高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”
自查报告
区卫生局：
为了全面加强我院管理工作，提高医疗质量和水平，确保医疗安全，改善就医环境，规范执业行为，更好地为人民服务，我们决定争创一级乙等卫生院，根据区卫生局《关于开展全区乡镇卫生院等级评审工作》的通知，结合《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》试行方案，对我院开展的各项工作进行了全面细致的自查。现将自查结果报告如下：
一．基本要求：
（一）领导与职责：我院认真遵守《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国药品管理法》，《医疗机构管理条例》等各项法律法规，每月组织全体职工学习法律法规，政治，业务学习各2次，年初有学习计划和安排，半年有考试考核，有完整的学习笔记，要求每个职工必须完成2万字以上的学习笔记，经检查达到上述要求。及时校验《医疗机构执业许可证》证副本。未私自组织血源，采集血液。认真执行农村卫生各项规章制度，负责全乡疾病预防，妇幼保健，健康教育，各种慢性疾病的预防，全乡的基本医疗诊治。乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到分工明确，责任到人，措施切实可行，年初有安排，季度有小结，年终有总结。今年上半年共完成业务收入23万元，门诊人次2381余人次，住院人次194人次，无医疗差错事故发生，取的了较好的社会效益和经济效益。
（二）病房与病床：按照乡镇卫生院建设标准要求，7786人口乡，建筑面积1922㎡。
以上为达标，我院现在核定床位9张，按照每千人口0.6张床位数
全镇7000余人达到要求。职工宿舍建筑面积360平方米，新建厕所，围墙，大门配套齐全。
（三）必备设备：①我院具备急诊抢救箱，洗胃机，呼吸机，电动洗引器，高压灭菌器，B超，200MAX光机，心电图机，麻醉机，冰箱等设备。②其他设备具有制氧机，综合手术床，各种手术刀包，尿十项仪，离心机，全自动血球分析仪，双目显微镜，观片灯，胸穿包，腹穿包，无影灯，口腔综合治疗台，体重身高测量仪，计算机，担架，以及中医诊疗设备针灸针，拔火罐，刮痧板，固定用小夹板，艾注条等。③治疗设备使用与维修，对大型医疗设备全部建有完整的使用和维修档
案。设备完好率达100℅，设备使用率达到标准。
（四）科室设备：我院设有防保室，妇保室，急救室，内科，外
科，儿科，中医科，口腔科，中西药房，手术室，放射科，化验室，治疗室，病房。准备设置功能检查室 ，供应室。
（五）人员结构与岗位设置： 人员数和比例：我乡现有人口7786余人（2011年底）。卫生院职工有14人，辖区内每千人占1.13达到标准。其中防保人员1人，护理人员2人，具备资格证2人。临床医生12人，其中医师1人，助理医师1人，医士10人无执业资格 。护士2人，卫生技术人员学历为大专以上12人，占85.7％；全体职工实行资格准人制，全员聘用制，目标责任制，绩效工资制。
二．公共卫生：
（一）疾病预防：儿童扩大免疫规划疫苗接种率接种及传染病上
报等情况：①冷链运转正常。②乙肝疫苗接种及时率100％；③儿童扩大免疫规划疫苗接种率大91.35％;④传染病登记合格率100％；⑤传染病漏报率为0；⑥结核病报告率100％，转诊率100％.病人系统管理率100％；⑦能为艾滋病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。⑧各种卡薄表册登记齐全，摆放合理。⑨配合区疾控中心开展传染病，地方病，慢性非传染性疾病的检测和预防工作。⑩掌握本乡镇疾病普及
11配合区疾控中心开展本镇的食品卫生，公共场所卫生，主要地方病。○
学校卫生的监督检查。
（二）妇幼保健：孕产妇住院分娩妇女-儿童系统管理情况；①孕产妇住院分娩率达100％。②孕产妇系统管理率达90％。③3岁以下儿童系统管理率达90％。④各种卡薄志册齐全，登记合理。⑤0-7岁儿童体检率达94.6％。⑥开展妇女保健及妇科病筛查治疗（开展并有记录）。⑦开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。
（三）健康教育情况：健康教育可及性：① 每月1次健康教育宣传板报或宣传栏。② 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单进行健康教育。③群众的健康意识行为明显改变。④ 群众的预防知识明显提高，⑤健康教育有中医药内容，⑥ 指导农村牧区改水改厕。
（四）乡村服务一体化管理；① 管理本乡镇各村卫生室，乡村医生，妇幼保健员，进行业务指导和技术培训，② 落实乡镇卫生院对村卫生室实行管理统一，业务统一，财务统一，药品统一。（部分合格）③ 对乡村医生实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。（合格）④ 实行“收支两条线”.⑤ 与村卫生室标准化建设挂钩，乙等卫生院标准化村卫生室建设达90％以上。（目前没有达标）。
（五）新农村合管理：① 严格执行新农合基本用药目录，诊疗项目目录，落实公示制，（合格），②落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用，（合格）③ 无大处方，人情方，乱开药，乱检查，乱收费，重复住院不良行为。④ 参合群众对卫生院的满意度96％；⑤ 落实住院医疗费用垫付直报制（合格），⑥落实使用中医药的优惠政策。
三．基本医疗：
（一）医疗诊治：① 能开展服务区域内24小时急诊，②对创伤的止血，包扎，固定及搬运（合格）,③ 能对循环，呼吸功能衰竭，各种休克，急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。（合格）④ 能正确处理内，儿，妇科常见病。⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。（合格）⑥ 掌握当地主要传染病，地方病的诊断，治疗和消毒隔离技术（合格），⑦ 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片数在２００种以上.
（二）能开展的外科，① 下腹部手术；腹股沟斜疝和直疝修补术。阑尾炎切除术，剖腹探查术。（合格）② 其他外科手术能开展浅表浓肿切开引流术，皮下脂肪瘤切除等门诊小手术及四肢闭合性骨折复位固定术。
（三）医技业务：① 放射诊断：胸腹，节育环，四肢ｘ线透视及胸，腹，四肢，脊柱，头颅ｘ线平片检查，ｘ线消化道钡剂造影，Ｘ线诊断符合率达８０％以上（合格），② Ｂ超检查诊断 肝 胆 脾 胃 胰腺 肾 输尿管，前列腺，将膜腔积液，腹部包块检查，早 中 晚妊娠期Ｂ超检查，妇科Ｂ超检查。③心电图检查（开展）
（四）检查业务：能开展血常规检查，尿液一般化验检查测定。
（五）质量控制指标：①病床使用率大于60％（合格）②出入院诊断符合率超过85%(达标)，③ 手术前诊断符合率95%以上（达标），④ 护理技术操作合格率 85%以上（合格），⑤ 护理五种表格书写合格率90%以上（达标）⑥ 院内感染控制率98%以上（合格）。⑦ 门诊医疗文书书写合格率90%以上，（合格）⑧住院病历合格率95%以上（合格）。⑨ 甲级x光率60%以上（达标）废片等于10%（达标）⑩ 药品
11 门诊抗菌药物2联及以上联一次性医疗用品合格率100%（达标）。○
12门诊诊断处方百分比应控用处方百分比应控制在20%以下（达标）。○
13平均门诊处方药品费用应控制在20元每张制在7%以下（达标）。○（达
14 中院门诊人次占全院门诊人次的25%以上（达标）15 每年均标）。○。○
住院费用增长幅度大于10%。
四：保障措施 ：
（一）管理：① 各项制度建全并严格执行（达标）。② 各类人员职责明确并严格执行（达标）③有合格的《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术合格证》，有完备所地使用权证（补办）。④ 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。⑤定期进行业务质量控制和业务质量考评。⑥未发生预防接种事故，护理事故和二级以上医疗事故。
（二）经费与财务管理：① 经费的投入与使用，人员工资全额拨付，有自身投入和项目投入，实行收支两条线管理。② 有兼职财务人员，掌握财务知识，全年帐薄，凭证，报表符合会计制度，实行成本核算，执行价格政策。③年周转资金增值幅度不低于每年业务收入的8%。
（三）信息资料管理：①及时完成各项报表。（合格）②各种资料齐全，档案完整管理完善。③ 图表上墙，填写数据准确，及时，美观。
（四）药品管理：① 卫生材料，药品的进购，使用有完整的记录，质量符合规定。②年药品周转率达2-3次以上，药品库存控制在周转资金的50-80%以内（达标）。
（五）医德医风：① 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。② 医院冠名必须规范标识明显（合格）。③ 开展医德教育和上岗前教育，设立意见箱，患者满意度达85%以上（达标）。④ 工作人员衣帽整洁，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明（合格）。
（六）安全管理：①有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。②手术室，放射室；配电室和供应室等符合安全用电规定。③易燃易爆，危险化学品，剧毒麻药品和精神药品管理规范。④ 有防盗，防火措施。
（七）医院文化建设：① 室内清洁卫生，窗明几净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。②医用废物，污水严格无害化处理。③ 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。
（八）基础设施建设：建筑，设备，基础设施符合要求。
四： 八项否决条件均达到合格标准或要求。
五： 自查自评中发现的问题以及采取的各项措施。①其他设备类缺少喉镜、心电监护仪、一次性毁型器。扣4分，科室设置缺少功能检查室，供应室扣2分 。②我院无妇产科及产房（扣2分），人员结构，防保人员占7%③我院共1人达不到标准，扣12分 。④我院无中级职
称人员（低于12%一个百分点，扣6分）⑤ 疾病预防工作中10-11两项部分工作不完善，及时制定整改方案并实施扣20分。⑥孕产妇系统管理率为90%，小于85%的标准扣5分。⑦健康教育第6项指导农村牧区改水改厕达不到标准扣10分。⑧乡村一体化管理实行收支两条线和村卫生室标准化建设不达标扣20分（争取国家项目建设）⑨质量控制指标：药品收入大于总收入60%， 扣5分，增加医疗收入控制药品费
11其他各项内容不足扣2010不能开展妇产科手术，用。○（扣20分）。 ○
分。
六：根据自查自评情况，我院评审否决条件部分基本合格要求，评审标准部分存在的问题大致扣95分，按照标准分值1000分计算，自评分为905分。目前，我们按照自查中发现的问题及时进行整改，弥补不足之处，提高分值，争创条件。争取被坪为一级乙等卫生院。
七：为了切实做好卫生院的自查自评活动，将我院评为一级乙等卫生院，特成立了活动领导小组，（见附表）。
安定区高峰乡卫生院
2012年6月10日
附表：高峰乡卫生院自查自评活动领导小组：
组 长： 李 强 卫生院院长
副组长： 杨彦君 卫生院副院长
成 员： 于 凯 合管办主任
王映华 药房主任
康维军 防保科主任
刘银娟 护理部主任
王育红 卫生院会计
魏 娟 妇幼科主任
张亚君 卫生院办公室主任
领导小组下设办公室，办公室主任由杨彦君兼任，成员由院办室张亚君同志负责活动的具体实施。
安定区高峰乡卫生院
2012年6月10日
高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”
自查报告
安定区高峰乡卫生院
高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”
自查报告
区卫生局：
为了全面加强我院管理工作，提高医疗质量和水平，确保医疗安全，改善就医环境，规范执业行为，更好地为人民服务，我们决定争创一级乙等卫生院，根据区卫生局《关于开展全区乡镇卫生院等级评审工作》的通知，结合《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》试行方案，对我院开展的各项工作进行了全面细致的自查。现将自查结果报告如下：
一．基本要求：
（一）领导与职责：我院认真遵守《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国药品管理法》，《医疗机构管理条例》等各项法律法规，每月组织全体职工学习法律法规，政治，业务学习各2次，年初有学习计划和安排，半年有考试考核，有完整的学习笔记，要求每个职工必须完成2万字以上的学习笔记，经检查达到上述要求。及时校验《医疗机构执业许可证》证副本。未私自组织血源，采集血液。认真执行农村卫生各项规章制度，负责全乡疾病预防，妇幼保健，健康教育，各种慢性疾病的预防，全乡的基本医疗诊治。乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到分工明确，责任到人，措施切实可行，年初有安排，季度有小结，年终有总结。今年上半年共完成业务收入23万元，门诊人次2381余人次，住院人次194人次，无医疗差错事故发生，取的了较好的社会效益和经济效益。
（二）病房与病床：按照乡镇卫生院建设标准要求，7786人口乡，建筑面积1922㎡。
以上为达标，我院现在核定床位9张，按照每千人口0.6张床位数
全镇7000余人达到要求。职工宿舍建筑面积360平方米，新建厕所，围墙，大门配套齐全。
（三）必备设备：①我院具备急诊抢救箱，洗胃机，呼吸机，电动洗引器，高压灭菌器，B超，200MAX光机，心电图机，麻醉机，冰箱等设备。②其他设备具有制氧机，综合手术床，各种手术刀包，尿十项仪，离心机，全自动血球分析仪，双目显微镜，观片灯，胸穿包，腹穿包，无影灯，口腔综合治疗台，体重身高测量仪，计算机，担架，以及中医诊疗设备针灸针，拔火罐，刮痧板，固定用小夹板，艾注条等。③治疗设备使用与维修，对大型医疗设备全部建有完整的使用和维修档
案。设备完好率达100℅，设备使用率达到标准。
（四）科室设备：我院设有防保室，妇保室，急救室，内科，外
科，儿科，中医科，口腔科，中西药房，手术室，放射科，化验室，治疗室，病房。准备设置功能检查室 ，供应室。
（五）人员结构与岗位设置： 人员数和比例：我乡现有人口7786余人（2011年底）。卫生院职工有14人，辖区内每千人占1.13达到标准。其中防保人员1人，护理人员2人，具备资格证2人。临床医生12人，其中医师1人，助理医师1人，医士10人无执业资格 。护士2人，卫生技术人员学历为大专以上12人，占85.7％；全体职工实行资格准人制，全员聘用制，目标责任制，绩效工资制。
二．公共卫生：
（一）疾病预防：儿童扩大免疫规划疫苗接种率接种及传染病上
报等情况：①冷链运转正常。②乙肝疫苗接种及时率100％；③儿童扩大免疫规划疫苗接种率大91.35％;④传染病登记合格率100％；⑤传染病漏报率为0；⑥结核病报告率100％，转诊率100％.病人系统管理率100％；⑦能为艾滋病毒感染者和艾滋病患者提供预防保健咨询服务。⑧各种卡薄表册登记齐全，摆放合理。⑨配合区疾控中心开展传染病，地方病，慢性非传染性疾病的检测和预防工作。⑩掌握本乡镇疾病普及
11配合区疾控中心开展本镇的食品卫生，公共场所卫生，主要地方病。○
学校卫生的监督检查。
（二）妇幼保健：孕产妇住院分娩妇女-儿童系统管理情况；①孕产妇住院分娩率达100％。②孕产妇系统管理率达90％。③3岁以下儿童系统管理率达90％。④各种卡薄志册齐全，登记合理。⑤0-7岁儿童体检率达94.6％。⑥开展妇女保健及妇科病筛查治疗（开展并有记录）。⑦开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。
（三）健康教育情况：健康教育可及性：① 每月1次健康教育宣传板报或宣传栏。② 开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单进行健康教育。③群众的健康意识行为明显改变。④ 群众的预防知识明显提高，⑤健康教育有中医药内容，⑥ 指导农村牧区改水改厕。
（四）乡村服务一体化管理；① 管理本乡镇各村卫生室，乡村医生，妇幼保健员，进行业务指导和技术培训，② 落实乡镇卫生院对村卫生室实行管理统一，业务统一，财务统一，药品统一。（部分合格）③ 对乡村医生实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。（合格）④ 实行“收支两条线”.⑤ 与村卫生室标准化建设挂钩，乙等卫生院标准化村卫生室建设达90％以上。（目前没有达标）。
（五）新农村合管理：① 严格执行新农合基本用药目录，诊疗项目目录，落实公示制，（合格），②落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用，（合格）③ 无大处方，人情方，乱开药，乱检查，乱收费，重复住院不良行为。④ 参合群众对卫生院的满意度96％；⑤ 落实住院医疗费用垫付直报制（合格），⑥落实使用中医药的优惠政策。
三．基本医疗：
（一）医疗诊治：① 能开展服务区域内24小时急诊，②对创伤的止血，包扎，固定及搬运（合格）,③ 能对循环，呼吸功能衰竭，各种休克，急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。（合格）④ 能正确处理内，儿，妇科常见病。⑤对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。（合格）⑥ 掌握当地主要传染病，地方病的诊断，治疗和消毒隔离技术（合格），⑦ 运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片数在２００种以上.
（二）能开展的外科，① 下腹部手术；腹股沟斜疝和直疝修补术。阑尾炎切除术，剖腹探查术。（合格）② 其他外科手术能开展浅表浓肿切开引流术，皮下脂肪瘤切除等门诊小手术及四肢闭合性骨折复位固定术。
（三）医技业务：① 放射诊断：胸腹，节育环，四肢ｘ线透视及胸，腹，四肢，脊柱，头颅ｘ线平片检查，ｘ线消化道钡剂造影，Ｘ线诊断符合率达８０％以上（合格），② Ｂ超检查诊断 肝 胆 脾 胃 胰腺 肾 输尿管，前列腺，将膜腔积液，腹部包块检查，早 中 晚妊娠期Ｂ超检查，妇科Ｂ超检查。③心电图检查（开展）
（四）检查业务：能开展血常规检查，尿液一般化验检查测定。
（五）质量控制指标：①病床使用率大于60％（合格）②出入院诊断符合率超过85%(达标)，③ 手术前诊断符合率95%以上（达标），④ 护理技术操作合格率 85%以上（合格），⑤ 护理五种表格书写合格率90%以上（达标）⑥ 院内感染控制率98%以上（合格）。⑦ 门诊医疗文书书写合格率90%以上，（合格）⑧住院病历合格率95%以上（合格）。⑨ 甲级x光率60%以上（达标）废片等于10%（达标）⑩ 药品
11 门诊抗菌药物2联及以上联一次性医疗用品合格率100%（达标）。○
12门诊诊断处方百分比应控用处方百分比应控制在20%以下（达标）。○
13平均门诊处方药品费用应控制在20元每张制在7%以下（达标）。○（达
14 中院门诊人次占全院门诊人次的25%以上（达标）15 每年均标）。○。○
住院费用增长幅度大于10%。
四：保障措施 ：
（一）管理：① 各项制度建全并严格执行（达标）。② 各类人员职责明确并严格执行（达标）③有合格的《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术合格证》，有完备所地使用权证（补办）。④ 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。⑤定期进行业务质量控制和业务质量考评。⑥未发生预防接种事故，护理事故和二级以上医疗事故。
（二）经费与财务管理：① 经费的投入与使用，人员工资全额拨付，有自身投入和项目投入，实行收支两条线管理。② 有兼职财务人员，掌握财务知识，全年帐薄，凭证，报表符合会计制度，实行成本核算，执行价格政策。③年周转资金增值幅度不低于每年业务收入的8%。
（三）信息资料管理：①及时完成各项报表。（合格）②各种资料齐全，档案完整管理完善。③ 图表上墙，填写数据准确，及时，美观。
（四）药品管理：① 卫生材料，药品的进购，使用有完整的记录，质量符合规定。②年药品周转率达2-3次以上，药品库存控制在周转资金的50-80%以内（达标）。
（五）医德医风：① 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。② 医院冠名必须规范标识明显（合格）。③ 开展医德教育和上岗前教育，设立意见箱，患者满意度达85%以上（达标）。④ 工作人员衣帽整洁，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明（合格）。
（六）安全管理：①有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。②手术室，放射室；配电室和供应室等符合安全用电规定。③易燃易爆，危险化学品，剧毒麻药品和精神药品管理规范。④ 有防盗，防火措施。
（七）医院文化建设：① 室内清洁卫生，窗明几净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。②医用废物，污水严格无害化处理。③ 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。
（八）基础设施建设：建筑，设备，基础设施符合要求。
四： 八项否决条件均达到合格标准或要求。
五： 自查自评中发现的问题以及采取的各项措施。①其他设备类缺少喉镜、心电监护仪、一次性毁型器。扣4分，科室设置缺少功能检查室，供应室扣2分 。②我院无妇产科及产房（扣2分），人员结构，防保人员占7%③我院共1人达不到标准，扣12分 。④我院无中级职
称人员（低于12%一个百分点，扣6分）⑤ 疾病预防工作中10-11两项部分工作不完善，及时制定整改方案并实施扣20分。⑥孕产妇系统管理率为90%，小于85%的标准扣5分。⑦健康教育第6项指导农村牧区改水改厕达不到标准扣10分。⑧乡村一体化管理实行收支两条线和村卫生室标准化建设不达标扣20分（争取国家项目建设）⑨质量控制指标：药品收入大于总收入60%， 扣5分，增加医疗收入控制药品费
11其他各项内容不足扣2010不能开展妇产科手术，用。○（扣20分）。 ○
分。
六：根据自查自评情况，我院评审否决条件部分基本合格要求，评审标准部分存在的问题大致扣95分，按照标准分值1000分计算，自评分为905分。目前，我们按照自查中发现的问题及时进行整改，弥补不足之处，提高分值，争创条件。争取被坪为一级乙等卫生院。
七：为了切实做好卫生院的自查自评活动，将我院评为一级乙等卫生院，特成立了活动领导小组，（见附表）。
安定区高峰乡卫生院
2012年6月10日
附表：高峰乡卫生院自查自评活动领导小组：
组 长： 李 强 卫生院院长
副组长： 杨彦君 卫生院副院长
成 员： 于 凯 合管办主任
王映华 药房主任
康维军 防保科主任
刘银娟 护理部主任
王育红 卫生院会计
魏 娟 妇幼科主任
张亚君 卫生院办公室主任
领导小组下设办公室，办公室主任由杨彦君兼任，成员由院办室张亚君同志负责活动的具体实施。
安定区高峰乡卫生院
2012年6月10日
高峰乡卫生院争创“一级乙等卫生院”
自查报告
安定区高峰乡卫生院