中华实用儿科临床杂志２０１３年６月第２８卷第１２期ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ｊｕｎｅ２０１３，Ｖ０１．２８，Ｎｏ．１２
・８８１・
・专家论坛・
生酮饮食疗法的临床方案
廖建湘
【摘要】生酮饮食（ＫＤ）疗法治疗癫痫的适应证包括葡萄糖载体蛋白１缺陷症，丙酮酸脱氢酶缺陷症，肌
阵挛一失张力癫痫，结节性硬化症，Ｒｅｔｔ综合征，严重的婴儿肌阵挛型癫痫，婴儿痉挛症，Ｌａｎｄａｕ—Ｋｌｅｆｆｎｅｒ综合征，Ｌａｆｏｒａ病，其他类型难治性癫痫，难治性癫痫持续状态，部分线粒体病，Ｖ型糖原病，亚急性硬化性全脑炎等疾病。脂肪代谢途径先天缺陷的患者不能使用ＫＤ疗法。近来，ＫＤ正在不同年龄段和多种新的适应证如肿瘤、老年痴呆等进行研究。ＫＤ疗法的并发症少，多数通过保守治疗是可逆的。从普通饮食过渡到ＫＤ需要１～２周，２：１～４：１的饮食可以产生有临床治疗作用的酮症状态；推荐至少尝试３个月，无效才放弃；有效的遗传性疾病往往需长期使用ＫＤ疗法。从ＫＤ恢复到普通饮食通常需２—３个月。
【关键词】生酮饮食；癫痫，难治性；并发症
生酮饮食（ＫＤ）是一种脂肪高比例、碳水化合物低比例、蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。ＫＤ在国外用于治疗难治性癫痫已有９０多年，在中国大陆始于２００４年¨。。现介绍ＫＤ疗法的临床方案。
１
炎症性疾病，急慢性脑脊髓损伤，孤独症，行为问题和老年病如帕金森病，肌萎缩侧索硬化症，老年痴呆等疾病，也是正在积极探索采用ＫＤ治疗的疾病。ＫＤ疗法的禁忌证包括卟啉病，丙酮酸羧化酶缺乏症，脂肪酸线粒体转运障碍的疾病，Ｂ．氧化作用缺陷症和某些特殊的线粒体病。
２
ＫＤ疗法适应证和禁忌证
２０％～３０％的癫痫患者属于药物难治性癫痫。对于这部分
ＫＤ治疗前的评估和咨询
开始ＫＤ前需要的评估项目见表２。
患者，ＫＤ疗法可能效果非常好，应该认真考虑”。。ＫＤ疗法的适应证见表１。
表１
ＫＤ治疗癫痫病或其他疾病
３特殊食物的选择和准备
婴儿适合采用成品配方的全液体的ＫＤ，因为他们无法使用固体食物；全液体ＫＤ也适合管饲供给营养的患者。目前，对更少限制的改良Ａｔｋｉｎｓ饮食和低一血糖生成指数治疗（１０ｗ
ｍｉｃｉｎｄｅｘ
ｇｌｙｅｅ—
可以作为一线治疗的疾病：
葡萄糖载体蛋白１（ＧＬＵＴ－１）缺陷症丙酮酸脱氢酶缺陷症（ＰＤＨＤ）优先考虑选用的癫痫：
肌阵挛．失张力癫痫（Ｄｏｏｓｅ综合征）结节性硬化症并难治性癫痫Ｄｒａｖｅｔ综合征婴儿痉挛症其他癫痫：
Ｌａｎｄａｕ—Ｋｌｅｆｆｎｅｒ综合征Ｌａｆｏｒａ小体病
其他类型难治性癫痫，难治性癫痫持续状态
部分线粒体病并癫痫，如呼吸链复合体Ｉ或Ⅱ缺陷、呼吸链复合体Ｉ／Ⅳ混合缺陷；呼吸链复合体Ⅳ缺陷其他疾病：Ｒｅｔｔ综合征Ｖ型糖原病
皿急性硬化性全脑炎（ＳＳＰＥ）果糖１，６二磷酸酶激酶缺乏症町以尝试治疗观察的疾病：
肥胖，糖尿病，肿瘤，脑炎，脑、脊髓损伤，行为问题如冲动、攻击，神经变性病，炎症性疾病
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＬＧＩＴ）已有些初步证据，但是还没有确立最
适合这些饮食的人群，这２种饮食疗法可能对青少年和成人更合适。４饮食启动
可以改变传统的ＫＤ启动程序，以便较容易实施。如果渴望能快速控制癫痫发作，在启动初期禁食可能比较合适，但从长期的效果来看，禁食是没有必要的，而且可能有更多的不良反应。在有选择的情况下，ＫＤ也可能在门诊启动。ＫＤ必须在有经验的医师和（或）营养师的指导下进行。一般要求在启动期住院观察１～２周，对更少限制的改良Ａｔｋｉｎｓ饮食和ＬＧＩＴ则可考虑在门诊开展。启动饮食的比例为２：１～４：１，从普通饮食到ＫＤ的过渡期为１～２周。饮食的比例可以根据病情需要调
整。
５药物治疗和ＫＤ
经验表明，如果ＫＤ成功控制了癫痫发作，往往在前几个月就可以减少药物的用量。
ＫＤ与抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）的相互作用目前了解不多，尚未见到ＫＤ与ＡＥＤｓ之间有明显相互作用的报道。在启动ＫＤ的时候，一般要求继续维持原有的ＡＥＤｓ。如果有效，最好在数周后再开始逐渐减少药量，但一次只能尝试减少１种。在减少苯巴比妥和苯二氮革类药物时要缓慢，因为停用它们更易引起发作反跳。
６
对于２种特征性的脑代谢疾病——ＧＬｕＴ—ｌ缺陷症和
ＰＤＨＤ，ＫＤ是首选的治疗方法。对特别的癫痫综合征：Ｄｒａｖｅｔ综合征，婴儿痉挛症，肌阵挛．失张力性癫痫和结节性硬化症，ＫＤ应该更早地让患者考虑。其他疾病，如肥胖，肿瘤，各种急慢性
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４２８Ｘ．２０１３．１２．００１
ＫＤ治疗中其他营养素的补充
建议正在使用ＫＤ的患者补充的营养素见表３。
作者单位：５１８０３５深圳，重庆医科大学附属深圳市儿童医院癫痫中心
万方数据
・８８２・
主堡塞旦』ｋ登！堕瘗銎查！！！！生！旦箜垫鲞箜！！塑垦！鱼！垒￡Ｅ！垦！也些！堕！！！！些！！！！！！！！：丝！堕！：！！
表２
ＫＤ疗法启动前评估
咨询
讨论患者的期望，包括对发作减少、药物治疗和认知功能等的期望辨别采用ＫＤ实施中患者可能出现的心理障碍：如担心实施困难，担心不良反应等
了解所用抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）和其他常用药物的含糖量推荐家长学习ＫＤ的相关知识营养评价
身高、体质量的基线数据，以及理想的身高、体质量合适的体质量指数
饮食史：３ｄ的食物记录，偏好，不良饮食习惯，畏食和不耐受性确定饮食配方的形态和方式：经口腔或肠道，或者混合，或部分肠道外供给
决定开始哪种饮食（中链三酰甘油饮食，经典的ＫＤ，改良的ＫＤ，
ＬＧＩＴ）
计算热卡、液体量和ＫＤ比例
根据饮食的吸收情况补充合适的营养实验室评估全血细胞计数
电解质和微量元素，血清碳酸氢盐、钙、锌、硒、镁、钾、钠和磷酸盐肝肾功能（包括血ＡＳＴ、ＡＬＴ、尿酸、总蛋白、清蛋白、球蛋白、ＢＵＮ和Ｃｒ等）
空腹血脂（包括三酰甘油、胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇）尿常规
尿钙和Ｃｒ及其比值（ｍｇ／ｍｇ，如果需要）ＡＥＤｓ血浓度（如果需要）
血清酰基肉毒碱（如果需要排除某些遗传代谢病和了解肉碱水平）尿有机酸（如果需要排除某些遗传代谢病）血清氨基酸（如果需要排除某些遗传代谢病）辅助检查（可选）
。肾脏超声和肾病诊断（特别是有肾结石家族史时）脑电图
脑核磁共振成像
脑脊液（如果不清楚病因）心电图（如果有心脏病家族史）注：ＬＧＩＴ：低一血糖生成指数治疗
表３建议正在使用ＫＤ的患者补充营养素
一般建议
含有矿物质的多种维生素（包括微量元素）含有维生素Ｄ的钙制剂其他可选择的补充物
口服枸橼酸盐（枸橼酸钾），预防结石病泻药：矿物油，甘油栓剂，能通便的轻泻剂硒、镁、锌、磷、维生素Ｄ左旋肉碱
中链三酰甘油、椰子油或棕榈仁油（中链三酰甘油的来源）盐（＞１岁的患儿应该把钠计算在饮食配方中）
所有补充的营养物质不管是何时准备的，都不能含有碳水化合物
在ＫＤ治疗过程中，有必要日常补充含碳水化合物很低的多种维生素和矿物质。没有任何根据支持在ＫＤ过程中经验性使用抗酸剂和泻药，仅在肉碱水平低下或有明显临床缺乏表现的时候才予以补充左旋肉碱，开始可予５０—１００ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），逐渐加量，最大量不超过２ｇ／ａ。口服枸橼酸盐可预防肾结石。
７
ＫＤ患者的维持治疗和随访
熟悉ＫＤ的营养师、医师应密切观察和跟踪随访ＫＤ疗法
万方数据
的患者ｈ“３，随访内容见表４。表４
ＫＤ门诊随访方面的建议
营养评估
每周测身高、体质量，理想的身高、体质量、生长速度和合适的体质量指数
评估饮食处方（能量、蛋白质和液体量）是否合适根据摄人的饮食，指导评估补充的维生素和矿物质评估治疗的依从性
如果需要提高依从性和改善发作控制，可以调整治疗方法医学评价（神经病学等）
这种饮食的效果（ＫＤ是否可以满足患儿父母的期望？）ＡＥＤｓ的减少（如果适合）ＫＤ是否应该继续？实验室评估全血细胞计数
电解质：血清碳酸氢盐、总蛋白、钙、镁、磷酸盐等
肝肾功能（包括清蛋白、球蛋白、ＡＳＴ、ＡＬＴ、血尿素氮、肌酐、尿酸）空腹血脂血清肉碱尿常规
尿钙和ｃｒ及其比值
抗惊厥类药物血药浓度（如果有必要）自由选择
血清中Ｂ一羟基丁酸水平锌和硒水平肾脏和肝胆超声
骨密度（双能Ｘ一线吸收仪扫描或超声扫描）脑电图等神经科、肿瘤科等专科检查
在ＫＤ的第１年应该每３个月回门诊复查１次
开始ＫＤ的第１年，至少每３个月要去门诊复查１次，并听取有关建议，这对正在接受ＫＤ患儿的治疗成功是很重要的。对于婴儿和营养缺乏的高危患儿，更需要经常去门诊复查。所有的患者由有经验的医师或营养师进行营养评估和实验室评估，并讨论有关ＫＤ和ＡＥＤｓ减量、停止的决定。
８
ＫＤ的不良反应Ｈ１
代谢异常是ＫＤ相对较小的不良反应，包括高尿酸血症
（２％～２６％）、低钙血症（２％）、低镁血症（５％）、氨基酸水平下降和酸中毒（２％一５％）。胃肠道症状包括呕吐、便秘、腹泻和腹痛，发生率为１２％～５０％。肉碱缺乏症，如前面所述。据报道高胆固醇血症在使用ＫＤ的儿童中发生率为１４％～５９％。
使用ＫＤ的儿童肾结石发生率为３％一７％。通常不需要停止饮食，很少需要碎石或外科手术治疗。口服枸橼酸钾有助于防止结石形成，大大减少结石发生率。
ＫＤ对患儿生长发育是否有不良影响，有关的研究报道没有定论。总体而言，严重不良影响的风险较低，而且对于大多数患儿来说，没必要因为那些影响而停止ＫＤ。但是，医师需要认识到这些潜在的风险，以便他们能够适当地忠告父母和监测患者，从而防止出现这些并发症。
９
ＫＤ的停止
启动ＫＤ治疗癫痫３个月后如果失败，应考虑停止饮食；如
果完全成功地控制发作，一般可根据临床情况考虑在２年后停止饮食，但是对于患有ＧＬＵＴ—ｌ缺乏症和ＰＤＨＤ等疾病的患儿，
±堡塞旦』！塾！堕壅鳌查！！！！生！旦筮垫鲞笙！！塑曼！尘！垒ＰＰ！鱼！堕！！！！！坚！！！婴！Ｑ！！！∑！！：！！！坠：！！
・８８３・
有必要维持ＫＤ更长时间，而且根据难治性癫痫患者对治疗的［４］Ｋｏｓｓｏｆｆ
ＥＨ，ＦｒｅｅｍａｎＪＭ，ＴｕｒｎｅｒＺ，ｅｔａ１．Ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
个体化反应可以精确调节治疗疗程。对于完全控制癫痫发作ｆｏｒｅｐｉｌｅｐｓｙａｎｄｏｔｈｅｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｍ］．５…ｅｄ．Ｎｅｗ
Ｙｏｒｋ：ＤＥＭＯＳ，２０１１：
３９—４８．
的患儿，停止饮食之前应该进行脑电图检查和临床资料的评［５］廖建湘．生酮饮食在儿童癫痫治疗中的应用进展［Ｊ］．实用儿科临床
估，告知家长停止饮食后的复发风险（其总体为２０％）。脑电图杂志，２００７，２２（２４）：１８４７—１８４９．有癫痫样放电、异常ＭＲＩ以及结节性硬化症的患者复发风险更［６］操德智，路新国，廖建湘，等．生酮饮食治疗难治性癫痫的初步观察
［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００７，２２（４）：２８８—２８９，３２０．高。在饮食过渡期间，除非要紧急停止饮食，通常建议用２—３［７］廖建湘，路新国，操德智，等．生酮饮食疗法在癫痫治疗中的应用
个月的时间逐步停止饮食。［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００７，９（５）：５１７—５２０．［８］肖志田，李永利，廖建湘，等．难治性癫痫患儿生酮饮食治疗的护理
参考文献
［Ｊ］．护理学报，２００７，１４（８）：５７—５８．［１］Ｓｕｏ
Ｃ，Ｌｉａｏ
Ｊ，ＬｕＸ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｅｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｉｎ
［９］姬辛娜，秦炯，熊晖，等．生酮饮食治疗儿童难治性癫痫的前瞻性研
Ｃｈｉｎｅｓｅ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｅｉｚｕｒｅ，２０１３，２２（３）：１７４—１７８．
究［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００９，２４（１１）：８５９—８６１．［２］中华医学会儿科学分会神经学组生酮饮食疗法协作组．长期生酮饮
［１０］廖建湘，方科伟，邓宇虹，等．儿童癫痫生酮疗法［Ｍ］．北京：人民卫
食治疗儿童难治性癫痫的前瞻性多中心研究［Ｊ］．中华儿科杂志，生出版社，２０１１：２０—３３．
２０１３，５１（４）：２７６—２８２．［Ｉ１］ＨｏｎｇＡＭ，Ｔｕｒｎｅｒｚ，ＨａｍｄｙＲＦ，ｅｔａ１．Ｉｎｆａｎｔｉｌｅｓｐａｓｍｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅ
［３］ＫｏｓｓｏｆｆＥＨ，Ｚｕｐｅｃ—Ｋａｎｉａ
ＢＡ，ＡｍａｒｋＰＥ，ｅｔａ１．Ｏｐｔｉｍａｌｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅ—
ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎ
１０４ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ
ｍｅｎｔｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｒｅｃｅｉｖｉｎｇｔｈｅｋｅｔｏｇｅｎｉｅｄｉｅｔ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＩｎ－
ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］，Ｅｐｉｌｅｐｓｉａ，２０１０，５１（８）：１４０３—１４０７．
ｔｅｍａｔｉｏｎａｌＫｅｔｏｇｅｎｉｃＤｉｅｔＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｅｐｉｌｅｐｓｉａ，２００９，５０（２）：
（收稿日期：２０１３－０４—１０）
３０４—３】７．
（本文编辑：周二强）
生酮饮食治疗儿童难治性癫痼
周水珍
【摘要】生酮饮食（ＫＤ）疗法用于临床始于１９２０年，无论是多中心随机对照双盲临床试验短期疗效评估，
还是长期大样本ＫＤ治疗病例的随访，均显示ＫＤ治疗有较好的疗效；国内近几年开始在儿科癫痫临床应用与推广ＫＤ疗法。ＫＤ疗法的治疗管理甚为重要，包括ＫＤ治疗团队的组建、ＫＤ专项治疗门诊、ＫＤ专项病案的管理与研究以及组织ＫＤ治疗的关爱活动等。现介绍ＫＤ治疗的相关问题，包括ＫＤ启动患儿评估、ＫＤ治疗安排、ＫＤ安全性与依从性等问题；并介绍复旦大学附属儿科医院ＫＤ治疗经验，以推进ＫＤ的规范化治疗与管理，更好地为儿童癫痫患者服务。
【关键词】生酮饮食；难治性癫痫；治疗管理
癫痫是神经系统常见病，且大部分发生在儿童时期。通过１
ＫＤ治疗的适应证
系统正规抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）治疗，７０％～８０％的患者可以治对使用２、３种抗惊厥药物失败后的癫痫患儿，可以考虑采
愈，但仍然有２０％～３０％的患者发作得不到控制，成为药物难用ＫＤ，不管年龄、性别如何，尤其是对那些症状性全面性癫痫治性癫痫。生酮饮食（ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔ，ＫＤ）疗法起源于圣经，１９２０发作的患儿。对于２种特征性的脑代谓十疾病如葡萄糖载体蛋白年起应用于临床，至今已经有９２年历史。随着ＡＥＤｓ的出现，ｌ（ＧＬＵＴ一１）缺陷症和丙酮酸脱氢酶缺陷症（ＰＤＨＤ），ＫＤ是首选ＫＤ的使用慢慢减少了。但是，近年来一方面，由于许多难治性的治疗方法。对某些癫痫性脑病或特殊病因如Ｄｒａｖｅｔ综合征、癫痫的患儿使用多种ＡＥＤｓ治疗失败，ＫＤ又开始重新被人们重婴儿痉挛、肌阵挛一失张力性癫痫和结节性硬化等，ＫＤ应更早地视；另一方面，由于低龄儿童癫痫手术评估困难、手术费用昂贵让患者选择。开始ＫＤ治疗之前，应该先排除可能造成严重代或许多癫痫患儿不符合手术适应证，ＫＤ为难治性癫痫的治疗谢危险的遗传性代谢缺陷病，包括脂肪酸线粒体转运障碍的疾提供可能性与现实性。相比以前，在过去１０年中有更多对ＫＤ病、Ｂ一氧化作用缺陷症和某些特殊的癫痫线粒体病。ＫＤ疗法的基础科学和临床使用方面的研究¨。。
适应证与禁忌证见表ｌ、２¨１。
ＫＤ是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质饮食，脂肪２
ＫＤ治疗关注的问题
在体内分解代谢，产生酮体，控制癫痫发作，称为ＫＤ疗法。无目前全球有７０多个国家开展ＫＤ疗法，国内儿科难治性癫
论是多中心随机对照双盲临床试验短期疗效（３个月）评估¨。，痫病例的ＫＤ疗效观察已有报道’４剖，但是目前形成规模与长效还是长期大样本ＫＤ治疗病例的随访＂Ｊ，均显示ＫＤ治疗有较管理的科室或癫痫中心并不多见。开展ＫＤ治疗临床工作面临好疗效：半数发作减少＞５０％；３０％的患儿癫痫发作可以减少以下问题：（１）ＫＤ启动前的评估。①患儿的营养评价：包括身９０％以上，并且其中有２０％的患儿癫痫发作可以得到完全控高、体质量的基线数据，以及理想的身高、体质量、合适的体质量制，且７９％的病例停止ＫＤ治疗后疗效保持；发作减少后，许多指数；②实验室评估：血常规、尿常规、基础血糖、肝肾功能、血患儿的认知功能得到了改善和提高。
脂、血酮、遗传代谢疾病的排除、ＡＥＤｓ的血药浓度，最近做过的脑电图；③ＫＤ产品的选择：目前国内有各种生酮产品可供选ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－４２８Ｘ．２０１３．１２．００２
择，不仅有成品配方的全液体生酮奶与生酮奶粉，也有糊状或固作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院神经科
体生酮食物可供不同年龄、不同口味、不同个体需求选择；④启
万方数据
生酮饮食疗法的临床方案
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
廖建湘
重庆医科大学附属深圳市儿童医院癫(癎)中心, 深圳,518035中华实用儿科临床杂志
Journal of Applied Clinical Pediatrics2013,28(12)
本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_syeklczz201312001.aspx
中华实用儿科临床杂志２０１３年６月第２８卷第１２期ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ｊｕｎｅ２０１３，Ｖ０１．２８，Ｎｏ．１２
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・专家论坛・
生酮饮食疗法的临床方案
廖建湘
【摘要】生酮饮食（ＫＤ）疗法治疗癫痫的适应证包括葡萄糖载体蛋白１缺陷症，丙酮酸脱氢酶缺陷症，肌
阵挛一失张力癫痫，结节性硬化症，Ｒｅｔｔ综合征，严重的婴儿肌阵挛型癫痫，婴儿痉挛症，Ｌａｎｄａｕ—Ｋｌｅｆｆｎｅｒ综合征，Ｌａｆｏｒａ病，其他类型难治性癫痫，难治性癫痫持续状态，部分线粒体病，Ｖ型糖原病，亚急性硬化性全脑炎等疾病。脂肪代谢途径先天缺陷的患者不能使用ＫＤ疗法。近来，ＫＤ正在不同年龄段和多种新的适应证如肿瘤、老年痴呆等进行研究。ＫＤ疗法的并发症少，多数通过保守治疗是可逆的。从普通饮食过渡到ＫＤ需要１～２周，２：１～４：１的饮食可以产生有临床治疗作用的酮症状态；推荐至少尝试３个月，无效才放弃；有效的遗传性疾病往往需长期使用ＫＤ疗法。从ＫＤ恢复到普通饮食通常需２—３个月。
【关键词】生酮饮食；癫痫，难治性；并发症
生酮饮食（ＫＤ）是一种脂肪高比例、碳水化合物低比例、蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。ＫＤ在国外用于治疗难治性癫痫已有９０多年，在中国大陆始于２００４年¨。。现介绍ＫＤ疗法的临床方案。
１
炎症性疾病，急慢性脑脊髓损伤，孤独症，行为问题和老年病如帕金森病，肌萎缩侧索硬化症，老年痴呆等疾病，也是正在积极探索采用ＫＤ治疗的疾病。ＫＤ疗法的禁忌证包括卟啉病，丙酮酸羧化酶缺乏症，脂肪酸线粒体转运障碍的疾病，Ｂ．氧化作用缺陷症和某些特殊的线粒体病。
２
ＫＤ疗法适应证和禁忌证
２０％～３０％的癫痫患者属于药物难治性癫痫。对于这部分
ＫＤ治疗前的评估和咨询
开始ＫＤ前需要的评估项目见表２。
患者，ＫＤ疗法可能效果非常好，应该认真考虑”。。ＫＤ疗法的适应证见表１。
表１
ＫＤ治疗癫痫病或其他疾病
３特殊食物的选择和准备
婴儿适合采用成品配方的全液体的ＫＤ，因为他们无法使用固体食物；全液体ＫＤ也适合管饲供给营养的患者。目前，对更少限制的改良Ａｔｋｉｎｓ饮食和低一血糖生成指数治疗（１０ｗ
ｍｉｃｉｎｄｅｘ
ｇｌｙｅｅ—
可以作为一线治疗的疾病：
葡萄糖载体蛋白１（ＧＬＵＴ－１）缺陷症丙酮酸脱氢酶缺陷症（ＰＤＨＤ）优先考虑选用的癫痫：
肌阵挛．失张力癫痫（Ｄｏｏｓｅ综合征）结节性硬化症并难治性癫痫Ｄｒａｖｅｔ综合征婴儿痉挛症其他癫痫：
Ｌａｎｄａｕ—Ｋｌｅｆｆｎｅｒ综合征Ｌａｆｏｒａ小体病
其他类型难治性癫痫，难治性癫痫持续状态
部分线粒体病并癫痫，如呼吸链复合体Ｉ或Ⅱ缺陷、呼吸链复合体Ｉ／Ⅳ混合缺陷；呼吸链复合体Ⅳ缺陷其他疾病：Ｒｅｔｔ综合征Ｖ型糖原病
皿急性硬化性全脑炎（ＳＳＰＥ）果糖１，６二磷酸酶激酶缺乏症町以尝试治疗观察的疾病：
肥胖，糖尿病，肿瘤，脑炎，脑、脊髓损伤，行为问题如冲动、攻击，神经变性病，炎症性疾病
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＬＧＩＴ）已有些初步证据，但是还没有确立最
适合这些饮食的人群，这２种饮食疗法可能对青少年和成人更合适。４饮食启动
可以改变传统的ＫＤ启动程序，以便较容易实施。如果渴望能快速控制癫痫发作，在启动初期禁食可能比较合适，但从长期的效果来看，禁食是没有必要的，而且可能有更多的不良反应。在有选择的情况下，ＫＤ也可能在门诊启动。ＫＤ必须在有经验的医师和（或）营养师的指导下进行。一般要求在启动期住院观察１～２周，对更少限制的改良Ａｔｋｉｎｓ饮食和ＬＧＩＴ则可考虑在门诊开展。启动饮食的比例为２：１～４：１，从普通饮食到ＫＤ的过渡期为１～２周。饮食的比例可以根据病情需要调
整。
５药物治疗和ＫＤ
经验表明，如果ＫＤ成功控制了癫痫发作，往往在前几个月就可以减少药物的用量。
ＫＤ与抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）的相互作用目前了解不多，尚未见到ＫＤ与ＡＥＤｓ之间有明显相互作用的报道。在启动ＫＤ的时候，一般要求继续维持原有的ＡＥＤｓ。如果有效，最好在数周后再开始逐渐减少药量，但一次只能尝试减少１种。在减少苯巴比妥和苯二氮革类药物时要缓慢，因为停用它们更易引起发作反跳。
６
对于２种特征性的脑代谢疾病——ＧＬｕＴ—ｌ缺陷症和
ＰＤＨＤ，ＫＤ是首选的治疗方法。对特别的癫痫综合征：Ｄｒａｖｅｔ综合征，婴儿痉挛症，肌阵挛．失张力性癫痫和结节性硬化症，ＫＤ应该更早地让患者考虑。其他疾病，如肥胖，肿瘤，各种急慢性
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４２８Ｘ．２０１３．１２．００１
ＫＤ治疗中其他营养素的补充
建议正在使用ＫＤ的患者补充的营养素见表３。
作者单位：５１８０３５深圳，重庆医科大学附属深圳市儿童医院癫痫中心
万方数据
・８８２・
主堡塞旦』ｋ登！堕瘗銎查！！！！生！旦箜垫鲞箜！！塑垦！鱼！垒￡Ｅ！垦！也些！堕！！！！些！！！！！！！！：丝！堕！：！！
表２
ＫＤ疗法启动前评估
咨询
讨论患者的期望，包括对发作减少、药物治疗和认知功能等的期望辨别采用ＫＤ实施中患者可能出现的心理障碍：如担心实施困难，担心不良反应等
了解所用抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）和其他常用药物的含糖量推荐家长学习ＫＤ的相关知识营养评价
身高、体质量的基线数据，以及理想的身高、体质量合适的体质量指数
饮食史：３ｄ的食物记录，偏好，不良饮食习惯，畏食和不耐受性确定饮食配方的形态和方式：经口腔或肠道，或者混合，或部分肠道外供给
决定开始哪种饮食（中链三酰甘油饮食，经典的ＫＤ，改良的ＫＤ，
ＬＧＩＴ）
计算热卡、液体量和ＫＤ比例
根据饮食的吸收情况补充合适的营养实验室评估全血细胞计数
电解质和微量元素，血清碳酸氢盐、钙、锌、硒、镁、钾、钠和磷酸盐肝肾功能（包括血ＡＳＴ、ＡＬＴ、尿酸、总蛋白、清蛋白、球蛋白、ＢＵＮ和Ｃｒ等）
空腹血脂（包括三酰甘油、胆固醇、高密度胆固醇、低密度胆固醇）尿常规
尿钙和Ｃｒ及其比值（ｍｇ／ｍｇ，如果需要）ＡＥＤｓ血浓度（如果需要）
血清酰基肉毒碱（如果需要排除某些遗传代谢病和了解肉碱水平）尿有机酸（如果需要排除某些遗传代谢病）血清氨基酸（如果需要排除某些遗传代谢病）辅助检查（可选）
。肾脏超声和肾病诊断（特别是有肾结石家族史时）脑电图
脑核磁共振成像
脑脊液（如果不清楚病因）心电图（如果有心脏病家族史）注：ＬＧＩＴ：低一血糖生成指数治疗
表３建议正在使用ＫＤ的患者补充营养素
一般建议
含有矿物质的多种维生素（包括微量元素）含有维生素Ｄ的钙制剂其他可选择的补充物
口服枸橼酸盐（枸橼酸钾），预防结石病泻药：矿物油，甘油栓剂，能通便的轻泻剂硒、镁、锌、磷、维生素Ｄ左旋肉碱
中链三酰甘油、椰子油或棕榈仁油（中链三酰甘油的来源）盐（＞１岁的患儿应该把钠计算在饮食配方中）
所有补充的营养物质不管是何时准备的，都不能含有碳水化合物
在ＫＤ治疗过程中，有必要日常补充含碳水化合物很低的多种维生素和矿物质。没有任何根据支持在ＫＤ过程中经验性使用抗酸剂和泻药，仅在肉碱水平低下或有明显临床缺乏表现的时候才予以补充左旋肉碱，开始可予５０—１００ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），逐渐加量，最大量不超过２ｇ／ａ。口服枸橼酸盐可预防肾结石。
７
ＫＤ患者的维持治疗和随访
熟悉ＫＤ的营养师、医师应密切观察和跟踪随访ＫＤ疗法
万方数据
的患者ｈ“３，随访内容见表４。表４
ＫＤ门诊随访方面的建议
营养评估
每周测身高、体质量，理想的身高、体质量、生长速度和合适的体质量指数
评估饮食处方（能量、蛋白质和液体量）是否合适根据摄人的饮食，指导评估补充的维生素和矿物质评估治疗的依从性
如果需要提高依从性和改善发作控制，可以调整治疗方法医学评价（神经病学等）
这种饮食的效果（ＫＤ是否可以满足患儿父母的期望？）ＡＥＤｓ的减少（如果适合）ＫＤ是否应该继续？实验室评估全血细胞计数
电解质：血清碳酸氢盐、总蛋白、钙、镁、磷酸盐等
肝肾功能（包括清蛋白、球蛋白、ＡＳＴ、ＡＬＴ、血尿素氮、肌酐、尿酸）空腹血脂血清肉碱尿常规
尿钙和ｃｒ及其比值
抗惊厥类药物血药浓度（如果有必要）自由选择
血清中Ｂ一羟基丁酸水平锌和硒水平肾脏和肝胆超声
骨密度（双能Ｘ一线吸收仪扫描或超声扫描）脑电图等神经科、肿瘤科等专科检查
在ＫＤ的第１年应该每３个月回门诊复查１次
开始ＫＤ的第１年，至少每３个月要去门诊复查１次，并听取有关建议，这对正在接受ＫＤ患儿的治疗成功是很重要的。对于婴儿和营养缺乏的高危患儿，更需要经常去门诊复查。所有的患者由有经验的医师或营养师进行营养评估和实验室评估，并讨论有关ＫＤ和ＡＥＤｓ减量、停止的决定。
８
ＫＤ的不良反应Ｈ１
代谢异常是ＫＤ相对较小的不良反应，包括高尿酸血症
（２％～２６％）、低钙血症（２％）、低镁血症（５％）、氨基酸水平下降和酸中毒（２％一５％）。胃肠道症状包括呕吐、便秘、腹泻和腹痛，发生率为１２％～５０％。肉碱缺乏症，如前面所述。据报道高胆固醇血症在使用ＫＤ的儿童中发生率为１４％～５９％。
使用ＫＤ的儿童肾结石发生率为３％一７％。通常不需要停止饮食，很少需要碎石或外科手术治疗。口服枸橼酸钾有助于防止结石形成，大大减少结石发生率。
ＫＤ对患儿生长发育是否有不良影响，有关的研究报道没有定论。总体而言，严重不良影响的风险较低，而且对于大多数患儿来说，没必要因为那些影响而停止ＫＤ。但是，医师需要认识到这些潜在的风险，以便他们能够适当地忠告父母和监测患者，从而防止出现这些并发症。
９
ＫＤ的停止
启动ＫＤ治疗癫痫３个月后如果失败，应考虑停止饮食；如
果完全成功地控制发作，一般可根据临床情况考虑在２年后停止饮食，但是对于患有ＧＬＵＴ—ｌ缺乏症和ＰＤＨＤ等疾病的患儿，
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・８８３・
有必要维持ＫＤ更长时间，而且根据难治性癫痫患者对治疗的［４］Ｋｏｓｓｏｆｆ
ＥＨ，ＦｒｅｅｍａｎＪＭ，ＴｕｒｎｅｒＺ，ｅｔａ１．Ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
个体化反应可以精确调节治疗疗程。对于完全控制癫痫发作ｆｏｒｅｐｉｌｅｐｓｙａｎｄｏｔｈｅｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｍ］．５…ｅｄ．Ｎｅｗ
Ｙｏｒｋ：ＤＥＭＯＳ，２０１１：
３９—４８．
的患儿，停止饮食之前应该进行脑电图检查和临床资料的评［５］廖建湘．生酮饮食在儿童癫痫治疗中的应用进展［Ｊ］．实用儿科临床
估，告知家长停止饮食后的复发风险（其总体为２０％）。脑电图杂志，２００７，２２（２４）：１８４７—１８４９．有癫痫样放电、异常ＭＲＩ以及结节性硬化症的患者复发风险更［６］操德智，路新国，廖建湘，等．生酮饮食治疗难治性癫痫的初步观察
［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００７，２２（４）：２８８—２８９，３２０．高。在饮食过渡期间，除非要紧急停止饮食，通常建议用２—３［７］廖建湘，路新国，操德智，等．生酮饮食疗法在癫痫治疗中的应用
个月的时间逐步停止饮食。［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００７，９（５）：５１７—５２０．［８］肖志田，李永利，廖建湘，等．难治性癫痫患儿生酮饮食治疗的护理
参考文献
［Ｊ］．护理学报，２００７，１４（８）：５７—５８．［１］Ｓｕｏ
Ｃ，Ｌｉａｏ
Ｊ，ＬｕＸ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｅｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔｉｎ
［９］姬辛娜，秦炯，熊晖，等．生酮饮食治疗儿童难治性癫痫的前瞻性研
Ｃｈｉｎｅｓｅ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｅｉｚｕｒｅ，２０１３，２２（３）：１７４—１７８．
究［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００９，２４（１１）：８５９—８６１．［２］中华医学会儿科学分会神经学组生酮饮食疗法协作组．长期生酮饮
［１０］廖建湘，方科伟，邓宇虹，等．儿童癫痫生酮疗法［Ｍ］．北京：人民卫
食治疗儿童难治性癫痫的前瞻性多中心研究［Ｊ］．中华儿科杂志，生出版社，２０１１：２０—３３．
２０１３，５１（４）：２７６—２８２．［Ｉ１］ＨｏｎｇＡＭ，Ｔｕｒｎｅｒｚ，ＨａｍｄｙＲＦ，ｅｔａ１．Ｉｎｆａｎｔｉｌｅｓｐａｓｍｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅ
［３］ＫｏｓｓｏｆｆＥＨ，Ｚｕｐｅｃ—Ｋａｎｉａ
ＢＡ，ＡｍａｒｋＰＥ，ｅｔａ１．Ｏｐｔｉｍａｌｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅ—
ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎ
１０４ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ
ｍｅｎｔｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｒｅｃｅｉｖｉｎｇｔｈｅｋｅｔｏｇｅｎｉｅｄｉｅｔ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＩｎ－
ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］，Ｅｐｉｌｅｐｓｉａ，２０１０，５１（８）：１４０３—１４０７．
ｔｅｍａｔｉｏｎａｌＫｅｔｏｇｅｎｉｃＤｉｅｔＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｅｐｉｌｅｐｓｉａ，２００９，５０（２）：
（收稿日期：２０１３－０４—１０）
３０４—３】７．
（本文编辑：周二强）
生酮饮食治疗儿童难治性癫痼
周水珍
【摘要】生酮饮食（ＫＤ）疗法用于临床始于１９２０年，无论是多中心随机对照双盲临床试验短期疗效评估，
还是长期大样本ＫＤ治疗病例的随访，均显示ＫＤ治疗有较好的疗效；国内近几年开始在儿科癫痫临床应用与推广ＫＤ疗法。ＫＤ疗法的治疗管理甚为重要，包括ＫＤ治疗团队的组建、ＫＤ专项治疗门诊、ＫＤ专项病案的管理与研究以及组织ＫＤ治疗的关爱活动等。现介绍ＫＤ治疗的相关问题，包括ＫＤ启动患儿评估、ＫＤ治疗安排、ＫＤ安全性与依从性等问题；并介绍复旦大学附属儿科医院ＫＤ治疗经验，以推进ＫＤ的规范化治疗与管理，更好地为儿童癫痫患者服务。
【关键词】生酮饮食；难治性癫痫；治疗管理
癫痫是神经系统常见病，且大部分发生在儿童时期。通过１
ＫＤ治疗的适应证
系统正规抗癫痫药物（ＡＥＤｓ）治疗，７０％～８０％的患者可以治对使用２、３种抗惊厥药物失败后的癫痫患儿，可以考虑采
愈，但仍然有２０％～３０％的患者发作得不到控制，成为药物难用ＫＤ，不管年龄、性别如何，尤其是对那些症状性全面性癫痫治性癫痫。生酮饮食（ｋｅｔｏｇｅｎｉｃｄｉｅｔ，ＫＤ）疗法起源于圣经，１９２０发作的患儿。对于２种特征性的脑代谓十疾病如葡萄糖载体蛋白年起应用于临床，至今已经有９２年历史。随着ＡＥＤｓ的出现，ｌ（ＧＬＵＴ一１）缺陷症和丙酮酸脱氢酶缺陷症（ＰＤＨＤ），ＫＤ是首选ＫＤ的使用慢慢减少了。但是，近年来一方面，由于许多难治性的治疗方法。对某些癫痫性脑病或特殊病因如Ｄｒａｖｅｔ综合征、癫痫的患儿使用多种ＡＥＤｓ治疗失败，ＫＤ又开始重新被人们重婴儿痉挛、肌阵挛一失张力性癫痫和结节性硬化等，ＫＤ应更早地视；另一方面，由于低龄儿童癫痫手术评估困难、手术费用昂贵让患者选择。开始ＫＤ治疗之前，应该先排除可能造成严重代或许多癫痫患儿不符合手术适应证，ＫＤ为难治性癫痫的治疗谢危险的遗传性代谢缺陷病，包括脂肪酸线粒体转运障碍的疾提供可能性与现实性。相比以前，在过去１０年中有更多对ＫＤ病、Ｂ一氧化作用缺陷症和某些特殊的癫痫线粒体病。ＫＤ疗法的基础科学和临床使用方面的研究¨。。
适应证与禁忌证见表ｌ、２¨１。
ＫＤ是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质饮食，脂肪２
ＫＤ治疗关注的问题
在体内分解代谢，产生酮体，控制癫痫发作，称为ＫＤ疗法。无目前全球有７０多个国家开展ＫＤ疗法，国内儿科难治性癫
论是多中心随机对照双盲临床试验短期疗效（３个月）评估¨。，痫病例的ＫＤ疗效观察已有报道’４剖，但是目前形成规模与长效还是长期大样本ＫＤ治疗病例的随访＂Ｊ，均显示ＫＤ治疗有较管理的科室或癫痫中心并不多见。开展ＫＤ治疗临床工作面临好疗效：半数发作减少＞５０％；３０％的患儿癫痫发作可以减少以下问题：（１）ＫＤ启动前的评估。①患儿的营养评价：包括身９０％以上，并且其中有２０％的患儿癫痫发作可以得到完全控高、体质量的基线数据，以及理想的身高、体质量、合适的体质量制，且７９％的病例停止ＫＤ治疗后疗效保持；发作减少后，许多指数；②实验室评估：血常规、尿常规、基础血糖、肝肾功能、血患儿的认知功能得到了改善和提高。
脂、血酮、遗传代谢疾病的排除、ＡＥＤｓ的血药浓度，最近做过的脑电图；③ＫＤ产品的选择：目前国内有各种生酮产品可供选ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－４２８Ｘ．２０１３．１２．００２
择，不仅有成品配方的全液体生酮奶与生酮奶粉，也有糊状或固作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院神经科
体生酮食物可供不同年龄、不同口味、不同个体需求选择；④启
万方数据
生酮饮食疗法的临床方案
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
廖建湘
重庆医科大学附属深圳市儿童医院癫(癎)中心, 深圳,518035中华实用儿科临床杂志
Journal of Applied Clinical Pediatrics2013,28(12)
本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_syeklczz201312001.aspx