在职员工身体健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表

说明:

为了更好的了解我公司在职员工,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。

所属部门/店院:__________________________

(一)职工个人基本情况调查

1.性别:⑴男 □ ⑵女 □

2.属别:⑴一线销售岗职工 □ ⑵行政岗人员(含后勤管理) □

备注岗位名称:__________________

3.年龄:⑴20岁以下 □ ⑵21-30岁 □ ⑶31-40岁 □ ⑷41-50岁 □ ⑸51-60岁 □

(二)职工既往慢性病患病情况调查

4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】

⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □

5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?

⑴冠心病 □ ⑵脑卒中(中风)□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □

6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】

⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它(请写出)________⒅无 □

7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明:________________

8. 过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗?

⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □

B 您对什么食物过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

C 您有对什么药物过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

D 您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

E 您一年中什么时间过敏?

⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有 □ ⑵有 □

9.妇科疾病【已婚女性填写】

A 您是否患过妇科疾病?【多选】

⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它(请详述)_______ □

B 您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是 □ ⑵否 □

C 您是否患过乳腺疾病?【多选】

⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它(请详述)_______ □ C 您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □

D 乳腺自查的方法从哪里学会的?

⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电

视、电台 □ ⑺其它(请详述)_______ □

(三)健康相关行为

10.关于吸烟

A 您吸烟吗?⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题)

B 您一天可以吸多少烟?⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □

C 您的吸烟原因?【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟,习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D 未来几年您的吸烟情况会怎样?

⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制,减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□

11.关于饮酒

A 您饮酒吗?⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□((回答此项直接跳到第12题)

B 您通常的饮酒频次?⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C 您的饮酒原因?【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□ ⑵朋友聚会多,联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□

D 未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制,减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □

12.关于睡眠

A 您每天晚上几点就寝?⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □

B 睡眠状况:⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □

C 熬夜的原因?【多选】

⑴工作性质,经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”,晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □

D 您是否服用过安眠类药物?

⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □

⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次 □ ⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用 □ ⑸每日服用□

E 每日睡眠时间共有:

⑴少于6小时 □ ⑵6-8小时 □ ⑶8-10小时 □ ⑷超过10小时 □

13.关于饮食

A 您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃 □ ⑵1-2天 □ ⑶3-4天 □ ⑷5-6天 □ ⑸每天都吃 □ B 您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡 □ ⑵口味适中 □ ⑶口味偏重 □ ⑷口味很重 □

C 您日常使用油脂的习惯??

⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中 □ ⑶喜油量偏大的食物 □ ⑷食油量较大 □

D 您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)

⑴油炸 □ ⑵红烧 □ ⑶腌制 □ ⑷甜食 □ ⑸动物内脏 □ ⑹ 都基本不吃 □

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持!

签 名:

填表日期: 年 月 日

在职员工身体健康状况调查表

说明:

为了更好的了解我公司在职员工,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。

所属部门/店院:__________________________

(一)职工个人基本情况调查

1.性别:⑴男 □ ⑵女 □

2.属别:⑴一线销售岗职工 □ ⑵行政岗人员(含后勤管理) □

备注岗位名称:__________________

3.年龄:⑴20岁以下 □ ⑵21-30岁 □ ⑶31-40岁 □ ⑷41-50岁 □ ⑸51-60岁 □

(二)职工既往慢性病患病情况调查

4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】

⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患2项以上 □ ⑸否 □

5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?

⑴冠心病 □ ⑵脑卒中(中风)□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患2项以上 □ ⑹否 □

6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】

⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它(请写出)________⒅无 □

7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明:________________

8. 过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗?

⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □

B 您对什么食物过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

C 您有对什么药物过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

D 您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有 □ ⑵有(请详述)___________ □

E 您一年中什么时间过敏?

⑴春 □ ⑵夏 □ ⑶秋 □ ⑷冬 □ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有 □ ⑵有 □

9.妇科疾病【已婚女性填写】

A 您是否患过妇科疾病?【多选】

⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它(请详述)_______ □

B 您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是 □ ⑵否 □

C 您是否患过乳腺疾病?【多选】

⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它(请详述)_______ □ C 您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □

D 乳腺自查的方法从哪里学会的?

⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电

视、电台 □ ⑺其它(请详述)_______ □

(三)健康相关行为

10.关于吸烟

A 您吸烟吗?⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □(回答此项直接跳到第11题)

B 您一天可以吸多少烟?⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □

C 您的吸烟原因?【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟,习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康 □ D 未来几年您的吸烟情况会怎样?

⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制,减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟□

11.关于饮酒

A 您饮酒吗?⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□((回答此项直接跳到第12题)

B 您通常的饮酒频次?⑴每天2-3次 ⑵每天1次□ ⑶每周3-5次□ ⑷每周1-2次□ ⑸每月1次 □ C 您的饮酒原因?【多选】⑴工作应酬多,不得不喝□ ⑵朋友聚会多,联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□

D 未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制,减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □

12.关于睡眠

A 您每天晚上几点就寝?⑴9点之前 □ ⑵10点左右 □ ⑶11点左右 □ ⑷12点后 □

B 睡眠状况:⑴良好 □ ⑵一般 □ ⑶差 □ ⑷很差 □

C 熬夜的原因?【多选】

⑴工作性质,经常夜班或倒班 □ ⑵习惯晚上处理工作或学习 □ ⑶上网聊天或打游戏 □ ⑷家庭生活习惯 □ ⑸天生“夜猫子”,晚上有精神 □ ⑹从不熬夜 □

D 您是否服用过安眠类药物?

⑴从未服用过 □ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物 □

⑶累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次 □ ⑷每月服用4次以上,且尚未达到每日服用 □ ⑸每日服用□

E 每日睡眠时间共有:

⑴少于6小时 □ ⑵6-8小时 □ ⑶8-10小时 □ ⑷超过10小时 □

13.关于饮食

A 您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃 □ ⑵1-2天 □ ⑶3-4天 □ ⑷5-6天 □ ⑸每天都吃 □ B 您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡 □ ⑵口味适中 □ ⑶口味偏重 □ ⑷口味很重 □

C 您日常使用油脂的习惯??

⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中 □ ⑶喜油量偏大的食物 □ ⑷食油量较大 □

D 您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)

⑴油炸 □ ⑵红烧 □ ⑶腌制 □ ⑷甜食 □ ⑸动物内脏 □ ⑹ 都基本不吃 □

最后请您再检查一下有没有漏填。

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