全髋关节置换术围手术期康复流程
康复目标：手术3个月后，稳定的无辅助下步行20-30min ，上2-3层楼梯，屈髋>90°、肌力4+级，外展>30°、肌力4+级。
一、 术前
骨科医生：
评估患者总体情况（包括患髋的局部情况和患者内科情况，如生命体征是否平稳，是否合并高血压、糖尿病等，一般情况是否良好）
完善术前检查，进行术前准备
术前讨论，确定手术方案，评估手术风险
术前谈话，与患者及家属沟通，签署手术同意书
骨科护士：
评估患者营养状况
评估肠道功能（是否有肠梗阻、便秘的风险）
协助进行患者及家属教育
了解患者的生活习惯（如是否吸烟等）
PT ：
给患者辅具的建议和在术前教会患者辅具的使用
教会患者肌力运动锻炼 （如上肢、屈髋屈膝、水平外展）的方法 教会患者呼吸功能训练和预防DVT 的方法
强调术后禁忌动作和注意事项
OT ：
评估：初次评估；认知能力筛查；家居环境评估（照片式）；术后使用辅具需求的评估
介入：防跌教育；保护髋关节的相关知识教育；熟练掌握如何在不触碰髋关节禁忌动作的前提下完成日常生活；对所需的辅具进行测量，若时间充足可进行训练
SW ：
入院后跟进（入院后1-2天内）
1) 个案入院后立即了解其案基本情况（通过个案病例、医生、治疗师）；
2) 同个案进行初次面谈：对个案进行评估（《社会康复评估表》），主要评估个
案家庭情况、经济情况、情绪情况、有何担心等，同时了解照顾者的情况；（建立专业的信任关系）
3) 根据评估评估收集到的信息同各部门进行沟通、交流并制定跟进计划； 术前跟进
1) 根据服务跟进计划对个案进行定期跟进，根据个案需求及服务计划，跟进分
为两类：一类，常规跟进。个案无太多需要社工进行跟进，每周1-2次；另一类，密集型跟进。经过评估后发现个案有需要社工跟进，1周3次以上。
2) 通过术前面谈，评估个案对手术了解情况（包括医生、护士、PT 、OT 宣教
情况）、评估个案的情绪；
3) 同时，了解照顾者的情况（对照顾者的需求进行评估）；
4) 根据对个案及照顾者分别进行面谈，评估和了解他们的情况后针对不同情况
同各个部门进行沟通和协调：如医生、护理在术前进行的宣教个案及其照顾者仍有顾虑、担心协助医疗人员进行进一步澄清；如跟进OT 、PT 部门术前宣教情况，个案是否对禁忌动作等知晓情况；有严重心理、情绪问题转介心理部门等。同各个部门进行密切配合使得个案手术能顺利进行。
心理：
评估：情绪、睡眠、疼痛困扰、手术的心理准备、家庭及社会支持度
制定相应跟进计划：睡眠、情绪、疼痛、手术心理准备、增加家庭及社会支
持度
术中的恐惧焦虑情绪的放松训练
二、 术后0-1天
骨科医生：
观察患者主管症状、生命体征、引流情况等
观察手术切口情况
疼痛控制
其他内科情况的稳定
抗凝药物的使用
骨科护士：
术后常规监测T 、P 、R 、BP 、SpO2及切口疼痛情况
保持引流管通畅，伤口放置负压引流管并保持持续负压，防止扭曲、压迫，
防止血块堵塞，密切观察伤口出血情况
注意观察患肢末端血运、温度及水肿情况，以及足背动脉搏动强度，发现问
题及时处理
体位护理
协助医生进行疼痛的管理
PT ：
进行预防DVT 、水肿等并发症的训练
OT ：
评估：家居/病房环境评估、辅具使用情况评估、以及术前介入OT 的患者此
阶段提供的评估
介入：认知有缺陷的患者邀请家属/陪护参与训练；髋关节禁忌动作相关教育；
如何正确的进行良姿位摆放；对可能造成的并发症进行再教育，预防并发症的发生；提供视觉提示；根据患者家属的反馈，病房环境教育
SW ：
跟进个案术后情况，包括个案：对手术的看法、情绪、饮食、睡眠、疼痛等； 面谈后，同各部门进行沟通、交流，了解各部门跟进内容及计划； 跟进个案术后康复进展、情况；
心理：
随访、强化病人好的应对方式，如有需要，进行心理咨询与治疗
三、 术后3天
骨科医生：
手术切口的观察和更换敷料
疼痛的控制
其他内科情况的稳定
抗凝药物的使用
康复科医生：
了解患者的情况，评估康复需求
与骨科医生沟通，预计患者转入康复科的时机
患者转科安排
骨科护士：
评估患者肠道及膀胱功能
体位护理
患者教育
协助进行患者术后功能锻炼
PT ：
术后2天内一个人的帮助下床旁坐起5min(在一个人的帮助下）
术后3天内在助行架帮助下床旁站起5min
助行架独立完成坐站转移
在一个人的帮助下床旁坐起30min ，可以达到患者独立坐起吃饭的功能目的 OT ：
评估：持续观察患者认知及疼痛情况
介入：良姿位的摆放；床上移动训练；防跌再教育；
情况好的患者：床旁ADL 训练（提供必要的辅具并进行练习）--辅具外借系
统；在医生的允许下进行站立训练
虚弱的患者：加强上肢肌力训练；邀请患者参加上肢训练小组
SW ：
跟进个案转入康复科情况，同PT 、OT 及康复医生进行交流和沟通，了解个
案需康复时间及出院预估时间
心理：
随访、强化病人好的应对方式，如有需要，进行心理咨询与治疗
四、 术后5天
骨科医生：
患者内科情况的稳定
手术切口的稳定
与康复科协作，进行患者转科安排
康复医生：
转科协调安排
转科后病情评估
组织完成转科后康复评定
开具必要的药物
转介患者到各部门进行康复治疗
接手患者手术切口的处理
接手患者内科情况的处理
康复护士：
患者一般情况的评估
体位护理
患者及照顾者教育
PT ：
术后4天内 达到步行5m 和在助行架帮助下转向的目标
术后4天内达到在床旁使用厕凳的功能目标
术后5天内达到在助行架帮助下步行10m 的目标
术后5天内达到在病区内行走，且去公共厕所如厕的功能目标
OT ：
评估：持续观察患者认知及疼痛情况
介入：髋关节禁忌动作的再教育；ADL 训练，IADL 训练；轮椅训练；功能
性步行训练；对家居环境做出可能的建议，并提供辅具购买指南等；加强和社工的联系，获得家庭支持等
SW ：
继续跟进
心理：
继续跟进随访，若有必要，调整治疗方法
五、 术后6天-出院前3天
康复医生：
患者功能水平恢复的评估
患者手术切口的稳定
患者内科情况的稳定
与各部门沟通，预估出院时间，组织制定出院计划
康复护士：
督促患者积极正确地参与康复治疗
患者及照顾者教育
PT ：
患者肌力、关节活动度、平衡功能、转移能力、步行能力等的强化训练 术后14天达到上下楼梯的目标
OT ：
评估：关注以上未完成的评估；对患者的特殊要求等进行评估；和患者讨论
家居IADL 所需要的支持
介入：关注患者以上未完成的治疗；对患者的个体需求进行训练；养成不触
犯髋关节禁忌动作的习惯；若有需要则转介给社工
SW ：
每周定期随访，若有必要，调整治疗方法
参与制定出院计划
心理：
每周定期随访
参与制定出院计划
六、 出院前2天
康复医生：
牵头组织完善末期康复评定，制定出院计划，进行患者出院准备 必要的出院带药安排
康复护士：
检查患者对于禁忌动作的掌握情况
出院评估
PT ：
确保上述移动能力都能达到
确保病人不需要旁人提示也可以避免禁忌动作出现
回家后的运动训练指导
OT ：
评估：进行上下楼梯的评估；对上下小汽车的能力进行评估；与PT 讨论 介入：上下车的练习；家居安全教育及环境模拟；家居安全视频教育；防跌
教育
SW ：
同个案进行面谈，了解个案到康复科情况（经济、适应、治疗、情绪、宣教
等）；根据面谈结果同各部门进行交流、沟通、协作；
同个案探讨出院计划，并引导、协同个案制定出院计划；
同个案探讨出院后的未来生计、未来生活；
同各部门进行交流、沟通，为个案做好家庭康复指导计划、家居环境改造指
导，并逐一进行跟进；
整合资源为个案做好资源链接（社区/区域资源、残联、未来生计、机构转
介等）
心理：
评估咨询与治疗的效果
七、 出院后：
骨科医生：
患者门诊随访，术后6周复查X 片，评估人工髋关节位置及髋关节功能状况
是否良好
PT ：
患者门诊随访，检查以下目标的完成情况：
1) 术后4-6周在步行器/双拐帮助下达到社区性步行
2) 术后12周内在患肢无痛的情况下，可以达到全负重，渐渐从双拐/助行器步
行过渡到单拐步行然后到去拐步行，最后达到回归工作的目标
OT ：
患者门诊随访，了解其回家后的安全性及家居生活还存在哪些困难，给予相
应的指导
SW ：
同各个部门了解个案需跟进的内容，并同OT 部门进行沟通和交流制定家庭
探访计划；
协助个案有效利用社区/区域内资源
电话跟进个案，了解个案回家后近期情况，家庭康复计划跟进，提醒个案按
时复诊并跟进复诊后的情况、家庭情况等；
转介个案所在地机构，同个案所在地机构的社工进行交流，并转介个案，将
个案基本情况及跟进计划转介当地机构，同当地机构进行电话跟进个案情况（按各部门需求而定）。
定期进行跟进（1W 1M 3M 6M）。个案生理、生活、家庭等进行跟进，同时提
醒个案进行复诊和检查。
评估后结案
心理：
电话跟进
全髋关节置换术围手术期康复流程
康复目标：手术3个月后，稳定的无辅助下步行20-30min ，上2-3层楼梯，屈髋>90°、肌力4+级，外展>30°、肌力4+级。
一、 术前
骨科医生：
评估患者总体情况（包括患髋的局部情况和患者内科情况，如生命体征是否平稳，是否合并高血压、糖尿病等，一般情况是否良好）
完善术前检查，进行术前准备
术前讨论，确定手术方案，评估手术风险
术前谈话，与患者及家属沟通，签署手术同意书
骨科护士：
评估患者营养状况
评估肠道功能（是否有肠梗阻、便秘的风险）
协助进行患者及家属教育
了解患者的生活习惯（如是否吸烟等）
PT ：
给患者辅具的建议和在术前教会患者辅具的使用
教会患者肌力运动锻炼 （如上肢、屈髋屈膝、水平外展）的方法 教会患者呼吸功能训练和预防DVT 的方法
强调术后禁忌动作和注意事项
OT ：
评估：初次评估；认知能力筛查；家居环境评估（照片式）；术后使用辅具需求的评估
介入：防跌教育；保护髋关节的相关知识教育；熟练掌握如何在不触碰髋关节禁忌动作的前提下完成日常生活；对所需的辅具进行测量，若时间充足可进行训练
SW ：
入院后跟进（入院后1-2天内）
1) 个案入院后立即了解其案基本情况（通过个案病例、医生、治疗师）；
2) 同个案进行初次面谈：对个案进行评估（《社会康复评估表》），主要评估个
案家庭情况、经济情况、情绪情况、有何担心等，同时了解照顾者的情况；（建立专业的信任关系）
3) 根据评估评估收集到的信息同各部门进行沟通、交流并制定跟进计划； 术前跟进
1) 根据服务跟进计划对个案进行定期跟进，根据个案需求及服务计划，跟进分
为两类：一类，常规跟进。个案无太多需要社工进行跟进，每周1-2次；另一类，密集型跟进。经过评估后发现个案有需要社工跟进，1周3次以上。
2) 通过术前面谈，评估个案对手术了解情况（包括医生、护士、PT 、OT 宣教
情况）、评估个案的情绪；
3) 同时，了解照顾者的情况（对照顾者的需求进行评估）；
4) 根据对个案及照顾者分别进行面谈，评估和了解他们的情况后针对不同情况
同各个部门进行沟通和协调：如医生、护理在术前进行的宣教个案及其照顾者仍有顾虑、担心协助医疗人员进行进一步澄清；如跟进OT 、PT 部门术前宣教情况，个案是否对禁忌动作等知晓情况；有严重心理、情绪问题转介心理部门等。同各个部门进行密切配合使得个案手术能顺利进行。
心理：
评估：情绪、睡眠、疼痛困扰、手术的心理准备、家庭及社会支持度
制定相应跟进计划：睡眠、情绪、疼痛、手术心理准备、增加家庭及社会支
持度
术中的恐惧焦虑情绪的放松训练
二、 术后0-1天
骨科医生：
观察患者主管症状、生命体征、引流情况等
观察手术切口情况
疼痛控制
其他内科情况的稳定
抗凝药物的使用
骨科护士：
术后常规监测T 、P 、R 、BP 、SpO2及切口疼痛情况
保持引流管通畅，伤口放置负压引流管并保持持续负压，防止扭曲、压迫，
防止血块堵塞，密切观察伤口出血情况
注意观察患肢末端血运、温度及水肿情况，以及足背动脉搏动强度，发现问
题及时处理
体位护理
协助医生进行疼痛的管理
PT ：
进行预防DVT 、水肿等并发症的训练
OT ：
评估：家居/病房环境评估、辅具使用情况评估、以及术前介入OT 的患者此
阶段提供的评估
介入：认知有缺陷的患者邀请家属/陪护参与训练；髋关节禁忌动作相关教育；
如何正确的进行良姿位摆放；对可能造成的并发症进行再教育，预防并发症的发生；提供视觉提示；根据患者家属的反馈，病房环境教育
SW ：
跟进个案术后情况，包括个案：对手术的看法、情绪、饮食、睡眠、疼痛等； 面谈后，同各部门进行沟通、交流，了解各部门跟进内容及计划； 跟进个案术后康复进展、情况；
心理：
随访、强化病人好的应对方式，如有需要，进行心理咨询与治疗
三、 术后3天
骨科医生：
手术切口的观察和更换敷料
疼痛的控制
其他内科情况的稳定
抗凝药物的使用
康复科医生：
了解患者的情况，评估康复需求
与骨科医生沟通，预计患者转入康复科的时机
患者转科安排
骨科护士：
评估患者肠道及膀胱功能
体位护理
患者教育
协助进行患者术后功能锻炼
PT ：
术后2天内一个人的帮助下床旁坐起5min(在一个人的帮助下）
术后3天内在助行架帮助下床旁站起5min
助行架独立完成坐站转移
在一个人的帮助下床旁坐起30min ，可以达到患者独立坐起吃饭的功能目的 OT ：
评估：持续观察患者认知及疼痛情况
介入：良姿位的摆放；床上移动训练；防跌再教育；
情况好的患者：床旁ADL 训练（提供必要的辅具并进行练习）--辅具外借系
统；在医生的允许下进行站立训练
虚弱的患者：加强上肢肌力训练；邀请患者参加上肢训练小组
SW ：
跟进个案转入康复科情况，同PT 、OT 及康复医生进行交流和沟通，了解个
案需康复时间及出院预估时间
心理：
随访、强化病人好的应对方式，如有需要，进行心理咨询与治疗
四、 术后5天
骨科医生：
患者内科情况的稳定
手术切口的稳定
与康复科协作，进行患者转科安排
康复医生：
转科协调安排
转科后病情评估
组织完成转科后康复评定
开具必要的药物
转介患者到各部门进行康复治疗
接手患者手术切口的处理
接手患者内科情况的处理
康复护士：
患者一般情况的评估
体位护理
患者及照顾者教育
PT ：
术后4天内 达到步行5m 和在助行架帮助下转向的目标
术后4天内达到在床旁使用厕凳的功能目标
术后5天内达到在助行架帮助下步行10m 的目标
术后5天内达到在病区内行走，且去公共厕所如厕的功能目标
OT ：
评估：持续观察患者认知及疼痛情况
介入：髋关节禁忌动作的再教育；ADL 训练，IADL 训练；轮椅训练；功能
性步行训练；对家居环境做出可能的建议，并提供辅具购买指南等；加强和社工的联系，获得家庭支持等
SW ：
继续跟进
心理：
继续跟进随访，若有必要，调整治疗方法
五、 术后6天-出院前3天
康复医生：
患者功能水平恢复的评估
患者手术切口的稳定
患者内科情况的稳定
与各部门沟通，预估出院时间，组织制定出院计划
康复护士：
督促患者积极正确地参与康复治疗
患者及照顾者教育
PT ：
患者肌力、关节活动度、平衡功能、转移能力、步行能力等的强化训练 术后14天达到上下楼梯的目标
OT ：
评估：关注以上未完成的评估；对患者的特殊要求等进行评估；和患者讨论
家居IADL 所需要的支持
介入：关注患者以上未完成的治疗；对患者的个体需求进行训练；养成不触
犯髋关节禁忌动作的习惯；若有需要则转介给社工
SW ：
每周定期随访，若有必要，调整治疗方法
参与制定出院计划
心理：
每周定期随访
参与制定出院计划
六、 出院前2天
康复医生：
牵头组织完善末期康复评定，制定出院计划，进行患者出院准备 必要的出院带药安排
康复护士：
检查患者对于禁忌动作的掌握情况
出院评估
PT ：
确保上述移动能力都能达到
确保病人不需要旁人提示也可以避免禁忌动作出现
回家后的运动训练指导
OT ：
评估：进行上下楼梯的评估；对上下小汽车的能力进行评估；与PT 讨论 介入：上下车的练习；家居安全教育及环境模拟；家居安全视频教育；防跌
教育
SW ：
同个案进行面谈，了解个案到康复科情况（经济、适应、治疗、情绪、宣教
等）；根据面谈结果同各部门进行交流、沟通、协作；
同个案探讨出院计划，并引导、协同个案制定出院计划；
同个案探讨出院后的未来生计、未来生活；
同各部门进行交流、沟通，为个案做好家庭康复指导计划、家居环境改造指
导，并逐一进行跟进；
整合资源为个案做好资源链接（社区/区域资源、残联、未来生计、机构转
介等）
心理：
评估咨询与治疗的效果
七、 出院后：
骨科医生：
患者门诊随访，术后6周复查X 片，评估人工髋关节位置及髋关节功能状况
是否良好
PT ：
患者门诊随访，检查以下目标的完成情况：
1) 术后4-6周在步行器/双拐帮助下达到社区性步行
2) 术后12周内在患肢无痛的情况下，可以达到全负重，渐渐从双拐/助行器步
行过渡到单拐步行然后到去拐步行，最后达到回归工作的目标
OT ：
患者门诊随访，了解其回家后的安全性及家居生活还存在哪些困难，给予相
应的指导
SW ：
同各个部门了解个案需跟进的内容，并同OT 部门进行沟通和交流制定家庭
探访计划；
协助个案有效利用社区/区域内资源
电话跟进个案，了解个案回家后近期情况，家庭康复计划跟进，提醒个案按
时复诊并跟进复诊后的情况、家庭情况等；
转介个案所在地机构，同个案所在地机构的社工进行交流，并转介个案，将
个案基本情况及跟进计划转介当地机构，同当地机构进行电话跟进个案情况（按各部门需求而定）。
定期进行跟进（1W 1M 3M 6M）。个案生理、生活、家庭等进行跟进，同时提
醒个案进行复诊和检查。
评估后结案
心理：
电话跟进