多重耐药菌的感染管理制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况制定本制度。
一、医院各临床科室必需高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作。
二、各临床科室对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株 时及时上报所在科室负责人及感染管理科。
三、加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
四、送验标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。
五、加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
六、加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
七、定期举办《抗菌药物合理应用培训班》和“处方点评”等方式，教育和培训医务人员，规范合理使用抗菌药物。
八、预防和控制多重耐药菌的措施有：
1、严格实施消毒隔离措施；
2、切实遵守无菌技术操作规程；
3、加强医务人员的手卫生，执行标准预防；
3、结合药敏结果合理选用抗菌药物；
4、加强环境卫生管理；
5、医疗废物处臵符合要求。
多重耐药菌感染防治措施培训制度
为加强医院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下。
一、感染管理专职人员
接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导医院的多重耐药菌感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。
二、微生物工作人员
掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处臵相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。
三、医护人员
学习掌握多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职人员培训考核、座谈、观看宣传教育片、网上学习、现场指导、科内学习等，每年不少于4学时。
四、卫生保洁人员
不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处臵流程、手卫生知识、个人防护的相关知识培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场指导等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。
多重耐药菌管理联席会议制度
一、联席会议的主要职责
（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；
（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；
（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；
（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；
（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
二、联席会议人员的组成。
组长：由分管副院长曾现伟担任
组员：医院感染管理科 李福玲
检验科 （微生物实验室）陶元勇主任
药剂科 李义清主任
ICU 张培荣主任
呼吸科 高福生主任
感染性疾病科 孙广洪
三、联席会议日常工作机构
联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。
四、联席会议的工作要求
原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。
（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；
（二）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；
（三）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决
定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；
（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。
多重耐药菌的防控措施
一、遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
二、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒 频次。
三、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
四、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明 显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部 消毒。
五、严格实施消毒隔离措施
1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、首选单间隔离（如VRE ），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对 固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定 植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、 粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的 操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人 前后必须洗手和或手消毒。
7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理 （1000mg/L 含氯消毒剂）。
8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 （每次间隔>24 小时） 方可解除隔离。
六、医疗废物管理 锐器臵入锐器盒，其余医疗废物均放臵在黄色垃圾袋中，
臵入转运 箱中，集中收集后送固废处臵中心无害化处理。
七、培训宣教
1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。
多重耐药菌的感染管理制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况制定本制度。
一、医院各临床科室必需高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作。
二、各临床科室对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株 时及时上报所在科室负责人及感染管理科。
三、加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
四、送验标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。
五、加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
六、加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
七、定期举办《抗菌药物合理应用培训班》和“处方点评”等方式，教育和培训医务人员，规范合理使用抗菌药物。
八、预防和控制多重耐药菌的措施有：
1、严格实施消毒隔离措施；
2、切实遵守无菌技术操作规程；
3、加强医务人员的手卫生，执行标准预防；
3、结合药敏结果合理选用抗菌药物；
4、加强环境卫生管理；
5、医疗废物处臵符合要求。
多重耐药菌感染防治措施培训制度
为加强医院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下。
一、感染管理专职人员
接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导医院的多重耐药菌感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。
二、微生物工作人员
掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处臵相关知识。培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。
三、医护人员
学习掌握多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职人员培训考核、座谈、观看宣传教育片、网上学习、现场指导、科内学习等，每年不少于4学时。
四、卫生保洁人员
不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处臵流程、手卫生知识、个人防护的相关知识培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场指导等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。
多重耐药菌管理联席会议制度
一、联席会议的主要职责
（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；
（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；
（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；
（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；
（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
二、联席会议人员的组成。
组长：由分管副院长曾现伟担任
组员：医院感染管理科 李福玲
检验科 （微生物实验室）陶元勇主任
药剂科 李义清主任
ICU 张培荣主任
呼吸科 高福生主任
感染性疾病科 孙广洪
三、联席会议日常工作机构
联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。
四、联席会议的工作要求
原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。
（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；
（二）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；
（三）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决
定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；
（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。
多重耐药菌的防控措施
一、遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
二、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒 频次。
三、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
四、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明 显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部 消毒。
五、严格实施消毒隔离措施
1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、首选单间隔离（如VRE ），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对 固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定 植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、 粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的 操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人 前后必须洗手和或手消毒。
7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理 （1000mg/L 含氯消毒剂）。
8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 （每次间隔>24 小时） 方可解除隔离。
六、医疗废物管理 锐器臵入锐器盒，其余医疗废物均放臵在黄色垃圾袋中，
臵入转运 箱中，集中收集后送固废处臵中心无害化处理。
七、培训宣教
1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。