二级综合医院医疗质量与安全管理
控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰
29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 。
37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。
38、库房发出药品质量合格率100% 。
39、处方药品通用名使用率≥95% 。
40、每张处方开具药物≤5品种。
41、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。
43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
47、院内急会诊到位时间≤10分钟。
48、急救物品完好率100％。
49、急救设备完好率100%
50、合格病历率≥90％。
51、处方合格率≥100％。
52、开展成分输血比例≥90％。
53、输血前体检率100%。
54、供、受血者血型复查率100% 。
55、平均住院日≤10天。
56、病床使用率≤93%（85—90%）。
57、病床周转次数≥20次／年。
58、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
59、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
60、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
63、医院感染现患率≤10％。
64、法定传染病报告率100％。
65、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
66、出院病历7日归档≥95％
67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
73、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
xx县人民医院质量控制科
二O一三年O二月二十八日
二级综合医院医疗质量与安全管理
控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰
29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 。
37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。
38、库房发出药品质量合格率100% 。
39、处方药品通用名使用率≥95% 。
40、每张处方开具药物≤5品种。
41、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。
43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
47、院内急会诊到位时间≤10分钟。
48、急救物品完好率100％。
49、急救设备完好率100%
50、合格病历率≥90％。
51、处方合格率≥100％。
52、开展成分输血比例≥90％。
53、输血前体检率100%。
54、供、受血者血型复查率100% 。
55、平均住院日≤10天。
56、病床使用率≤93%（85—90%）。
57、病床周转次数≥20次／年。
58、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
59、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
60、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
63、医院感染现患率≤10％。
64、法定传染病报告率100％。
65、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
66、出院病历7日归档≥95％
67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
73、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
xx县人民医院质量控制科
二O一三年O二月二十八日