临床需求促使我们改进工作
1. 老年病人，直肠癌，dixon 手术。术后需要早期 （当天）活动 2. 老年病人，全膝置换手术 3. 中年病人，食管平滑肌瘤，胸腔镜辅助下食管 平滑肌瘤摘除术。术后病人要求早期出院
我对“多模式镇痛”的理解
学习“手术后疼痛处理专家共识”体会
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
以上病人应当如何设计麻醉和镇痛方案？
学习体会
外科手术后疼痛－仍然不容忽视
外科手术后疼痛－仍然不容忽视 疼痛治疗的新概念－如何在临床自觉应用
术后疼痛治疗的现状
假如镇痛效果好：往往副作用多 如果镇痛效果不好：影响术后康复
超前镇痛 预防性镇痛 多模式镇痛
麻醉科医师仅仅从自己的本职工作着眼
没有把术后疼痛治疗放在“术后康复”的大局！
解决策略
改进疼痛治疗的技术和管理 疼痛治疗作为促进术后病人康复综合措施之一
术后镇痛作为促进康复的综合措施之一
术后镇痛不足现象普遍存在
100% 77%
术后镇痛追求的目标
超过230万美国人（77%） 每年经历术后疼痛
最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复
80%
60%
80%的患者报告疼痛为中重度
40%
20%
超过50%的患者报告术后 镇痛不足
Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
术后镇痛并没有完美解决的原因
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 疼痛 有关
外科医生和病人的错误认识（我国特殊国情） 技术因素
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制 • 持续3个月以上，可 在原发疾病或组织 损伤愈合后持续存 手术后疼痛是 在 急性伤害性疼痛
尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段 指南或专家共识缺乏执行力 局部麻醉和镇痛技术被抛弃（我国特有）
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
术后慢性痛
手术后疼痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制
神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛
外科手术导致 组织损伤 环加氧酶（COX2） 在中枢和外周表达 前列腺素 PGE
钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
与 PGE受 体结合
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.
外科术后疼痛治疗的时代变迁
时 间
上世纪80年代前 80年代至90
年代 上世纪90年代后 21世纪
术后疼痛治疗新进展
镇痛方式
肌注阿片类药物，特别是杜冷丁
分子机制 疼痛治疗新理念
预防性镇痛，多模式镇痛
药物治疗新产品
硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg） PCA时代，包括PCIA和PCEA 围手术期多模式镇痛
缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin, Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen
给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序
围手术期镇痛新理念
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4. 感知 感觉到疼痛
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛
围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实 质是防止外周及中枢敏化的发生
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
3. 调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
脊髓背角 背根神经节 外周神经元 脊髓丘脑束
2. 传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
外周伤害感受器
1. 转化 有害刺激在 疼痛受体被 转换成神经 冲动
损伤
超前镇痛和预防性镇痛
关于“超前镇痛”的争论
Preemptive Analgesia（超前镇痛）
动物试验证实“超前镇痛”的效果 但是在人体研究中却存在较大的争议
强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防 中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度
Preventive Analgesia（预防性镇痛）
强调镇痛治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，而非 镇痛治疗开始的时间。预防是指：预防外周和中枢 的敏化
预防性镇痛是“超前镇痛”的延伸和扩展
预防性镇痛的理论依据
Preventive Analgesia
Anticipate, Assess, Alleviate 预防中枢敏化
NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射新斯的明和局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs
多模式镇痛的理论基础
感知 疼痛 NSAIDs类药物 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏
多模式镇痛常用药物的作用机制和部位
调制 传导
背角 脊根神经节
NSAIDs药物 抑制外周炎症 外周神经元
阿片类药物与阿 片受
体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器 （转导）
多模式镇痛应当是“预防性镇痛”
多模式镇痛
开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分
多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用：原则
药物作用机制不同 协同或相加作用 各个药物的剂量和副作用减少 获得最大效应/副作用比
减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡
基础药物是局部麻醉药，同时联合使用
促进肠蠕动恢复 ……
对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凯纷） 阿片类药物
区域麻醉技术
躯干
1. Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Management 2. Preoperative Evaluation of the Patient 3. Preoperative Preparation of the Patient 4. Perioperative Techniques for Pain Management 5. Multimodal Techniques for Pain Management 6. Patient Subpopulations
硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 下腹部：腹横肌筋膜阻滞（transversus abdominis plane block）
四肢
上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管
髂筋膜阻滞和置管
NSAIDs 类药物的作用
局部麻醉/镇痛的潜在优点
术后轻度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 术后中、重度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 + 阿片类药物
硬膜外镇痛
镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少 胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律 失常发生率
加强镇痛效果 节俭阿片类药物 减少阿片类药物的副作用
胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早 胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率
局部麻醉/镇痛的潜在优点
常用于术后镇痛的药物（1）
外周神经镇痛
局部麻醉药
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 有利于实现早期康复目标（骨科），减少住院时间
给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR 作用机制：阻断Na离子通道 副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应
椎旁镇痛（普胸外科）
阿片类药物
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险
给药途径：EA/SA, IV, SC, TR 作用机制： 和 受体 副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等
常用于术后镇痛的药物（2）
常用于术后镇痛的药物（3）
扑热息痛（对乙酰氨基酚）
Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)
给药途径：PO, IV 作用机制：不明确 副作
用：肝脏毒性，高敏感性
给药途径：PO 作用机制：抑制电压门控 Na通道 副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的 病人减量
NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）
2 agonists (clonidine, dexmedetomidine)
给药途径：PO, IV 抑制环加氧酶 副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性
给药途径：PO, IV 2受体激动 副作用：过度镇静、低血压和心动过缓
术后镇痛方法的新进展
“科学奇才”舍恩
Extended-release local anaesthetics Extended-release epidural morphine Iontophoretic transdermal delivery of fentanyl Peripherally acting -opioid receptor antagonists
Jan Hendrik Schon 德国科学家 研究领域：超导 单位：贝尔实验室 2000 ~ 2001年在“ Nature”和 “ Science”发表论文16篇
被誉为“ 爱因斯坦第二” 诺贝尔奖的当然候选人 2002年：被揭露造假！
Palgrave Macmillan, 2009-5-12
The overall effect of Reuben’s fraud is weak in areas where there are lots of other
data, but is likely to be stronger in areas of few data. Even after retraction of Reuben reports, classic NSAIDs and coxibs are still analgesic in surgical patients, they still have an opioid-sparing effect, and they still decrease pain intensity in the immediate postoperative period. However, clinical algorithms that have been heavily based on evidence from Reuben reports need to be revised. Among those are the effects of coxibs on bone healing and preemptive analgesia, and the analgesic efficacy of adjuvants to local anesthetics for IVRA
新理论和新方法还需要通过实践检验
1.
回到开头的病例
硬膜外阻滞复合全身麻醉，术后PCEA，低浓度布比卡因加芬太尼 和吗啡，同时间断静脉给予NSAIDs药物。停用镇痛泵后改用口服 镇痛药 2. 首先股神经置管，用于术中和术后镇痛（PCNA）。全身麻醉诱导 后放置喉罩＋股神经阻滞，术后早期进行功能锻炼，按需给予 NSAIDs药物 3. 硬膜外阻滞（或椎旁阻滞）复合全麻。术后联合PCEA和间断静脉 给予NSAIDs药物。术后24hr拔除胸管，48hr停用硬膜外镇痛泵， 改为口服镇痛
临床需求促使我们改进工作
1. 老年病人，直肠癌，dixon 手术。术后需要早期 （当天）活动 2. 老年病人，全膝置换手术 3. 中年病人，食管平滑肌瘤，胸腔镜辅助下食管 平滑肌瘤摘除术。术后病人要求早期出院
我对“多模式镇痛”的理解
学习“手术后疼痛处理专家共识”体会
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
以上病人应当如何设计麻醉和镇痛方案？
学习体会
外科手术后疼痛－仍然不容忽视
外科手术后疼痛－仍然不容忽视 疼痛治疗的新概念－如何在临床自觉应用
术后疼痛治疗的现状
假如镇痛效果好：往往副作用多 如果镇痛效果不好：影响术后康复
超前镇痛 预防性镇痛 多模式镇痛
麻醉科医师仅仅从自己的本职工作着眼
没有把术后疼痛治疗放在“术后康复”的大局！
解决策略
改进疼痛治疗的技术和管理 疼痛治疗作为促进术后病人康复综合措施之一
术后镇痛作为促进康复的综合措施之一
术后镇痛不足现象普遍存在
100% 77%
术后镇痛追求的目标
超过230万美国人（77%） 每年经历术后疼痛
最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复
80%
60%
80%的患者报告疼痛为中重度
40%
20%
超过50%的患者报告术后 镇痛不足
Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
术后镇痛并没有完美解决的原因
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 疼痛 有关
外科医生和病人的错误认识（我国特殊国情） 技术因素
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制 • 持续3个月以上，可 在原发疾病或组织 损伤愈合后持续存 手术后疼痛是 在 急性伤害性疼痛
尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段 指南或专家共识缺乏执行力 局部麻醉和镇痛技术被抛弃（我国特有）
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
术后慢性痛
手术后疼痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制
神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛
外科手术导致 组织损伤 环加氧酶（COX2） 在中枢和外周表达 前列腺素 PGE
钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
与 PGE受 体结合
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.
外科术后疼痛治疗的时代变迁
时 间
上世纪80年代前 80年代至90
年代 上世纪90年代后 21世纪
术后疼痛治疗新进展
镇痛方式
肌注阿片类药物，特别是杜冷丁
分子机制 疼痛治疗新理念
预防性镇痛，多模式镇痛
药物治疗新产品
硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg） PCA时代，包括PCIA和PCEA 围手术期多模式镇痛
缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin, Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen
给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序
围手术期镇痛新理念
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4. 感知 感觉到疼痛
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛
围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实 质是防止外周及中枢敏化的发生
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
3. 调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取 得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
脊髓背角 背根神经节 外周神经元 脊髓丘脑束
2. 传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
多模式镇痛（Multimodal Analgesia）
能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
外周伤害感受器
1. 转化 有害刺激在 疼痛受体被 转换成神经 冲动
损伤
超前镇痛和预防性镇痛
关于“超前镇痛”的争论
Preemptive Analgesia（超前镇痛）
动物试验证实“超前镇痛”的效果 但是在人体研究中却存在较大的争议
强调伤害性刺激前给予抗伤害干预措施，因此预防 中枢敏化（痛觉过敏），减轻术后疼痛的强度
Preventive Analgesia（预防性镇痛）
强调镇痛治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，而非 镇痛治疗开始的时间。预防是指：预防外周和中枢 的敏化
预防性镇痛是“超前镇痛”的延伸和扩展
预防性镇痛的理论依据
Preventive Analgesia
Anticipate, Assess, Alleviate 预防中枢敏化
NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射新斯的明和局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs
多模式镇痛的理论基础
感知 疼痛 NSAIDs类药物 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏
多模式镇痛常用药物的作用机制和部位
调制 传导
背角 脊根神经节
NSAIDs药物 抑制外周炎症 外周神经元
阿片类药物与阿 片受
体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器 （转导）
多模式镇痛应当是“预防性镇痛”
多模式镇痛
开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分
多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用：原则
药物作用机制不同 协同或相加作用 各个药物的剂量和副作用减少 获得最大效应/副作用比
减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡
基础药物是局部麻醉药，同时联合使用
促进肠蠕动恢复 ……
对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凯纷） 阿片类药物
区域麻醉技术
躯干
1. Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Management 2. Preoperative Evaluation of the Patient 3. Preoperative Preparation of the Patient 4. Perioperative Techniques for Pain Management 5. Multimodal Techniques for Pain Management 6. Patient Subpopulations
硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 下腹部：腹横肌筋膜阻滞（transversus abdominis plane block）
四肢
上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管
髂筋膜阻滞和置管
NSAIDs 类药物的作用
局部麻醉/镇痛的潜在优点
术后轻度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 术后中、重度疼痛：局部镇痛 + NSAIDs类药物 + 阿片类药物
硬膜外镇痛
镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少 胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律 失常发生率
加强镇痛效果 节俭阿片类药物 减少阿片类药物的副作用
胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早 胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率
局部麻醉/镇痛的潜在优点
常用于术后镇痛的药物（1）
外周神经镇痛
局部麻醉药
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 有利于实现早期康复目标（骨科），减少住院时间
给药途径：EA/SA, PNB/C, SC, TR 作用机制：阻断Na离子通道 副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应
椎旁镇痛（普胸外科）
阿片类药物
镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少 剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险
给药途径：EA/SA, IV, SC, TR 作用机制： 和 受体 副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等
常用于术后镇痛的药物（2）
常用于术后镇痛的药物（3）
扑热息痛（对乙酰氨基酚）
Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)
给药途径：PO, IV 作用机制：不明确 副作
用：肝脏毒性，高敏感性
给药途径：PO 作用机制：抑制电压门控 Na通道 副作用：过度镇静、外周水肿、胃肠道副作用。肾功能损伤的 病人减量
NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）
2 agonists (clonidine, dexmedetomidine)
给药途径：PO, IV 抑制环加氧酶 副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性
给药途径：PO, IV 2受体激动 副作用：过度镇静、低血压和心动过缓
术后镇痛方法的新进展
“科学奇才”舍恩
Extended-release local anaesthetics Extended-release epidural morphine Iontophoretic transdermal delivery of fentanyl Peripherally acting -opioid receptor antagonists
Jan Hendrik Schon 德国科学家 研究领域：超导 单位：贝尔实验室 2000 ~ 2001年在“ Nature”和 “ Science”发表论文16篇
被誉为“ 爱因斯坦第二” 诺贝尔奖的当然候选人 2002年：被揭露造假！
Palgrave Macmillan, 2009-5-12
The overall effect of Reuben’s fraud is weak in areas where there are lots of other
data, but is likely to be stronger in areas of few data. Even after retraction of Reuben reports, classic NSAIDs and coxibs are still analgesic in surgical patients, they still have an opioid-sparing effect, and they still decrease pain intensity in the immediate postoperative period. However, clinical algorithms that have been heavily based on evidence from Reuben reports need to be revised. Among those are the effects of coxibs on bone healing and preemptive analgesia, and the analgesic efficacy of adjuvants to local anesthetics for IVRA
新理论和新方法还需要通过实践检验
1.
回到开头的病例
硬膜外阻滞复合全身麻醉，术后PCEA，低浓度布比卡因加芬太尼 和吗啡，同时间断静脉给予NSAIDs药物。停用镇痛泵后改用口服 镇痛药 2. 首先股神经置管，用于术中和术后镇痛（PCNA）。全身麻醉诱导 后放置喉罩＋股神经阻滞，术后早期进行功能锻炼，按需给予 NSAIDs药物 3. 硬膜外阻滞（或椎旁阻滞）复合全麻。术后联合PCEA和间断静脉 给予NSAIDs药物。术后24hr拔除胸管，48hr停用硬膜外镇痛泵， 改为口服镇痛