 顾虑手术效果及预后。
主要表现：
1 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。
2 缺乏主见，易激动。
3 坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。
4 血压升高。
护理目标：
1 病人能说出引起焦虑的原因。
2 病人能采取应对焦虑的有效方法。
3 病人了解手术方式和目的，并接受LC 手术。
4 病人的状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。
护理措施：
1 详细介绍LC 手术的适应证、手术方式和优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）。
2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历过相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。
3 做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定。
重点评价：
1 病人的焦虑症状是否改善。
2 病人能否掌握解除焦虑的方式。
3 病人是否愿意接受LC 的手术方式。
二、睡眠型态紊乱
相关因素：
1 焦虑。
2 环境改变。
3 呕吐、疼痛、腹胀。
主要表现：
1 主诉难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。
2 注意力不集中，精神不振。
护理目标：
1 病人能叙述影响睡眠的原因。
2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。
3 病人能克服不适所引起的入睡困难。
4 病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感。
护理措施：
1 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。
2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。
3 充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。
4 指导病人采取促进睡眠的措施：①睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；②睡前可听轻音乐、看书、看报；③睡前洗澡、洗水泡脚。
5 尽量将各种疹疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。
6 必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。
重点评价：
1 病人所采取的应对方式是否有效。
2 病人恢复正常睡眠型态的程度。
三、舒适的改变
相关因素：
1 胃管、导尿管的刺激。
2 手术创伤。
3 恶心、呕吐、腹胀。
4 病人角色强化。
主要表现：
1 主诉咽喉、尿道口不适。
2 主诉腹胀、轻微腹痛，肩、背部酸痛，恶心、呕吐。
3 注意力高度集中于手术后的不适，依赖性增强，拒绝独立完成轻微的自理活动。 护理目标：
1 病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗、护理。
2 病人主观感觉恢复良好，表现为精力充沛。
护理措施：
1 插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时要注意无菌操作，对不能合作者可在麻醉后插管。
2 留置胃管者，给予口腔护理，每天2-3次。
3 留置导尿管的病人，用0.1%新洁尔灭抹洗尿道口，每天2-3次。
4 给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片等药物，减轻咽喉部不适。
5 帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）。
6 呕吐者及时清洁口腔，并慎防吸入性的发生，为病人及时更换被污染的床单、衣裤等。 7 遵医嘱给予止痛、止呕药物，并观察药物效果。
8 术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸、漱口、入厕等自理活动。
9 拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清洁鼻腔，给予口腔护理。
10 拔尿管时应先放尽尿液，然后拔除，拔管动作应轻柔，防止损伤尿道。
重点评价：
1 病人是否感觉舒适，是否掌握应付措施。
2 采取应对不适的措施后效果如何。
四、潜在并发症--感染
相关因素：
1 病人卫生习惯不好。
2 腹部有切口。
3 腹部有引流管。
主要表现：
1 术后72小时持续体温>38.5℃。
2 切口红、肿、热、痛，有渗血、渗液现象。
3 引流管周围皮肤发炎、引流不畅，引流液颜色异常。
护理目标：
1 病人能有良好的个人卫生习惯。
2 病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性。
3 病人能描述伤口感染的先兆表现。
护理措施：
1 术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤；常规备皮、更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。
2 向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）。
3 术后第1天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样。
4 向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换引流袋；引流袋不宜超过腹平面）。
5 术后监测体温、脉搏、呼吸，每天3次，若体温>38.5℃，则每天连续监测4次，若体温>39℃，则每天连续监测6次。
6 当体温>39℃时，应立即给予物理降温，如醇浴、温水擦浴、冰敷等。
7 必要时给予药物降温。
8 若有寒颤，应加盖棉被、放置热水袋等物保暖。
9散热后及时给予擦干身体，更换衣裤、床单，避免受凉。
重点评价：
1 病人术后3天的体温是否正常。
2 病人切口处皮肤是否红肿，有无渗液。
3 腹腔引流管是否通畅、固定，引流液的颜色有无异常。
五、知识缺乏：术后康复知识。
相关因素：未经历腹腔镜胆囊切除手术及缺乏此方面的信息。
主要表现：
1 顾虑进食会影响手术效果，要求近日内从静脉补充营养。
2 精神差、痛觉敏感，依赖镇静、止痛药。
3 拒绝早期下床活动，怀疑自己的自理能力。
护理目标：
1 病人能掌握进食原则。
2 术后第1天病人可下床活动，独立完成洗脸，入厕等活动。
3 病人能掌握出院后的自我护理知识。
护理措施：
1 指导病人在麻醉清醒后即可进食高蛋白、高热量、低脂肪、清淡的流质饮食，少食多餐。 2 指导并协助病人完成床旁活动，洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动。
3 给予出院后的指导：
（1）术后1周内只能做轻微的活动，3周内不能提大于5千克的重物。
（2）出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过止痛药的服用来控制。
（3）体温>38.5℃, 伤口红、肿、热、痛，有异味，或肛门停止排气，排便2-3天，则应及时就医。 重点评价：
1 病人手术后进食、体力恢复、自理恢复的程度。
2 病人对出院指导的掌握程度。