.712・
.临床指南.
闭经诊断与治疗指南(试行)
中华医学会妇产科学分会内分泌学组
由中华医学会妇产科学分会内分泌学组经广泛征求国
内相关领域专家的意见,几易其稿,最终制定的“闭经诊断与治疗指南(试行)”仅针对病理性闭经,适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗。
定义与分类
一、定义
1.原发性闭经:年龄>14岁,第二性征未发育;或者年
龄>16岁,第二性征已发育,月经还未来潮。
2.继发性闭经:正常月经周期建立后,月经停止6个月以上,或按自身原有月经周期停止3个周期以上。
二、分类
按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常
性闭经。WHO将闭经归纳为3种类型,I型:无内源性雌激素产生,卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下,催乳素(PRL)
水平正常,无下丘脑.垂体器质性病变的证据;Ⅱ型:有内源
性雌激素产生、FSH及PRL水平正常;m型为FSH水平升高,提示卵巢功能衰竭…。
病
因
一、下丘脑性闭经
下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能
和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体
促性腺激素(Gn),即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的
分泌功能低下.故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功
能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。
(一)功能性闭经
此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经,治疗及时可逆转。
1.应激性闭经:精神打击、环境改变等可引起内源性阿
片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素水
平应激性升高,从而抑制下丘脑GnRH的分泌。
2.运动性闭经:运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10%一15%,或体脂丢失30%时将出现闭经。
DOI:10.3760/c'ms.ii∞lL0529-567x.2011.09.018
通信作者i田秦杰,100730中国医学科学院北京协和医院妇产
科,Email:qinjietn@yahoo.m
万方数据
3.神经性厌食所致闭经:因过度节食,导致体质量急剧下降,最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低,引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水
平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下,
重症可危及生命。
4.营养相关性闭经:慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养
不良等导致体质量过度降低及消瘦,均可引起闭经。
(二)基因缺陷或器质性闭经
1.基因缺陷性闭经:因基因缺陷引起的先天性GnRH
分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不
伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是
由于染色体Xp22.3的KAL.1基因缺陷所致,特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。
2.器质性闭经:包括下丘脑肿瘤,最常见的为颅咽管
瘤;尚有炎症、创伤、化疗等原因。
(三)药物性闭经
长期使用抑制中枢或下丘脑的药物,如抗精神病药物、
抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(其他名称:灭吐灵)、鸦片
等可抑制GnRH的分泌而致闭经;但一般停药后均可恢复月经。
二、垂体性闭经
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。
(一)垂体肿瘤
位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤,最常见的是分泌PRL的腺瘤,闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。
(二)空蝶鞍综合征
由于蝶鞍隔先天性发育不全,或肿瘤及手术破坏蝶鞍
隔,使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸.压迫
腺垂体,使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻,从而导致闭经,可伴PRL水平升高和
溢乳。
(三)先天性垂体病变
先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和足所致。
(四)Sheehan综合征
Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺
垂体生长激素缺乏症;前者可能是LH或FSH(It、B亚单位或其受体异常所致,后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不
垂体急性梗死和坏死.可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及
低Gn性闭经。
三、卵巢性闭经
卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高,分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。
(一)先天性性腺发育不全
患者性腺呈条索状,分为染色体异常和染色体正常两种类型。
1.染色体异常型:包括染色体核型为45。X0及其嵌合体,如45,X0/46.XX或45,X0/47,XXX,也有45。X0/46,XY的嵌合型。45,xo女性除性征幼稚外,常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征,称为Turner(特纳)综合征。
2.染色体正常型:染色体核型为46,XX或46,XY,称
46,XX或46,XY单纯性腺发育不全,可能与基因缺陷有关,患者为女性表型,性征幼稚。
(二)酶缺陷
包括17ct-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡,但由于上述酶缺陷.雌激素合成障碍.导致低雌激素血症及FSH反馈性升高;临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。
(三)卵巢抵抗综合征
患者卵巢对Gn不敏感,又称卵巢不敏感综合征。Gn受
体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初
级卵泡,无卵泡发育和排卵;内源性Gn特别是FSH水平升
高;可有女性第二性征发育。
(四)卵巢早衰
卵巢早衰(POF)指女性加岁前由于卵巢功能减退引发
的闭经,伴有雌激素缺乏症状;激素特征为高Gn水平。特别是FSH水平升高,FSH>40U/L。伴雌激素水平下降;与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。
四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经(一)子官性闭经
子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer・Rokitansky-KusterHauser(MRKH)综合征和雄激素不敏感综合征;获得性子宫性闭经的病冈包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。
1.MRKH综合征:该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常;但由于胎儿期双侧剐中肾管形成的子宫段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育.子宫极小,无子宫内膜,并常伴有泌尿道畸形。
2.雄激素不敏感综合征:患者染色体核型为46.XY,性腺是睾丸.血中睾酮为正常男性水平.但由于雄激素受体缺陷.使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为
万方数据
・713・
完全性和不完伞性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛;不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛,但外生殖器性别不清。
3.宫腔粘连:一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后;子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小,最后形成瘢痕组织而引起闭经;官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。
(二)下生殖道发育异常性闭经
下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致,常引起官腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致,可分为完全性阴道横隔及不全性阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段,其上2/3段为正常阴道,由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致,经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致,由于处女膜闭锁而致经血无法排出。
五、其他
(一)雄激素水平升高的疾病
雄激素水平升高的疾病包括多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。
1.PCOS:PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症;常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗,PCOS病因尚未完全明确。目前认为,是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状.育龄期妇女常伴不孕。
2.分泌雄激素的卵巢肿瘤:主要有卵巢性索间质肿瘤.包括卵巢支持.间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等;临床表现为明显的高雄激素血症体征.并呈进行性加重。
3.卵泡膜细胞增殖症:卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素,可出现男性化体征。
4.CAH:CAH属常染色体隐性遗传病,常见的有2l羟化酶和IlB一羟化酶缺陷。由于上述酶缺乏。皮质醇的合成减少.使ACTH反应性增加.刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加;故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病,可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。
(二)甲状腺疾病
常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进.并抑制GnRH的分泌从而引起闭经;也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。
不同部位病变所致闭经的分类及病因见表I。
诊断与鉴别诊断
一、诊断(一)病史
714・
虫垡皇』主整盘查垫!!生2旦筮堑鲞筮2塑垦丛!』Q!塾堕堡埋丝尘:墅P!!里照!垫!!:!丛堑:丛垒!
包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及病的可能起闪和伴随症状,如环境变化、精神心理创伤、情应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳;对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。
表1
不同部位病变所致闭经的分类及病因
类别原发性闭经继发性闭经丘脑性闭经
功能性功能性应激性闭经应激性闭经运动性闭经运动性闭经神经性厌食所致闭经营养相关性闭经
营养相关性闭经器质性
基因缺陷或器质性下丘脑浸润性疾病GnRH缺乏症下丘脑肿瘤下丘脑浸润性疾病头部创伤下丘脑肿瘤药物性
头部创伤药物性
垂体性闭经垂体肿瘤垂体肿瘤空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天性垂体病变Sheehan综合征
垂体单一Gn缺乏症垂体生长激素缺乏症
卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰染色体异常特发性Turner综合征及其免疫性
嵌合型染色体正常损伤性(炎症,化疗、放疗、手术)
46,XX单纯性腺发育不全46,XY单纯性腺发育不全酶缺陷
17a一羟化酶缺陷芳香酶缺陷卵巢抵抗综合征
子宫性闭经及下生子宫性官腔或宫颈粘连
殖道发育异常性闭经
MRKH综合征感染性,多见于结核性感染雄激素不敏感创伤性.多次人T流综合征
产术后及反复刮宫
下生殖道发育异常性
宫颈闭锁阴道闭锁阴道横隔处女膜闭锁
其他
雄激素水平升高的疾病
pCOS
分路雄激索的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症
C^H
甲状腺疾病
(二)体格检查
包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育
万方数据
畸形,有无甲状腺肿大,有无乳房溢乳,皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。
(三)妇科检查
内、外生殖器发育情况及有无畸形;已婚妇女可通过检
查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。
(四)实验室辅助性检查
有性生活史的妇女出现闭经,必须首先排除妊娠。
1.评估雌激素水平以确定闭经程度:(1)孕激素试验:
孕激素撤退后有出血者,说明体内有一定水平的内源性雌激
素影响;停药后无撤退性出血者,则可能存在两种情况:①内源性雌激素水平低下;②子宫病变所致闭经。孕激素试验方
法见表2。(2)雌、孕激素试验:服用雌激素如戊酸雌二醇或17B-雌二醇2—4mg/d或结合雌激素0.625—1.25mg/d,
20~30
d后再加用孕激素,加用方法见表2;停药后如有撤退
性出血者可排除子宫性闭经;停药后无撤退性出血者可确定
子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经,此步骤可省略。
表2孕激素试验方法
2.激素水平测定:建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)等激素水平测定,
以协助诊断。(1)PRL及TSH的测定:血PRL>1.1
nmoVL
(25mg/L)诊断为高PRL血症;PRL、TSH水平同时升高提示
甲状腺功能减退引起的闭经。(2)FSH、LH的测定:FSH>FSH>20
U/L,提示卵巢功能减退;LH<5U/L或者正常范
围提示病变环节在下丘脑或者垂体。(3)其他激素的测定:
肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测
定胰岛素、雄激素(睾酮、硫酸脱氢表雄酮)、孕酮和17羟孕酮,以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l
羟化酶缺陷等疾病。
3.染色体检查:高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。
(五)其他辅助检查
1.超声检查:盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数日及有无卵巢肿瘤。
2-基础体温测定:了解卵巢排卵功能。3.官腔镜榆查:排除官腔粘连等。
4.影像学检查:头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和(或)蝶鞍的MRI或CT检查,以确定是否存在颅内肿瘤
及空蝶鞍综合征等;有明显男性化体征者,还应进行卵巢和
肾上腺超声或MRi检查.以排除肿瘤。
二、诊断流程及鉴别诊断
加U/L(相隔1个月,两次以上测定),提示卵巢功能衰竭;
・715・
原发性及继发性闭经的诊断流程[2]及鉴别诊断见图l。2。
治疗原则
第二性征厩发性闭经
一、病因治疗
部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的患者应进行有效的心理疏导"1;低体质量或因过度节食、消瘦所致闭经者应调整饮食、加强营养;运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度;对于下丘脑(颅咽管肿瘤)¨J、垂体肿瘤(不包括分泌PRL的肿瘤)及卵巢肿瘤引起的闭经,应手术去除肿瘤;含Y染色体的高Gn性闭经,其性腺具恶性潜能,应尽快行性腺切除术”1;因生殖道
下丘脑一垂体性闭经
LH<6
i垂
测血FSH、L脉早
二二]!
妇科检查+盆腔B超检查
有无子宫及子宫内膜情况
l
U/LI
FSH和LH正常
空茧
Turner综台征
及其嵌合型
畸形经血引流障碍而引起的闭经,应手
术矫正使经血流出畅通。
二、雌激素和(或)孕激素治疗
对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经,应采用雌激素治疗。用药原则如下:对青春期性幼稚患者。在身高尚未达到预期高度时.治疗起始应从小剂量开始,如1713-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg/d或结合雌激素0.3mg/d;在身高达到预期高度后,可增加剂量,如178.雌二醇或戊酸雌二醇l一2mg/d或结合雌激素0.625一1.25me,/d。促进性征进一步发育,待子宫发育后.可根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素(方法见表2)或采用雌、孕激素序贯周期疗法。成人低雌激素血症闭经者则先采用17B一雌二醇或戊酸雌二醇l一2mg/d或结合雌激素0.625mg/d,以促进和维持全身健康和性征发育,待子宫发育后.同样需根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯周期疗法。青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素.如地屈孕酮和微粒化黄体酮。有利于生殖轴功能的恢复;有雄激素过多体征的患者.可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制利;对有一定水平的内源性雌激素的闭经患者.则应定期
甲甲I睦
型暑否如隧
染色体核型分析
子宫正常
考虑其他内分泌病
簟磁烈雎牵丸发育不l一
感综合征或lI
全等
胃小金
I
圈l原发性闭经的诊断流程
二巫
维发性闭经舅dnTSH、PRL水平
卤.≤4.6nmol/LI审I
。
PRL水平>1.1n-ol几
(25ms/L).TSH正常
I
.
PRL>4.6
nmol/L匝黑矗
||PRL水平升高.
均正常
||TSH水平升高
1l
孕激素试验
l
堕堕—.J职I检查是否存在
头颅和蜂鞍部位肿瘤
簟、孕激素试验
i否
l特发性高PRL血症l
有擞退性出血ll无擞迢性出^
舅血PsH、LHl子宫性闭经
LH<8U/LFSH>40U/L
采用孕激素治疗(方法见表2)治疗,使子
宫内膜定期脱落。
三、针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗
根据闭经的病因及其病理、生理机制。采片I有针对性的内分泌药物治疗以
其他内分泌疾病l
陌H正常.uI正常成升高
下丘脑一垂体性闭经I
MRI
l卵巢性闭经
I捧除中枢器质性病变
圈2继发性闭经的诊断流程
万方数据
.716・
纠正体内紊乱的激素水平,从而达到治疗目的。如对CAH管问题的闭经患者,或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术患者应采用糖皮质激素长期治疗;对有明显高雄激素血症体治疗。
征的PCOS患者,可采用雌、孕激素联合的13服避孕药治疗;
对合并胰岛素抵抗的PCOS患者,可选用胰岛素增敏剂治参考文献
疗;上述治疗可使患者恢复月经,部分患者可恢复排卵。
『11
Practice
Committee
of
American
Society
for
Reproductive
四、诱发排卵
Medicine.Currentevaluationofamenorrhea.FertilSteril。2008.
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对于低Gn性闭经者,在采用雌激素治疗促进生殖器官『2]Master-HunterT,HeimanDI..Amenorrhea:evaluatiOn
and
发育,子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后,可采用尿促性treatment.AmFamPhysician,2006,73:1374・1382.
素(hMG)联合hCG治疗,促进卵泡发育及诱发排卵,由于可
[3]GoldenNH,Jaeobson
MS,Schebendach
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mensesinanorexiaflervo.ga.ArchPediatrAdolescMed.1997.15l:
能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS),故使用Gn诱发排卵
16-21.
时必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下[4]Thomsett
MJ,ConteFA,KaplanSL,et
a1.Endocrineand
outcome
in
childhood
用药;对于FSH和PRL水平正常的闭经患者,由于患者体内
neurologieeraniopharyngioma:review
of
effectof
treatmentin42
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有一定水平的内源性雌激素,可首选枸橼酸氯米芬作为促排
[5]YenSSC,JaffeRB.Reproductive
endocrinology.3rd
ed.
卵药物;对于FSH水平升高的闭经患者,由于其卵巢功能衰Philadelphia:Saunders.199l:5ll-554.
竭,不建议采用促排卵药物治疗。
五、辅助生育治疗
(收稿日期:2011-02—14)
对于有生育要求,诱发排卵后未成功妊娠,或合并输卵
(本文编辑:潘伟)
.病例报告.
左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠一例
唐艳杨鹏
患者33岁.因停经52d。阴道不规则流血2d。诊断为异图l;输卵管腔内见皮肤及其附属物,见图2。病理诊断:左
位妊娠收入院。入院查体:左侧附件区压痛(+)。尿hCG侧输卵管查见绒毛组织,另见成熟性畸胎瘤。术后临床诊
(+),B超提示,左侧附件区3.8
cm×2.8
cm弱回声。入院
断:左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠。
诊断:左侧输卵管妊娠。于2010年6月25日开腹行左侧输讨论输卵管是畸胎瘤罕见的发病部位,可能来自游走
卵管切除术,术中见:盆腔积血100ml,左侧输卵管壶腹部增的生殖细胞。自1865年首次报道以来,仅见50余例报粗4
cm×3cm×3
cm,剖开见大量陈旧性血块,送病理检
道…。肿瘤大多位于峡部、壶腹部或伞端,生长于管腔内或查。左侧卵巢及右侧附件未见异常。病理检查结果:灰褐色在管外以蒂与输卵管相连。肿瘤大体和镜下形态与卵巢同组织一堆,其中3块似为输卵管,共长7cm,最大直径
型肿瘤相同,可见三胚层衍化的成熟组织,偶有单胚层分化,
2.5
cm,其中l块可见长2cm破口,其余为血块样物,共
如输卵管甲状腺肿或含岛型类癌的成分。输卵管畸胎瘤绝
5cm×5cm×I
cm,分别取材镜下观察:血块中查见绒毛,见
大多数为良性,个别为恶性¨1。本例因输卵管妊娠行手术切
一
除治疗时偶然发现。治疗原则按良性肿瘤处理,仅行肿瘤切除或肿瘤及输卵管
切除。推测该患者由于输卵管畸胎瘤,
;鬻蕊j0’f,
使精卵结合后缺乏输卵管纤毛的摆动,
从而使受精卵无法运行人官腔。造成输卵管妊娠。输卵管畸胎瘤病灶较小,需.’、+‘0
多处取材、仔细观察,以免漏诊,诊断时应注意排除恶性畸胎瘤。
圈1血块中查见绒毛(t)。HE
x100圈2输卵管腔内见皮肤及其附属物,皮肤
参考文献
(绿色t),毛囊(红色t),皮脂艨(黑色t)。眦x40
[1]陈乐真.妇产科诊断病理学.北京:人民
军医出版社。2010:286-287.
DOI:10.3760/eras.j-issn.0529-567x.201
I.09.019
(收稿日期:2011-034}6)
作者单位:610031重庆医科大学附属成都第二临床学院病理科
通信作者:唐艳,Email:ty20060216@163.㈣
(本文编辑:潘伟)
万方数据
闭经诊断与治疗指南(试行)
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):被引用次数:
中华医学会妇产科学分会内分泌学组, 田秦杰100730中国医学科学院北京协和医院妇产科中华妇产科杂志
Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology2011,46(9)5次
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引用本文格式:中华医学会妇产科学分会内分泌学组. 田秦杰 闭经诊断与治疗指南(试行)[期刊论文]-中华妇产科杂志 2011(9)
.712・
.临床指南.
闭经诊断与治疗指南(试行)
中华医学会妇产科学分会内分泌学组
由中华医学会妇产科学分会内分泌学组经广泛征求国
内相关领域专家的意见,几易其稿,最终制定的“闭经诊断与治疗指南(试行)”仅针对病理性闭经,适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗。
定义与分类
一、定义
1.原发性闭经:年龄>14岁,第二性征未发育;或者年
龄>16岁,第二性征已发育,月经还未来潮。
2.继发性闭经:正常月经周期建立后,月经停止6个月以上,或按自身原有月经周期停止3个周期以上。
二、分类
按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常
性闭经。WHO将闭经归纳为3种类型,I型:无内源性雌激素产生,卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下,催乳素(PRL)
水平正常,无下丘脑.垂体器质性病变的证据;Ⅱ型:有内源
性雌激素产生、FSH及PRL水平正常;m型为FSH水平升高,提示卵巢功能衰竭…。
病
因
一、下丘脑性闭经
下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能
和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体
促性腺激素(Gn),即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的
分泌功能低下.故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功
能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。
(一)功能性闭经
此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经,治疗及时可逆转。
1.应激性闭经:精神打击、环境改变等可引起内源性阿
片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素水
平应激性升高,从而抑制下丘脑GnRH的分泌。
2.运动性闭经:运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10%一15%,或体脂丢失30%时将出现闭经。
DOI:10.3760/c'ms.ii∞lL0529-567x.2011.09.018
通信作者i田秦杰,100730中国医学科学院北京协和医院妇产
科,Email:qinjietn@yahoo.m
万方数据
3.神经性厌食所致闭经:因过度节食,导致体质量急剧下降,最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低,引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水
平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下,
重症可危及生命。
4.营养相关性闭经:慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养
不良等导致体质量过度降低及消瘦,均可引起闭经。
(二)基因缺陷或器质性闭经
1.基因缺陷性闭经:因基因缺陷引起的先天性GnRH
分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不
伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是
由于染色体Xp22.3的KAL.1基因缺陷所致,特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。
2.器质性闭经:包括下丘脑肿瘤,最常见的为颅咽管
瘤;尚有炎症、创伤、化疗等原因。
(三)药物性闭经
长期使用抑制中枢或下丘脑的药物,如抗精神病药物、
抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(其他名称:灭吐灵)、鸦片
等可抑制GnRH的分泌而致闭经;但一般停药后均可恢复月经。
二、垂体性闭经
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。
(一)垂体肿瘤
位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤,最常见的是分泌PRL的腺瘤,闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。
(二)空蝶鞍综合征
由于蝶鞍隔先天性发育不全,或肿瘤及手术破坏蝶鞍
隔,使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸.压迫
腺垂体,使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻,从而导致闭经,可伴PRL水平升高和
溢乳。
(三)先天性垂体病变
先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和足所致。
(四)Sheehan综合征
Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺
垂体生长激素缺乏症;前者可能是LH或FSH(It、B亚单位或其受体异常所致,后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不
垂体急性梗死和坏死.可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及
低Gn性闭经。
三、卵巢性闭经
卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高,分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。
(一)先天性性腺发育不全
患者性腺呈条索状,分为染色体异常和染色体正常两种类型。
1.染色体异常型:包括染色体核型为45。X0及其嵌合体,如45,X0/46.XX或45,X0/47,XXX,也有45。X0/46,XY的嵌合型。45,xo女性除性征幼稚外,常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征,称为Turner(特纳)综合征。
2.染色体正常型:染色体核型为46,XX或46,XY,称
46,XX或46,XY单纯性腺发育不全,可能与基因缺陷有关,患者为女性表型,性征幼稚。
(二)酶缺陷
包括17ct-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡,但由于上述酶缺陷.雌激素合成障碍.导致低雌激素血症及FSH反馈性升高;临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。
(三)卵巢抵抗综合征
患者卵巢对Gn不敏感,又称卵巢不敏感综合征。Gn受
体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初
级卵泡,无卵泡发育和排卵;内源性Gn特别是FSH水平升
高;可有女性第二性征发育。
(四)卵巢早衰
卵巢早衰(POF)指女性加岁前由于卵巢功能减退引发
的闭经,伴有雌激素缺乏症状;激素特征为高Gn水平。特别是FSH水平升高,FSH>40U/L。伴雌激素水平下降;与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。
四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经(一)子官性闭经
子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer・Rokitansky-KusterHauser(MRKH)综合征和雄激素不敏感综合征;获得性子宫性闭经的病冈包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。
1.MRKH综合征:该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常;但由于胎儿期双侧剐中肾管形成的子宫段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育.子宫极小,无子宫内膜,并常伴有泌尿道畸形。
2.雄激素不敏感综合征:患者染色体核型为46.XY,性腺是睾丸.血中睾酮为正常男性水平.但由于雄激素受体缺陷.使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为
万方数据
・713・
完全性和不完伞性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛;不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛,但外生殖器性别不清。
3.宫腔粘连:一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后;子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小,最后形成瘢痕组织而引起闭经;官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。
(二)下生殖道发育异常性闭经
下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致,常引起官腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致,可分为完全性阴道横隔及不全性阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段,其上2/3段为正常阴道,由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致,经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致,由于处女膜闭锁而致经血无法排出。
五、其他
(一)雄激素水平升高的疾病
雄激素水平升高的疾病包括多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。
1.PCOS:PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症;常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗,PCOS病因尚未完全明确。目前认为,是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状.育龄期妇女常伴不孕。
2.分泌雄激素的卵巢肿瘤:主要有卵巢性索间质肿瘤.包括卵巢支持.间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等;临床表现为明显的高雄激素血症体征.并呈进行性加重。
3.卵泡膜细胞增殖症:卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素,可出现男性化体征。
4.CAH:CAH属常染色体隐性遗传病,常见的有2l羟化酶和IlB一羟化酶缺陷。由于上述酶缺乏。皮质醇的合成减少.使ACTH反应性增加.刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加;故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病,可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。
(二)甲状腺疾病
常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进.并抑制GnRH的分泌从而引起闭经;也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。
不同部位病变所致闭经的分类及病因见表I。
诊断与鉴别诊断
一、诊断(一)病史
714・
虫垡皇』主整盘查垫!!生2旦筮堑鲞筮2塑垦丛!』Q!塾堕堡埋丝尘:墅P!!里照!垫!!:!丛堑:丛垒!
包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及病的可能起闪和伴随症状,如环境变化、精神心理创伤、情应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳;对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。
表1
不同部位病变所致闭经的分类及病因
类别原发性闭经继发性闭经丘脑性闭经
功能性功能性应激性闭经应激性闭经运动性闭经运动性闭经神经性厌食所致闭经营养相关性闭经
营养相关性闭经器质性
基因缺陷或器质性下丘脑浸润性疾病GnRH缺乏症下丘脑肿瘤下丘脑浸润性疾病头部创伤下丘脑肿瘤药物性
头部创伤药物性
垂体性闭经垂体肿瘤垂体肿瘤空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天性垂体病变Sheehan综合征
垂体单一Gn缺乏症垂体生长激素缺乏症
卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰染色体异常特发性Turner综合征及其免疫性
嵌合型染色体正常损伤性(炎症,化疗、放疗、手术)
46,XX单纯性腺发育不全46,XY单纯性腺发育不全酶缺陷
17a一羟化酶缺陷芳香酶缺陷卵巢抵抗综合征
子宫性闭经及下生子宫性官腔或宫颈粘连
殖道发育异常性闭经
MRKH综合征感染性,多见于结核性感染雄激素不敏感创伤性.多次人T流综合征
产术后及反复刮宫
下生殖道发育异常性
宫颈闭锁阴道闭锁阴道横隔处女膜闭锁
其他
雄激素水平升高的疾病
pCOS
分路雄激索的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症
C^H
甲状腺疾病
(二)体格检查
包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育
万方数据
畸形,有无甲状腺肿大,有无乳房溢乳,皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。
(三)妇科检查
内、外生殖器发育情况及有无畸形;已婚妇女可通过检
查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。
(四)实验室辅助性检查
有性生活史的妇女出现闭经,必须首先排除妊娠。
1.评估雌激素水平以确定闭经程度:(1)孕激素试验:
孕激素撤退后有出血者,说明体内有一定水平的内源性雌激
素影响;停药后无撤退性出血者,则可能存在两种情况:①内源性雌激素水平低下;②子宫病变所致闭经。孕激素试验方
法见表2。(2)雌、孕激素试验:服用雌激素如戊酸雌二醇或17B-雌二醇2—4mg/d或结合雌激素0.625—1.25mg/d,
20~30
d后再加用孕激素,加用方法见表2;停药后如有撤退
性出血者可排除子宫性闭经;停药后无撤退性出血者可确定
子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经,此步骤可省略。
表2孕激素试验方法
2.激素水平测定:建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)等激素水平测定,
以协助诊断。(1)PRL及TSH的测定:血PRL>1.1
nmoVL
(25mg/L)诊断为高PRL血症;PRL、TSH水平同时升高提示
甲状腺功能减退引起的闭经。(2)FSH、LH的测定:FSH>FSH>20
U/L,提示卵巢功能减退;LH<5U/L或者正常范
围提示病变环节在下丘脑或者垂体。(3)其他激素的测定:
肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测
定胰岛素、雄激素(睾酮、硫酸脱氢表雄酮)、孕酮和17羟孕酮,以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l
羟化酶缺陷等疾病。
3.染色体检查:高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。
(五)其他辅助检查
1.超声检查:盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数日及有无卵巢肿瘤。
2-基础体温测定:了解卵巢排卵功能。3.官腔镜榆查:排除官腔粘连等。
4.影像学检查:头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和(或)蝶鞍的MRI或CT检查,以确定是否存在颅内肿瘤
及空蝶鞍综合征等;有明显男性化体征者,还应进行卵巢和
肾上腺超声或MRi检查.以排除肿瘤。
二、诊断流程及鉴别诊断
加U/L(相隔1个月,两次以上测定),提示卵巢功能衰竭;
・715・
原发性及继发性闭经的诊断流程[2]及鉴别诊断见图l。2。
治疗原则
第二性征厩发性闭经
一、病因治疗
部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的患者应进行有效的心理疏导"1;低体质量或因过度节食、消瘦所致闭经者应调整饮食、加强营养;运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度;对于下丘脑(颅咽管肿瘤)¨J、垂体肿瘤(不包括分泌PRL的肿瘤)及卵巢肿瘤引起的闭经,应手术去除肿瘤;含Y染色体的高Gn性闭经,其性腺具恶性潜能,应尽快行性腺切除术”1;因生殖道
下丘脑一垂体性闭经
LH<6
i垂
测血FSH、L脉早
二二]!
妇科检查+盆腔B超检查
有无子宫及子宫内膜情况
l
U/LI
FSH和LH正常
空茧
Turner综台征
及其嵌合型
畸形经血引流障碍而引起的闭经,应手
术矫正使经血流出畅通。
二、雌激素和(或)孕激素治疗
对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经,应采用雌激素治疗。用药原则如下:对青春期性幼稚患者。在身高尚未达到预期高度时.治疗起始应从小剂量开始,如1713-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg/d或结合雌激素0.3mg/d;在身高达到预期高度后,可增加剂量,如178.雌二醇或戊酸雌二醇l一2mg/d或结合雌激素0.625一1.25me,/d。促进性征进一步发育,待子宫发育后.可根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素(方法见表2)或采用雌、孕激素序贯周期疗法。成人低雌激素血症闭经者则先采用17B一雌二醇或戊酸雌二醇l一2mg/d或结合雌激素0.625mg/d,以促进和维持全身健康和性征发育,待子宫发育后.同样需根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯周期疗法。青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素.如地屈孕酮和微粒化黄体酮。有利于生殖轴功能的恢复;有雄激素过多体征的患者.可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制利;对有一定水平的内源性雌激素的闭经患者.则应定期
甲甲I睦
型暑否如隧
染色体核型分析
子宫正常
考虑其他内分泌病
簟磁烈雎牵丸发育不l一
感综合征或lI
全等
胃小金
I
圈l原发性闭经的诊断流程
二巫
维发性闭经舅dnTSH、PRL水平
卤.≤4.6nmol/LI审I
。
PRL水平>1.1n-ol几
(25ms/L).TSH正常
I
.
PRL>4.6
nmol/L匝黑矗
||PRL水平升高.
均正常
||TSH水平升高
1l
孕激素试验
l
堕堕—.J职I检查是否存在
头颅和蜂鞍部位肿瘤
簟、孕激素试验
i否
l特发性高PRL血症l
有擞退性出血ll无擞迢性出^
舅血PsH、LHl子宫性闭经
LH<8U/LFSH>40U/L
采用孕激素治疗(方法见表2)治疗,使子
宫内膜定期脱落。
三、针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗
根据闭经的病因及其病理、生理机制。采片I有针对性的内分泌药物治疗以
其他内分泌疾病l
陌H正常.uI正常成升高
下丘脑一垂体性闭经I
MRI
l卵巢性闭经
I捧除中枢器质性病变
圈2继发性闭经的诊断流程
万方数据
.716・
纠正体内紊乱的激素水平,从而达到治疗目的。如对CAH管问题的闭经患者,或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术患者应采用糖皮质激素长期治疗;对有明显高雄激素血症体治疗。
征的PCOS患者,可采用雌、孕激素联合的13服避孕药治疗;
对合并胰岛素抵抗的PCOS患者,可选用胰岛素增敏剂治参考文献
疗;上述治疗可使患者恢复月经,部分患者可恢复排卵。
『11
Practice
Committee
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Society
for
Reproductive
四、诱发排卵
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时必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下[4]Thomsett
MJ,ConteFA,KaplanSL,et
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用药;对于FSH和PRL水平正常的闭经患者,由于患者体内
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有一定水平的内源性雌激素,可首选枸橼酸氯米芬作为促排
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竭,不建议采用促排卵药物治疗。
五、辅助生育治疗
(收稿日期:2011-02—14)
对于有生育要求,诱发排卵后未成功妊娠,或合并输卵
(本文编辑:潘伟)
.病例报告.
左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠一例
唐艳杨鹏
患者33岁.因停经52d。阴道不规则流血2d。诊断为异图l;输卵管腔内见皮肤及其附属物,见图2。病理诊断:左
位妊娠收入院。入院查体:左侧附件区压痛(+)。尿hCG侧输卵管查见绒毛组织,另见成熟性畸胎瘤。术后临床诊
(+),B超提示,左侧附件区3.8
cm×2.8
cm弱回声。入院
断:左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠。
诊断:左侧输卵管妊娠。于2010年6月25日开腹行左侧输讨论输卵管是畸胎瘤罕见的发病部位,可能来自游走
卵管切除术,术中见:盆腔积血100ml,左侧输卵管壶腹部增的生殖细胞。自1865年首次报道以来,仅见50余例报粗4
cm×3cm×3
cm,剖开见大量陈旧性血块,送病理检
道…。肿瘤大多位于峡部、壶腹部或伞端,生长于管腔内或查。左侧卵巢及右侧附件未见异常。病理检查结果:灰褐色在管外以蒂与输卵管相连。肿瘤大体和镜下形态与卵巢同组织一堆,其中3块似为输卵管,共长7cm,最大直径
型肿瘤相同,可见三胚层衍化的成熟组织,偶有单胚层分化,
2.5
cm,其中l块可见长2cm破口,其余为血块样物,共
如输卵管甲状腺肿或含岛型类癌的成分。输卵管畸胎瘤绝
5cm×5cm×I
cm,分别取材镜下观察:血块中查见绒毛,见
大多数为良性,个别为恶性¨1。本例因输卵管妊娠行手术切
一
除治疗时偶然发现。治疗原则按良性肿瘤处理,仅行肿瘤切除或肿瘤及输卵管
切除。推测该患者由于输卵管畸胎瘤,
;鬻蕊j0’f,
使精卵结合后缺乏输卵管纤毛的摆动,
从而使受精卵无法运行人官腔。造成输卵管妊娠。输卵管畸胎瘤病灶较小,需.’、+‘0
多处取材、仔细观察,以免漏诊,诊断时应注意排除恶性畸胎瘤。
圈1血块中查见绒毛(t)。HE
x100圈2输卵管腔内见皮肤及其附属物,皮肤
参考文献
(绿色t),毛囊(红色t),皮脂艨(黑色t)。眦x40
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DOI:10.3760/eras.j-issn.0529-567x.201
I.09.019
(收稿日期:2011-034}6)
作者单位:610031重庆医科大学附属成都第二临床学院病理科
通信作者:唐艳,Email:ty20060216@163.㈣
(本文编辑:潘伟)
万方数据
闭经诊断与治疗指南(试行)
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):被引用次数:
中华医学会妇产科学分会内分泌学组, 田秦杰100730中国医学科学院北京协和医院妇产科中华妇产科杂志
Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology2011,46(9)5次
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5. 李玢. 朱兰 子宫托在盆腔器官脱垂诊治中的应用进展[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)
6. 李孟慧. 冷金花. 史精华. 贾双征. 郎景和. LI Meng-hui. LENG Jin-hua. SHI Jing-hua. JIA Shuang-zheng. LANG Jing-he 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)
7. 王玉东. 郎虓. 陶敏芳. 程蔚蔚. WANG Yu-dong. LANG Xiao. TAO Min-fang. CHENG Wei-wei ERβ介导脱氢表雄酮对成骨细胞的选择性作用[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)
8. 边旭明. 戚庆炜 我国产前细胞遗传学诊断的现状与对策[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)
9. 雷呈志. 张蓉. 白萍. 吴令英 子宫颈原始神经外胚层肿瘤两例临床分析[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)10. 朱兰. 戴毓欣 2010年国际妇科泌尿学会年会及国际尿控协会年会纪要[期刊论文]-中华妇产科杂志2011,46(9)
引证文献(5条)
1. 崔晓明 闭经20例临床分析[期刊论文]-江苏医药 2013(14)
2. 徐武牧. 翟东霞. 肖新新 浅谈调理冲任在闭经治疗中的应用现状[期刊论文]-中医药导报 2013(12)
3. 张婧. 朱灵平. 贾梵. 席思思. 杨慕坤. 周应芳. 尹玲. 张岱. 孙凌波. 白文佩 妇科内分泌疾病诊治流程图[期刊论文]-中国全科医学2014(2)
4. 胡琳莉(综述). 孙莹璞(审校) 闭经的诊断进展[期刊论文]-国际生殖健康计划生育杂志 2013(5)
5. 李花. 刘丹卓 左归丸加减联合安宫黄体酮治疗卵巢早衰40例疗效观察[期刊论文]-湖南中医杂志 2013(11)
引用本文格式:中华医学会妇产科学分会内分泌学组. 田秦杰 闭经诊断与治疗指南(试行)[期刊论文]-中华妇产科杂志 2011(9)