入 院 记 录(一)
姓名: 刘海 性别: 男 年龄: 65岁
民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日 可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年,气紧、心累10+年,加重3+天。
现病史:患者20+年前因受凉后出现咳嗽,咯少许白色泡沫痰,无明显气紧、心累,不伴胸痛及咯血,在院外经" 止咳,化痰" 等治疗(具体不详)后好转。此后上述症状反复发作,常在受凉和寒冷季节加重,曾诊断为" 慢性支气管炎,肺气肿" ,院外未正规诊治。近10+年来患者感气紧、心累,活动后加重,反复多次在我院及院外治疗,长期服用" 抗生素,止咳药" 等治疗。3+天前患者受凉后再次出现咳嗽、咯较多白粘痰,感气紧、心累明显,伴乏力、纳差及腹胀不适,不伴胸痛及咯血,无畏寒及发热,于院外自服" 头孢克肟,茶碱" 等治疗,无明显好转。今为进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大、小便通畅,体重无明显下降。
既往史:平素体质差。无" 肝炎"" 结核" 及其他传染病史;无" 高血压"" 冠心病"" 糖尿病" 史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史,无输血史。预防接种史不详。
个人史:出生原籍,否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年,约1包/日,已戒10多年;嗜酒30多年,约50-100g/日,已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。
婚育史及月经史: □ 。已婚,配偶健在。育有5个女,均体健。生育史:5-0-0-5。
家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。
体格检查
T41.0℃ P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg
一般情况:发育正常,营养差,扶入病房,呈慢性重病容,高枕卧位,神清,气促,查体配合欠佳。
全身体检:全身皮肤未见黄染,未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛,球结膜稍充血水肿,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm ,对光反射灵敏;外耳道通畅,双耳听力粗测差;鼻腔未见脓性分泌物,各鼻窦区无压痛;口唇发绀,咽部轻度充血,双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状,呼吸增快,胸壁无皮下气肿,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,闻及散在少许干鸣音,肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起,未触及心包摩擦感,心脏相对浊音界无扩大,心率为124次/分,律齐,P2>A2,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未扪及包块,肝脾肋下扪及不满意,双肾区无叩击痛,移浊阴性,肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,双下肢II 度水肿。生理反射存在,病理反射及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)
胸片(本院,2013.3.1):双肺征象符合慢性支气管炎、肺气肿表现。
血液分析(本院,2013.3.1):WBC5.9x10*9/L,N81.1%,Hb 110g/L,PLT 123x10*9/L。
初步诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病急性期
3、呼吸衰竭
4、肺炎?
医师签名:孙楷
入 院 记 录(二)
姓名: 李明 性别: 男 年龄: 65岁
民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日
可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽20+年,复发加重3+天。
现病史:患者20+年前开始反复出现发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽,咯少许白色泡沫痰,不伴畏寒、发热,无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难,经休息及服用" 止咳、平喘" 药物(具体不详)后可缓解,缓解期如常人。此后,上述症状常在受凉、季节变换及吸入刺激性气体后加重,曾诊断为" 支气管哮喘" ,院外未正规诊治。近年来患者喘息、气紧、胸闷、咳嗽发作频繁,并感气紧、心累进行性加重,活动耐力下降,长期服用药店购买的" 止喘药" 等治疗。3+天前患者受凉后再次出现喘息、气紧、胸闷、咳嗽,咯白粘痰,伴乏力、纳差及腹胀不适,不伴胸痛、咯血,无畏寒及发热,于院外自服" 头孢克肟,茶碱" 等治疗,无明显好转。今为进一步诊治收入我科。 自发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大、小便通畅,体重无明显下降。
既往史:平素体质差。无" 肝炎"" 结核" 及其他传染病史;无" 高血压"" 冠心病"" 糖尿病" 史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史,无输血史。预防接种史不详。
个人史:出生原籍,否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年,约1包/日,已戒10多年;嗜酒30多年,约50-100g/日,已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。
婚育史及月经史:14岁,5-7天/28天,约50岁绝经。已婚,配偶健在。育有5个女,均体健。生育史:5-0-0-5。 家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。
体格检查
T41.0℃ P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg
一般情况:发育正常,营养差,扶入病房,呈慢性重病容,高枕卧位,神清,气促,查体配合欠佳。
全身体检:全身皮肤未见黄染,未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛,球结膜稍充血水肿,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm ,对光反射灵敏;外耳道通畅,双耳听力粗测正常;鼻腔未见脓性分泌物,各鼻窦区无压痛;口唇发绀,咽部轻度充血,双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状,呼吸增快,胸壁无皮下气肿,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音对称,闻及散在干鸣音,肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起,未触及心包摩擦感,心脏相对浊音界无扩大,心率为124次/分,律齐,P2>A2,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未扪及包块,肝脾肋下扪及不满意,双肾区无叩击痛,移浊阴性,肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,双下肢II 度水肿。生理反射存在,病理反射及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)
外院胸片(2013.3.1):双肺纹理增多、增粗。
初步诊断:
1、支气管哮喘急性发作,中度,未控制
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
3、慢性肺源性心脏病急性期
4、呼吸衰竭
5、肺炎?
医师签名:孙楷
入 院 记 录(一)
姓名: 刘海 性别: 男 年龄: 65岁
民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日 可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复咳嗽、咯痰20+年,气紧、心累10+年,加重3+天。
现病史:患者20+年前因受凉后出现咳嗽,咯少许白色泡沫痰,无明显气紧、心累,不伴胸痛及咯血,在院外经" 止咳,化痰" 等治疗(具体不详)后好转。此后上述症状反复发作,常在受凉和寒冷季节加重,曾诊断为" 慢性支气管炎,肺气肿" ,院外未正规诊治。近10+年来患者感气紧、心累,活动后加重,反复多次在我院及院外治疗,长期服用" 抗生素,止咳药" 等治疗。3+天前患者受凉后再次出现咳嗽、咯较多白粘痰,感气紧、心累明显,伴乏力、纳差及腹胀不适,不伴胸痛及咯血,无畏寒及发热,于院外自服" 头孢克肟,茶碱" 等治疗,无明显好转。今为进一步诊治收入我科。
自发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大、小便通畅,体重无明显下降。
既往史:平素体质差。无" 肝炎"" 结核" 及其他传染病史;无" 高血压"" 冠心病"" 糖尿病" 史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史,无输血史。预防接种史不详。
个人史:出生原籍,否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年,约1包/日,已戒10多年;嗜酒30多年,约50-100g/日,已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。
婚育史及月经史: □ 。已婚,配偶健在。育有5个女,均体健。生育史:5-0-0-5。
家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。
体格检查
T41.0℃ P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg
一般情况:发育正常,营养差,扶入病房,呈慢性重病容,高枕卧位,神清,气促,查体配合欠佳。
全身体检:全身皮肤未见黄染,未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛,球结膜稍充血水肿,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm ,对光反射灵敏;外耳道通畅,双耳听力粗测差;鼻腔未见脓性分泌物,各鼻窦区无压痛;口唇发绀,咽部轻度充血,双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状,呼吸增快,胸壁无皮下气肿,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,闻及散在少许干鸣音,肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起,未触及心包摩擦感,心脏相对浊音界无扩大,心率为124次/分,律齐,P2>A2,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未扪及包块,肝脾肋下扪及不满意,双肾区无叩击痛,移浊阴性,肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,双下肢II 度水肿。生理反射存在,病理反射及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)
胸片(本院,2013.3.1):双肺征象符合慢性支气管炎、肺气肿表现。
血液分析(本院,2013.3.1):WBC5.9x10*9/L,N81.1%,Hb 110g/L,PLT 123x10*9/L。
初步诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病急性期
3、呼吸衰竭
4、肺炎?
医师签名:孙楷
入 院 记 录(二)
姓名: 李明 性别: 男 年龄: 65岁
民族: 汉 婚姻: 已婚 出生地:自贡市檀木林街5号
职业:退休工人 入院日期: 2013年3月1日
现住址(或工作单位): 自贡市檀木林街5号
病史叙述者: 患者及家属 记录日期: 2013年3月1日
可靠程度:可靠
病 史
主 诉:反复发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽20+年,复发加重3+天。
现病史:患者20+年前开始反复出现发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽,咯少许白色泡沫痰,不伴畏寒、发热,无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难,经休息及服用" 止咳、平喘" 药物(具体不详)后可缓解,缓解期如常人。此后,上述症状常在受凉、季节变换及吸入刺激性气体后加重,曾诊断为" 支气管哮喘" ,院外未正规诊治。近年来患者喘息、气紧、胸闷、咳嗽发作频繁,并感气紧、心累进行性加重,活动耐力下降,长期服用药店购买的" 止喘药" 等治疗。3+天前患者受凉后再次出现喘息、气紧、胸闷、咳嗽,咯白粘痰,伴乏力、纳差及腹胀不适,不伴胸痛、咯血,无畏寒及发热,于院外自服" 头孢克肟,茶碱" 等治疗,无明显好转。今为进一步诊治收入我科。 自发病以来,患者精神、饮食、睡眠差,大、小便通畅,体重无明显下降。
既往史:平素体质差。无" 肝炎"" 结核" 及其他传染病史;无" 高血压"" 冠心病"" 糖尿病" 史。无手术及重大外伤史。无药物及食物过敏史,无输血史。预防接种史不详。
个人史:出生原籍,否认疫水疫区接触史。嗜烟30多年,约1包/日,已戒10多年;嗜酒30多年,约50-100g/日,已戒10多年。否认明显毒物及放射性物质接触史。
婚育史及月经史:14岁,5-7天/28天,约50岁绝经。已婚,配偶健在。育有5个女,均体健。生育史:5-0-0-5。 家族史:家族中无重大传染病及遗传病史。
体格检查
T41.0℃ P120次/分 R15次/分 BP120/50mmHg 体重10Kg
一般情况:发育正常,营养差,扶入病房,呈慢性重病容,高枕卧位,神清,气促,查体配合欠佳。
全身体检:全身皮肤未见黄染,未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形和压痛,球结膜稍充血水肿,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm ,对光反射灵敏;外耳道通畅,双耳听力粗测正常;鼻腔未见脓性分泌物,各鼻窦区无压痛;口唇发绀,咽部轻度充血,双扁桃体未见肿大和脓点。颈软无抵抗,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓呈桶状,呼吸增快,胸壁无皮下气肿,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音对称,闻及散在干鸣音,肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起,未触及心包摩擦感,心脏相对浊音界无扩大,心率为124次/分,律齐,P2>A2,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未扪及包块,肝脾肋下扪及不满意,双肾区无叩击痛,移浊阴性,肠鸣音无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,双下肢II 度水肿。生理反射存在,病理反射及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
(入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果)
外院胸片(2013.3.1):双肺纹理增多、增粗。
初步诊断:
1、支气管哮喘急性发作,中度,未控制
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
3、慢性肺源性心脏病急性期
4、呼吸衰竭
5、肺炎?
医师签名:孙楷