重症精神病患者管理档案
患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患
者随访服务记录表》
2. 个案管理计划
患者签字： 个案管理员签字：
编号
糖尿病患者管理档案
患者姓名
性别
年龄
现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
糖尿病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
糖尿病个案管理随访记录表
编号
高血压患者管理档案
患者姓名
性别
年龄
现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
高血压病个案管理随访记录表
长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）
单位：
登记人： 审核人：
长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（高血压）
单位：
登记人： 审核人：
长武县 （乡镇）重性精神病人新发登记表
单位：
登记人： 审核人：
县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表
填表人： 审核人：
长武县 （乡镇）慢性病患者排查行动进度表
排查时限 年 月 日至 年 月 日
填表人： 审核人：
重症精神病患者管理档案
患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患
者随访服务记录表》
2. 个案管理计划
患者签字： 个案管理员签字：
编号
糖尿病患者管理档案
患者姓名
性别
年龄
现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
糖尿病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
糖尿病个案管理随访记录表
编号
高血压患者管理档案
患者姓名
性别
年龄
现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称
建档单位 建档人 责任医生 建档日期
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
高血压病个案管理随访记录表
长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）
单位：
登记人： 审核人：
长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（高血压）
单位：
登记人： 审核人：
长武县 （乡镇）重性精神病人新发登记表
单位：
登记人： 审核人：
县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表
填表人： 审核人：
长武县 （乡镇）慢性病患者排查行动进度表
排查时限 年 月 日至 年 月 日
填表人： 审核人：