本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载
原文标题：Intramedullary Fixation of Clavicle Fractures: Anatomy, Indications, Advantages, and Disadvantages.
原文作者：Eichinger JK, Balog TP, Grassbaugh JA.
原文出处：J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jul;24(7):455-64.
以往有研究表明，锁骨中段骨折保守治疗的骨不连发生率要低于手术治疗，因此过去常对锁骨中段骨折患者采用保守治疗。但是最近的研究则表明，保守治疗患者的骨不连以及症状性畸形愈合的发生率要高于历史报道。因此对于锁骨移位性骨折，术者逐渐采用手术治疗。同样有研究表明，接受钢板固定手术治疗的患者，其骨折愈合率较保守治疗患者要高，其主观预后也较好。
相对于钢板固定，髓内固定具有小切口、软组织损伤小以及内固定激惹小等潜在优点。锁骨骨折的髓内固定物包括克氏针、Rockwood针、Hagie针、钛制弹性髓内针、髓内螺钉以及近年更新的二代产品。这些产品在几何形态、材质、尺寸以及带来的相关并发症各有不同。因此对锁骨解剖结构的更好了解、选择合适的患者和内固定物，有利于给患者带来良好的疗效和降低并发症发生率。
锁骨的解剖结构以及与髓内固定的关系
锁骨独特的解剖结构使得对其进行髓内固定变得相对困难。锁骨的外侧端由膜内成骨，而内侧端则由软骨内成骨并具有明显的骨髓腔。锁骨呈S型，前内侧、后外侧比较凸出，外侧端比较扁平，中间有管腔，内侧端呈棱柱状。不同锁骨的骨髓腔其尺寸、形态差异较大，锁骨外侧端的髓腔相对更狭窄（图1）。
图1：图示锁骨外侧端相对扁平、髓腔相对较小甚至消失；影像学上可见的锥状结节表明是从外侧端进入骨髓腔的典型进入点
基于尸体和CT的研究，发现男性和女性锁骨的平均长度分别为15.6cm和14.6cm，但是锁骨髓腔的直径和皮质厚度却与其长度相反，髓腔直径最小的部位位于胸骨端突出部位和肩峰端凹陷部位的交汇处，相当于锁骨的中间部位，此处髓腔直径为6.7mm。锁骨皮质最薄处位于外侧端背侧以及内侧端的腹侧，而这些部位也是内固定物常用的进入部位，因此也容易发生贯穿。
锁骨的弯曲度同样相差较大，弯曲度的大小也影响植入物长度的选择，特别是当植入物是刚性的、无法适应弯曲度的时候（图2）。
图2：锁骨轴平面的弯曲度相差较大，不同弯曲度也限制了内固定物穿越骨折处的能力，特别是当内固定物是刚性的、直的时候。A，相对直的锁骨可以允许内固定物（虚线表示）有较长的固定距离；B，相对弯的锁骨限制内固定物（虚线表示）的固定距离，并且增加从前内侧皮质穿出的几率，引起固定失效
大部分女性锁骨的髓腔要小于男性。研究表明1.4%男性其锁骨中间的髓腔高度或宽度小于4.5mm，而同样髓腔宽度小于4.5mm的女性比例有31%。锁骨肩峰端髓腔平均宽度为19.6mm，胸骨端平均宽度为6.6mm。因此对于锁骨这样的解剖结构，当其出现骨折时可以采用髓内固定进行治疗；但是对于女性患者，由于其髓腔一般较小，需提前做好钢板固定的准备。
锁骨距离臂丛神经以及锁骨下血管比较近，因此实施手术时需加以注意。研究表明手术计划的钻孔以及螺钉位置距离臂丛神经在9.7mm到9.8mm之内，距离锁骨下动脉在12.2mm之内，距离锁骨下静脉在8.3mm到9.2mm之内。
髓内固定的适应证和潜在优点
髓内固定的适应证与钢板固定的适应证类似，手术固定的相对适应证包括骨折完全移位和/或15mm到20mm或更大的短缩畸形等；绝对适应证包括开放性骨折、神经血管损伤等。术前需拍片确认锁骨足够大，以便植入内固定，对于女性和身材矮小的人尤为重要。
髓内固定的禁忌证包括明显的粉碎性骨折、节段性骨折等。生物力学研究表明，钢板放置固定于锁骨上方其刚度、负载强度要优于Rockwood针固定。而当皮质出现粉碎、缺损时，Rockwood针的固定强度要优于锁骨上方放置的重建钢板，但是劣于锁骨上方放置的动力加压钢板或锁定加压钢板。由于有研究表明，钢板放置固定于锁骨前下方其强度要优于放置在锁骨上方，所以在锁骨前下方放置的钢板其强度也应该优于髓内固定。但是这些研究仅仅针对钢板与一种髓内固定（Rockwood针）相对比，因此还需要更多关于不同髓内固定物的研究，以便更好了解髓内固定的优点和风险。
髓内固定的潜在优点包括小切口、软组织剥离少等。小切口可避免损伤锁骨上神经的分支，软组织剥离少又可以减少骨膜剥离，有利于保护锁骨的血供（骨膜）。同时髓内固定也能避免损伤锁骨周围的锁骨下血管、臂丛神经。髓内固定可尽量减低术后出现内固定激惹的风险，因而术后可不必取出内固定。如果在锁骨骨折愈合后需取出内固定，髓内固定也不会像钢板固定那样容易出现螺钉孔处的再骨折，因而再骨折风险较低。
克氏针固定
锁骨骨折髓内固定最早报导（1940年）的是使用克氏针进行固定，即单根克氏针从锁骨内侧端穿向外侧端（29名，全部愈合）。随后有学者利用2枚2.0mm的克氏针进行内固定，即将克氏针从骨折端向内侧骨折块穿入并穿破皮肤，直至克氏针外侧与内侧骨折块外侧缘齐平，在骨折复位后将克氏针顺行穿入外侧骨折块进行固定（110名，全部愈合）。
克氏针移位是克氏针固定的一个严重并发症，在以往报导出现克氏针移位的47名患者中，有8名因克氏针移位后插入心脏、主动脉、肺部等部位，最终导致患者死亡。克氏针固定术后出现克氏针移位这一严重并发症也限制了其在临床上的应用。
Rockwood针和Hagie针固定
锁骨针是另外一种可用于锁骨中段骨折的髓内固定物，包括Rockwood针和Hagie针等（图3）。Rockwood针和Hagie针相类似，均由不锈钢形成、尖端存在多孔螺纹用以咬紧骨质。每根针带有2个螺母，1个用来加压骨折块（加压螺母），另1个用来维持加压螺母的位置（锁定螺母）。Rockwood针和Hagie针的区别就是套管针的位置，Rockwood针可以从内侧或者外侧进针，而Hagie针只能从外侧进针。
图3：A 术前正位片示锁骨骨折；B 术后正位片示锁骨骨折复位后
Hagie针固定
锁骨针可以利用骨折上方的小切口进针，通过“shotgun”入路，可以对内侧和外侧骨折块进行扩髓。该入路既可以通过胸锁关节从内侧顺行进针，又可以通过肩锁关节从外侧逆行进针。手法维持复位后将针插入髓腔并穿过骨折端，当针尖端螺纹咬紧骨质后，利用针末端的2个螺母加压固定骨折块，剪断针末端多余的部分，并将针尾埋于皮下。这些内固定针需要在影像学显示骨折愈合后取出，一般在术后10周到14周。如果出现骨折延迟愈合，则需更长的固定时间，而往往外侧进针其进针部位并发症发生率更高。
关于Rockwood针和Hagie针治疗锁骨骨折的疗效，不同研究报导差异较大。较大样本（50名以上）的回顾性研究指出，使用Rockwood针针或Hagie针治疗锁骨骨折，术后愈合率可达90%以上；术后并发症包括针固定的外侧部位上方出现疼痛（螺母与针尾较表浅，最常见并发症）、浅部感染、深部感染、骨不连、皮肤溃烂、针断裂等。另一项前瞻性研究同样指出术后愈合率可达90%以上，最常见的并发症也是针固定的外侧部位上方出现疼痛。较小样本（18名以下）的研究则指出术后愈合率高达100%，但是同样出现相关并发症。另一项18名样本的研究则指出术后愈合率仅有83.3%，且软组织并发症更常见，术后并发症包括针固定的外侧部位上方出现疼痛、皮肤溃烂、深部感染等（图4）。
图4：锁骨上方皮肤出现溃烂，继发于Hagie针内固定后外侧出现激惹
尽管文献报道利用Rockwood针和Hagie针对锁骨骨折进行固定，术后骨折愈合率较高，但是其较高的相关并发症发生率同样不容忽视，例如固定失败（图5）等。
图5：A，术前正位片示锁骨骨折；B，术后即刻正位片示锁骨骨折复位后Hagie针固定；C，术后正位片示针向前内侧皮质穿出，内固定失败；D，内固定取出后正位片示锁骨部分短缩、骨痂形成、间断愈合
因此有学者提出应该停止使用这些内固定，而本文作者也持同样的观点，并指出如果要对锁骨骨折使用髓内固定，应该选择其它的内固定物。
（未完待续）
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载
原文标题：Intramedullary Fixation of Clavicle Fractures: Anatomy, Indications, Advantages, and Disadvantages.
原文作者：Eichinger JK, Balog TP, Grassbaugh JA.
原文出处：J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jul;24(7):455-64.
以往有研究表明，锁骨中段骨折保守治疗的骨不连发生率要低于手术治疗，因此过去常对锁骨中段骨折患者采用保守治疗。但是最近的研究则表明，保守治疗患者的骨不连以及症状性畸形愈合的发生率要高于历史报道。因此对于锁骨移位性骨折，术者逐渐采用手术治疗。同样有研究表明，接受钢板固定手术治疗的患者，其骨折愈合率较保守治疗患者要高，其主观预后也较好。
相对于钢板固定，髓内固定具有小切口、软组织损伤小以及内固定激惹小等潜在优点。锁骨骨折的髓内固定物包括克氏针、Rockwood针、Hagie针、钛制弹性髓内针、髓内螺钉以及近年更新的二代产品。这些产品在几何形态、材质、尺寸以及带来的相关并发症各有不同。因此对锁骨解剖结构的更好了解、选择合适的患者和内固定物，有利于给患者带来良好的疗效和降低并发症发生率。
锁骨的解剖结构以及与髓内固定的关系
锁骨独特的解剖结构使得对其进行髓内固定变得相对困难。锁骨的外侧端由膜内成骨，而内侧端则由软骨内成骨并具有明显的骨髓腔。锁骨呈S型，前内侧、后外侧比较凸出，外侧端比较扁平，中间有管腔，内侧端呈棱柱状。不同锁骨的骨髓腔其尺寸、形态差异较大，锁骨外侧端的髓腔相对更狭窄（图1）。
图1：图示锁骨外侧端相对扁平、髓腔相对较小甚至消失；影像学上可见的锥状结节表明是从外侧端进入骨髓腔的典型进入点
基于尸体和CT的研究，发现男性和女性锁骨的平均长度分别为15.6cm和14.6cm，但是锁骨髓腔的直径和皮质厚度却与其长度相反，髓腔直径最小的部位位于胸骨端突出部位和肩峰端凹陷部位的交汇处，相当于锁骨的中间部位，此处髓腔直径为6.7mm。锁骨皮质最薄处位于外侧端背侧以及内侧端的腹侧，而这些部位也是内固定物常用的进入部位，因此也容易发生贯穿。
锁骨的弯曲度同样相差较大，弯曲度的大小也影响植入物长度的选择，特别是当植入物是刚性的、无法适应弯曲度的时候（图2）。
图2：锁骨轴平面的弯曲度相差较大，不同弯曲度也限制了内固定物穿越骨折处的能力，特别是当内固定物是刚性的、直的时候。A，相对直的锁骨可以允许内固定物（虚线表示）有较长的固定距离；B，相对弯的锁骨限制内固定物（虚线表示）的固定距离，并且增加从前内侧皮质穿出的几率，引起固定失效
大部分女性锁骨的髓腔要小于男性。研究表明1.4%男性其锁骨中间的髓腔高度或宽度小于4.5mm，而同样髓腔宽度小于4.5mm的女性比例有31%。锁骨肩峰端髓腔平均宽度为19.6mm，胸骨端平均宽度为6.6mm。因此对于锁骨这样的解剖结构，当其出现骨折时可以采用髓内固定进行治疗；但是对于女性患者，由于其髓腔一般较小，需提前做好钢板固定的准备。
锁骨距离臂丛神经以及锁骨下血管比较近，因此实施手术时需加以注意。研究表明手术计划的钻孔以及螺钉位置距离臂丛神经在9.7mm到9.8mm之内，距离锁骨下动脉在12.2mm之内，距离锁骨下静脉在8.3mm到9.2mm之内。
髓内固定的适应证和潜在优点
髓内固定的适应证与钢板固定的适应证类似，手术固定的相对适应证包括骨折完全移位和/或15mm到20mm或更大的短缩畸形等；绝对适应证包括开放性骨折、神经血管损伤等。术前需拍片确认锁骨足够大，以便植入内固定，对于女性和身材矮小的人尤为重要。
髓内固定的禁忌证包括明显的粉碎性骨折、节段性骨折等。生物力学研究表明，钢板放置固定于锁骨上方其刚度、负载强度要优于Rockwood针固定。而当皮质出现粉碎、缺损时，Rockwood针的固定强度要优于锁骨上方放置的重建钢板，但是劣于锁骨上方放置的动力加压钢板或锁定加压钢板。由于有研究表明，钢板放置固定于锁骨前下方其强度要优于放置在锁骨上方，所以在锁骨前下方放置的钢板其强度也应该优于髓内固定。但是这些研究仅仅针对钢板与一种髓内固定（Rockwood针）相对比，因此还需要更多关于不同髓内固定物的研究，以便更好了解髓内固定的优点和风险。
髓内固定的潜在优点包括小切口、软组织剥离少等。小切口可避免损伤锁骨上神经的分支，软组织剥离少又可以减少骨膜剥离，有利于保护锁骨的血供（骨膜）。同时髓内固定也能避免损伤锁骨周围的锁骨下血管、臂丛神经。髓内固定可尽量减低术后出现内固定激惹的风险，因而术后可不必取出内固定。如果在锁骨骨折愈合后需取出内固定，髓内固定也不会像钢板固定那样容易出现螺钉孔处的再骨折，因而再骨折风险较低。
克氏针固定
锁骨骨折髓内固定最早报导（1940年）的是使用克氏针进行固定，即单根克氏针从锁骨内侧端穿向外侧端（29名，全部愈合）。随后有学者利用2枚2.0mm的克氏针进行内固定，即将克氏针从骨折端向内侧骨折块穿入并穿破皮肤，直至克氏针外侧与内侧骨折块外侧缘齐平，在骨折复位后将克氏针顺行穿入外侧骨折块进行固定（110名，全部愈合）。
克氏针移位是克氏针固定的一个严重并发症，在以往报导出现克氏针移位的47名患者中，有8名因克氏针移位后插入心脏、主动脉、肺部等部位，最终导致患者死亡。克氏针固定术后出现克氏针移位这一严重并发症也限制了其在临床上的应用。
Rockwood针和Hagie针固定
锁骨针是另外一种可用于锁骨中段骨折的髓内固定物，包括Rockwood针和Hagie针等（图3）。Rockwood针和Hagie针相类似，均由不锈钢形成、尖端存在多孔螺纹用以咬紧骨质。每根针带有2个螺母，1个用来加压骨折块（加压螺母），另1个用来维持加压螺母的位置（锁定螺母）。Rockwood针和Hagie针的区别就是套管针的位置，Rockwood针可以从内侧或者外侧进针，而Hagie针只能从外侧进针。
图3：A 术前正位片示锁骨骨折；B 术后正位片示锁骨骨折复位后
Hagie针固定
锁骨针可以利用骨折上方的小切口进针，通过“shotgun”入路，可以对内侧和外侧骨折块进行扩髓。该入路既可以通过胸锁关节从内侧顺行进针，又可以通过肩锁关节从外侧逆行进针。手法维持复位后将针插入髓腔并穿过骨折端，当针尖端螺纹咬紧骨质后，利用针末端的2个螺母加压固定骨折块，剪断针末端多余的部分，并将针尾埋于皮下。这些内固定针需要在影像学显示骨折愈合后取出，一般在术后10周到14周。如果出现骨折延迟愈合，则需更长的固定时间，而往往外侧进针其进针部位并发症发生率更高。
关于Rockwood针和Hagie针治疗锁骨骨折的疗效，不同研究报导差异较大。较大样本（50名以上）的回顾性研究指出，使用Rockwood针针或Hagie针治疗锁骨骨折，术后愈合率可达90%以上；术后并发症包括针固定的外侧部位上方出现疼痛（螺母与针尾较表浅，最常见并发症）、浅部感染、深部感染、骨不连、皮肤溃烂、针断裂等。另一项前瞻性研究同样指出术后愈合率可达90%以上，最常见的并发症也是针固定的外侧部位上方出现疼痛。较小样本（18名以下）的研究则指出术后愈合率高达100%，但是同样出现相关并发症。另一项18名样本的研究则指出术后愈合率仅有83.3%，且软组织并发症更常见，术后并发症包括针固定的外侧部位上方出现疼痛、皮肤溃烂、深部感染等（图4）。
图4：锁骨上方皮肤出现溃烂，继发于Hagie针内固定后外侧出现激惹
尽管文献报道利用Rockwood针和Hagie针对锁骨骨折进行固定，术后骨折愈合率较高，但是其较高的相关并发症发生率同样不容忽视，例如固定失败（图5）等。
图5：A，术前正位片示锁骨骨折；B，术后即刻正位片示锁骨骨折复位后Hagie针固定；C，术后正位片示针向前内侧皮质穿出，内固定失败；D，内固定取出后正位片示锁骨部分短缩、骨痂形成、间断愈合
因此有学者提出应该停止使用这些内固定，而本文作者也持同样的观点，并指出如果要对锁骨骨折使用髓内固定，应该选择其它的内固定物。
（未完待续）