・19・
白与白蛋白的比值,此比值小于011为选择性蛋白尿,比值大于015为非选择性蛋白尿;免疫球蛋白G(IgG)与转铁蛋白(Tf)清除率的比值,小于011为高度选择性蛋白尿,大于
012为非选择性蛋白尿。
3 尿蛋白的选择性检验
肾小球滤过膜对血浆蛋白的滤过具有选择性,尿中主要为白蛋白而仅有少量大分子蛋白质排出者,为选择性蛋白尿;反之,尿中含有多量的大分子蛋白质,称为非选择性蛋白尿。测定蛋白尿的选择性可以判断肾小球损伤程度,并可预测肾上腺皮质激素的疗效。
尿蛋白的选择性是利用尿蛋白电荷和(或)分子质量大小,以及抗体与特定蛋白的位点反应的免疫化学法鉴定。纸、醋酸纤维素膜、琼脂糖凝胶或聚丙烯酰胺凝胶均可用作β及γ球蛋白的分电泳支持物,测定尿中存在的白蛋白α,、布。其中SDS-PAGE还可检测不依赖于电荷的蛋白质的分子质量
。
尿蛋白的选择性常用不同分子质量的两种蛋白的清除率的比值来表示,具有简便和重复性强的优点。如γ球蛋
文章编号:1005-2194(2002)01-0019-03
尿蛋白的检测是肾脏疾病诊断的基础检查项目,是各种原发和继发肾小球疾病疗效评价及预后判断的重要指标。根据尿液蛋白质总量测定及其组分分析,结合临床,可以判断其为功能性或病理性蛋白尿,以及对治疗的反应。尿蛋白的检测受多种因素的影响,至今仍缺乏一个能普遍推广的稳定、准确的标准方法。在尿蛋白检查中,熟悉各种常用方法的优缺点,正确地留取尿标本,避免可能的干扰因素,对准确评价和分析尿蛋白的结果至关重要。
(2001-10-20收稿)
尿红细胞形态及床中图分类号 ),可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行B超、
IVP检查,必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。1 尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制
1.1 尿红细胞形态学 正常形态的尿红细胞具有末梢血
2 尿红细胞形态检查的方法
细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于
80%则为混合性血尿[1]。
及其在血尿定位诊断上的意义
2.1 相差显微镜 是尿红细
胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL,1500r/min离心5分钟,弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上,加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形
涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。
1.2 尿畸形红细胞产生的机制 目前认为尿畸形红细胞
孙雪峰 博士
态。我们的研究结果表明:肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,且畸形红细胞数大于8×106/L;非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常;正常人尿中虽有畸形红细胞,但其数目不超过5×
106/L。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊
的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤,②尿红细胞在流经肾小管时受到尿
pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。
1.3 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准 尿中
断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(G1～G5)、5种非肾小球性红细胞(N1～N5)和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。G1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞,
G2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞,G3细胞为表面凸
多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红
作者单位:中山医科大学肾脏研究所(广州,510080)
凹不平的炸面包圈样红细胞,G4细胞为酵母样红细胞,G5细
・20・
胞为明显缩小的红细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大,血红蛋白丰富,无芽孢形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞,N2细胞为正常大小的球形红细胞,N3细胞为扁平肿胀的红细胞,N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞,N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿,尤其是G1细胞;而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为
9014%、特异性为9715%;以G1类细胞大于1%为标准,对
正常范围为非肾小球性分布;双峰型为混合性分布。肾小球性分布者尿红细胞MCV明显低于非肾小球性分布和混合性分布。我们的研究结果显示:尿EVDC呈肾小球性分布对肾小球性血尿诊断的敏感性为94%,特异性为96%,均高于相差显微镜;尿EVDC对非肾小球性血尿诊断,非肾小球性分布的特异性为100%,混合性分布的特异性为
85%,非肾小球性分布+混合性分布的敏感性为94%[5]。
该方法简便、快速、精确,并可排除检查者主观判断误差,但尿路感染患者也可呈现肾小球性分布和(或)混合性分布,临床诊断时应注意鉴别。
2.4 全自动尿有形成分分析仪(SysmexUF-100) 采用流
肾小球性血尿诊断的敏感性为8910%、特异性为9510%[1]。我们用同样的研究方法结果是:以总的G类细胞大于20%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达
95.9%;以G1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿的诊
式细胞技术,取清洁晨尿10mL,尿中有形成分荧光染色(菲啶染料染细胞的核酸,羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体)氩激光照射发光后,通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻,可定量检测尿中各类有形成分,并能对红细胞形态、大小进行分析。肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点(鉴别点)的左侧,]。该方法快速、准%,]。
2.5 其它
2.5.1 扫描电镜 立体效果极佳,可敏感、精确地观察到
断敏感性为7517%、特异性为9615%;如G1类细胞大于
5%,特异性可达100%;以总的N类细胞大于60%为标准,
对非肾小球性血尿诊断的敏感性为9813%、特异性为
9016%。并且,G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压
的影响,G1细胞形态相对固定,便于检查者识别和掌握,是诊断肾小球性血尿的良好指标[2]。,,,易于观测。5%作为标准,肾小球肾炎诊断的特异性可达98%,但敏感性仅为52%[3]。因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。
2.2 普通光镜 由于基层医院常常不具备相差显微镜,并
红细胞表面的细微变化。但标本制作繁杂、耗时,仪器昂贵,难以普及于临床。
2.5.2 荧光显微镜 Tamm-Horsfall蛋白(THP)是肾小管
髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白。肾小球性红细胞表面被覆THP,而非肾小球性红细胞表面没有THP。应用荧光细胞化学技术检测尿红细胞表面的THP可以鉴别血尿来源。荧光阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿,二者之间为混合性血尿。
2.5.3 Nomarski微分干涉显微镜和激光扫描共聚焦显微镜
且使用相差显微镜需要一定的技术。为了普及应用,我们曾应用普通光镜、将尿红细胞活体染色后,分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂,我们近来又对该法实施了改良:取清洁晨尿10mL,充分搅匀后1500r/min离心
5min,弃去上清液9.5mL,取沉渣0.5mL直接滴入血球计数
池中,静置1min,调节光学显微镜聚光镜强度,在暗视野中观察尿畸形红细胞形态,可获得与相差显微镜相似的清晰效果[4]。该法对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于80%为标准,敏感性为69%,特异性为100%;而以尿畸形红细胞大于70%为标准,敏感性为92%,特异性为
100%[4]。该方法所需设备简单,操作方便,易于基层医院
二种显微镜均较相差显微镜有更强的立体效果和更好的分辨率。但因仪器昂贵,仅用于科研。
3 尿红细胞形态检查时应注意的问题
3.1 尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性
推广,但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识,并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球、酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。
2.3 血细胞自动分析仪 应用血细胞自动分析仪(血常规
血尿 单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。
3.2 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 尿畸形红
检测用仪器)检测尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)也可确定血尿来源。取清洁晨尿
10mL,1500r/min离心5min,弃去上清液。尿沉渣用血细胞
自动分析仪配备的稀释液(渗透压为285mOsm/L)5mL稀释,混匀后上机检测。尿EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性分布;峰值位于正常范围或超越
・21・
红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。
参考文献
1 RathB,TurnerC,HartlyB,etal.Evaluationoflightmicroscopytolocalizethesiteofhaematuria.ArchDisChild,1991,66(3):3382 凌衫洪,叶任高,董秀清,等.新的尿红细胞分类计算法鉴别血
细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5×10/L。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布[6]。
3.3 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重
6
的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。
3.4 尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍(400倍)
尿来源.中华内科杂志,1994,33(4):255
3 KohlerH,WandelE,BrunckB.Acanthocyturia--acharacteristicmarkerforglomerularbleeding.KidneyInt,1991,40(1):1154 李荣藻,叶任高,丘少 ,等.改进的光镜检查尿红细胞形态在
视野少于30～40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。
综上所述,尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%。在我们的资料中,如为畸形红细胞尿、且G1细胞大于5%,即使在多次尿检中有一次如此,则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎;但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎,需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义,然而,血尿的定位诊断不能完全依赖尿
文章编号:1005-2194(2002)01-0021-03
血尿诊断中的价值.中国实用内科杂志,1999,19(8):475
5 叶任高,余学清,赵文,等.应用尿中红细胞容积分布曲线诊断
肾小球性血尿的价值.中华肾脏病杂志,1992,8(2):78
6 兵藤透,熊野和雄,芳贺诚.全自动尿中有形成分分析装置に
よる血尿の出血部位鉴别诊断法の开发.SysmexJournal,1996,
19(1):30
2001-09-25收稿)
辛 岗 李惊子
中图分类号:R5 文献标识码:A
肾小球的主要功能为滤过作用,反映其滤过功能的主要客观指标为肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)。肾小球滤过率是指单位时间(min)从双肾滤过的血浆的毫升数。GFR不能直接测定,只能通过某种标志物的清除率的测定而得知。标志物的清除率是指单位时间内肾脏排出这种物质的总量,计算公式如下:
C=(Ux×V)/Px(mL/min)
碘)或131I标记的造影剂,如泛影酸盐和脑影酸盐。③非放射性标记的造影剂:如碘海醇。
内源性标志物均为体内物质,不需另外给予,一般方法简便,但由于体内影响因素较多,结果准确性稍差。外源性标志物清除率的检测方法比较多,可因给药方式、取血和留尿时间的不同而不同。目前常用的两种清除率测定方法为血浆清除率,即只测定血浆中某标志
μC:此物质的清除率,Ux:尿中此物质的浓度(mol/L),V:μ每分钟尿量(mL/min),Px:血浆中此物质的浓度(mol/L)。
理想的标志物应具备以下条件:能迅速均匀分布在整个细胞外液中;不与血浆蛋白结合;可自由通过肾小球滤过膜;不被肾小管和集合系统分泌、重吸收和代谢;不经肾脏以外的途径排泄;进入人体不被分解,无生物活性;易于从尿中血中进行定量测定。
测定GFR的标志物有两大类:(1)内源性标志物:是指体内存在的物质,如肌酐、尿素氮、小肽CystatinC等。(2)外源性标志物:根据需要选择性给予。①多糖类:如菊粉。②放射性核素标记物:水溶性标记螯合物如51cr-EDTA(51铬
99m
-EDTA)、Tc-DTPA(99m锝-二乙烯三胺五醋酸);125I(125
岗 助理研究员物的浓度,来推算GFR;以及肾辛
清除率,即同时测定血浆浓度及尿排出率的方法计算GFR。
下面分别介绍常用的测定GFR的方法。
1 内源性标志物
1.1 内生肌酐清除率(Ccr) 是目前临床上最为常用的检
测GFR的方法。肌酐是人体内肌酸的代谢产物。在肌肉容积相对固定和肌肉活动相对稳定的情况下,肌酐生成量非常恒定,产生速度约为1mg/min,肾脏也以大体相似的速
作者单位:北京大学第一医院肾内科(100034)
度排出
,故正常人血浆肌酐浓度及尿中排出量均很恒定。
・19・
白与白蛋白的比值,此比值小于011为选择性蛋白尿,比值大于015为非选择性蛋白尿;免疫球蛋白G(IgG)与转铁蛋白(Tf)清除率的比值,小于011为高度选择性蛋白尿,大于
012为非选择性蛋白尿。
3 尿蛋白的选择性检验
肾小球滤过膜对血浆蛋白的滤过具有选择性,尿中主要为白蛋白而仅有少量大分子蛋白质排出者,为选择性蛋白尿;反之,尿中含有多量的大分子蛋白质,称为非选择性蛋白尿。测定蛋白尿的选择性可以判断肾小球损伤程度,并可预测肾上腺皮质激素的疗效。
尿蛋白的选择性是利用尿蛋白电荷和(或)分子质量大小,以及抗体与特定蛋白的位点反应的免疫化学法鉴定。纸、醋酸纤维素膜、琼脂糖凝胶或聚丙烯酰胺凝胶均可用作β及γ球蛋白的分电泳支持物,测定尿中存在的白蛋白α,、布。其中SDS-PAGE还可检测不依赖于电荷的蛋白质的分子质量
。
尿蛋白的选择性常用不同分子质量的两种蛋白的清除率的比值来表示,具有简便和重复性强的优点。如γ球蛋
文章编号:1005-2194(2002)01-0019-03
尿蛋白的检测是肾脏疾病诊断的基础检查项目,是各种原发和继发肾小球疾病疗效评价及预后判断的重要指标。根据尿液蛋白质总量测定及其组分分析,结合临床,可以判断其为功能性或病理性蛋白尿,以及对治疗的反应。尿蛋白的检测受多种因素的影响,至今仍缺乏一个能普遍推广的稳定、准确的标准方法。在尿蛋白检查中,熟悉各种常用方法的优缺点,正确地留取尿标本,避免可能的干扰因素,对准确评价和分析尿蛋白的结果至关重要。
(2001-10-20收稿)
尿红细胞形态及床中图分类号 ),可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行B超、
IVP检查,必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。1 尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制
1.1 尿红细胞形态学 正常形态的尿红细胞具有末梢血
2 尿红细胞形态检查的方法
细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于
80%则为混合性血尿[1]。
及其在血尿定位诊断上的意义
2.1 相差显微镜 是尿红细
胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL,1500r/min离心5分钟,弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上,加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形
涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。
1.2 尿畸形红细胞产生的机制 目前认为尿畸形红细胞
孙雪峰 博士
态。我们的研究结果表明:肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,且畸形红细胞数大于8×106/L;非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常;正常人尿中虽有畸形红细胞,但其数目不超过5×
106/L。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊
的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤,②尿红细胞在流经肾小管时受到尿
pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。
1.3 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准 尿中
断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(G1～G5)、5种非肾小球性红细胞(N1～N5)和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。G1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞,
G2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞,G3细胞为表面凸
多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红
作者单位:中山医科大学肾脏研究所(广州,510080)
凹不平的炸面包圈样红细胞,G4细胞为酵母样红细胞,G5细
・20・
胞为明显缩小的红细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大,血红蛋白丰富,无芽孢形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞,N2细胞为正常大小的球形红细胞,N3细胞为扁平肿胀的红细胞,N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞,N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿,尤其是G1细胞;而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为
9014%、特异性为9715%;以G1类细胞大于1%为标准,对
正常范围为非肾小球性分布;双峰型为混合性分布。肾小球性分布者尿红细胞MCV明显低于非肾小球性分布和混合性分布。我们的研究结果显示:尿EVDC呈肾小球性分布对肾小球性血尿诊断的敏感性为94%,特异性为96%,均高于相差显微镜;尿EVDC对非肾小球性血尿诊断,非肾小球性分布的特异性为100%,混合性分布的特异性为
85%,非肾小球性分布+混合性分布的敏感性为94%[5]。
该方法简便、快速、精确,并可排除检查者主观判断误差,但尿路感染患者也可呈现肾小球性分布和(或)混合性分布,临床诊断时应注意鉴别。
2.4 全自动尿有形成分分析仪(SysmexUF-100) 采用流
肾小球性血尿诊断的敏感性为8910%、特异性为9510%[1]。我们用同样的研究方法结果是:以总的G类细胞大于20%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达
95.9%;以G1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿的诊
式细胞技术,取清洁晨尿10mL,尿中有形成分荧光染色(菲啶染料染细胞的核酸,羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体)氩激光照射发光后,通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻,可定量检测尿中各类有形成分,并能对红细胞形态、大小进行分析。肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点(鉴别点)的左侧,]。该方法快速、准%,]。
2.5 其它
2.5.1 扫描电镜 立体效果极佳,可敏感、精确地观察到
断敏感性为7517%、特异性为9615%;如G1类细胞大于
5%,特异性可达100%;以总的N类细胞大于60%为标准,
对非肾小球性血尿诊断的敏感性为9813%、特异性为
9016%。并且,G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压
的影响,G1细胞形态相对固定,便于检查者识别和掌握,是诊断肾小球性血尿的良好指标[2]。,,,易于观测。5%作为标准,肾小球肾炎诊断的特异性可达98%,但敏感性仅为52%[3]。因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。
2.2 普通光镜 由于基层医院常常不具备相差显微镜,并
红细胞表面的细微变化。但标本制作繁杂、耗时,仪器昂贵,难以普及于临床。
2.5.2 荧光显微镜 Tamm-Horsfall蛋白(THP)是肾小管
髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白。肾小球性红细胞表面被覆THP,而非肾小球性红细胞表面没有THP。应用荧光细胞化学技术检测尿红细胞表面的THP可以鉴别血尿来源。荧光阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿,二者之间为混合性血尿。
2.5.3 Nomarski微分干涉显微镜和激光扫描共聚焦显微镜
且使用相差显微镜需要一定的技术。为了普及应用,我们曾应用普通光镜、将尿红细胞活体染色后,分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂,我们近来又对该法实施了改良:取清洁晨尿10mL,充分搅匀后1500r/min离心
5min,弃去上清液9.5mL,取沉渣0.5mL直接滴入血球计数
池中,静置1min,调节光学显微镜聚光镜强度,在暗视野中观察尿畸形红细胞形态,可获得与相差显微镜相似的清晰效果[4]。该法对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于80%为标准,敏感性为69%,特异性为100%;而以尿畸形红细胞大于70%为标准,敏感性为92%,特异性为
100%[4]。该方法所需设备简单,操作方便,易于基层医院
二种显微镜均较相差显微镜有更强的立体效果和更好的分辨率。但因仪器昂贵,仅用于科研。
3 尿红细胞形态检查时应注意的问题
3.1 尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性
推广,但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识,并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球、酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。
2.3 血细胞自动分析仪 应用血细胞自动分析仪(血常规
血尿 单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。
3.2 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 尿畸形红
检测用仪器)检测尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)也可确定血尿来源。取清洁晨尿
10mL,1500r/min离心5min,弃去上清液。尿沉渣用血细胞
自动分析仪配备的稀释液(渗透压为285mOsm/L)5mL稀释,混匀后上机检测。尿EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性分布;峰值位于正常范围或超越
・21・
红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。
参考文献
1 RathB,TurnerC,HartlyB,etal.Evaluationoflightmicroscopytolocalizethesiteofhaematuria.ArchDisChild,1991,66(3):3382 凌衫洪,叶任高,董秀清,等.新的尿红细胞分类计算法鉴别血
细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5×10/L。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布[6]。
3.3 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重
6
的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。
3.4 尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍(400倍)
尿来源.中华内科杂志,1994,33(4):255
3 KohlerH,WandelE,BrunckB.Acanthocyturia--acharacteristicmarkerforglomerularbleeding.KidneyInt,1991,40(1):1154 李荣藻,叶任高,丘少 ,等.改进的光镜检查尿红细胞形态在
视野少于30～40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。
综上所述,尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%。在我们的资料中,如为畸形红细胞尿、且G1细胞大于5%,即使在多次尿检中有一次如此,则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎;但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎,需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义,然而,血尿的定位诊断不能完全依赖尿
文章编号:1005-2194(2002)01-0021-03
血尿诊断中的价值.中国实用内科杂志,1999,19(8):475
5 叶任高,余学清,赵文,等.应用尿中红细胞容积分布曲线诊断
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6 兵藤透,熊野和雄,芳贺诚.全自动尿中有形成分分析装置に
よる血尿の出血部位鉴别诊断法の开发.SysmexJournal,1996,
19(1):30
2001-09-25收稿)
辛 岗 李惊子
中图分类号:R5 文献标识码:A
肾小球的主要功能为滤过作用,反映其滤过功能的主要客观指标为肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)。肾小球滤过率是指单位时间(min)从双肾滤过的血浆的毫升数。GFR不能直接测定,只能通过某种标志物的清除率的测定而得知。标志物的清除率是指单位时间内肾脏排出这种物质的总量,计算公式如下:
C=(Ux×V)/Px(mL/min)
碘)或131I标记的造影剂,如泛影酸盐和脑影酸盐。③非放射性标记的造影剂:如碘海醇。
内源性标志物均为体内物质,不需另外给予,一般方法简便,但由于体内影响因素较多,结果准确性稍差。外源性标志物清除率的检测方法比较多,可因给药方式、取血和留尿时间的不同而不同。目前常用的两种清除率测定方法为血浆清除率,即只测定血浆中某标志
μC:此物质的清除率,Ux:尿中此物质的浓度(mol/L),V:μ每分钟尿量(mL/min),Px:血浆中此物质的浓度(mol/L)。
理想的标志物应具备以下条件:能迅速均匀分布在整个细胞外液中;不与血浆蛋白结合;可自由通过肾小球滤过膜;不被肾小管和集合系统分泌、重吸收和代谢;不经肾脏以外的途径排泄;进入人体不被分解,无生物活性;易于从尿中血中进行定量测定。
测定GFR的标志物有两大类:(1)内源性标志物:是指体内存在的物质,如肌酐、尿素氮、小肽CystatinC等。(2)外源性标志物:根据需要选择性给予。①多糖类:如菊粉。②放射性核素标记物:水溶性标记螯合物如51cr-EDTA(51铬
99m
-EDTA)、Tc-DTPA(99m锝-二乙烯三胺五醋酸);125I(125
岗 助理研究员物的浓度,来推算GFR;以及肾辛
清除率,即同时测定血浆浓度及尿排出率的方法计算GFR。
下面分别介绍常用的测定GFR的方法。
1 内源性标志物
1.1 内生肌酐清除率(Ccr) 是目前临床上最为常用的检
测GFR的方法。肌酐是人体内肌酸的代谢产物。在肌肉容积相对固定和肌肉活动相对稳定的情况下,肌酐生成量非常恒定,产生速度约为1mg/min,肾脏也以大体相似的速
作者单位:北京大学第一医院肾内科(100034)
度排出
,故正常人血浆肌酐浓度及尿中排出量均很恒定。