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顾客健康状况调查表
姓名 性别:男 女 年龄 联系电话
以下是对您的问卷调查, 为了您的身体健康请如实填写, 我们保证为您所选择的内容保密。
1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选）
A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题
D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I 其他：2、 您的身高为： cm ，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为 ：
A 偏胖 B 偏瘦 C 正常
3、您家饮用水为
A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水 F 其他
4、您有吃早餐的习惯吗
A 每天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃
5、你每天吃早餐的时间是：
A 、6—7点 B 、7—8点 C 、8—9点 D 、9----10点
6、 您早餐的内容是
A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐
C 每天更换 D 水果果汁 E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋
7、您晚餐情况是
A 不吃；B 、少吃；c 、粥类; D 、正餐；F 、经常吃夜宵；
8、您每天吃晚餐的时间是
A 、5—6点 B 、6---7点 C 、7—8点 D 、8—9点
9、饮食程度是 A 、100%饱感 B 、80%饱感 C 、70%以下饱感；
10、您经常吃隔夜的食物吗
A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用
11、 您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食
C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E 其他12、 您户外运动、远足或者健身的频率是
A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从不
13、 您少于运动的原因是
A 工作忙没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等
C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其他
14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对 B 不对 C 视情况而定
15、您的运动方式一般是
A 、跑步 B 、游泳 C 、太极 D 、登山 E 、其他
16、 您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有
17、您的家庭健康知识从何种渠道获得
A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目 C 朋友同事告知
D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士
18、 您定期体检吗
A 定期检查 B 偶尔检查 C 感觉不舒服才去检查 D 从不检查
19、 您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他
20、 您是否有家庭健康档案
A 不知道 B 都没有 C 自己有 D 父母有 E 子女有 F 全家人都有
21、 您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选
A 运动健身 B 定期体检 C 购买营养保健品 D 购买健康书籍杂志等 E 购买健康保险 F 家庭医生服务
22、 过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的
A 、5%以下； B 、5%~10% ； C 、10%~15% ；D 、15%~20%； E 、20%~25%； F 、25%以上。
23、饮酒饮品习惯是
a 、喜欢饮白酒； B 、喜欢喝红酒： c 、常喝啤酒； d 、饮料当水喝； f 、喜欢喝茶；
24、您有吃冷饮的习惯吗？ A 经常吃 B 偶尔 C 没有
25、您的饮食习惯是：
A 水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配 D 、其他
26、您的饮食习惯是（可多选）
A 、口味清淡 B 、适中 C 、喜欢麻辣口味 D 、喜欢味精、鸡精等调味品
27、您的饮食速度是 A 、快 B 、较快 C 、细嚼慢咽
28、睡眠情况
A 易睡 B 睡着 C 睡得不舒服，易醒； D 失眠；
29、您的睡眠时间是
A 、9—10点 B 、10---11点 C 、11—12点 D 、其他
30、您有中午午休的习惯吗？
A 、有 B 、没有 C 、偶尔有 D 、其他
31、您的睡眠时间规律吗？ A 、规律 B 、不规律
32、您日常中表现最多的情绪是
A 、开心 B 、思考 C 、发脾气 D 、忧郁 E 、哭泣 D 、其他
33、您每天看电视或手机的时间一般多久？
A 、0—1小时 B 、1---2小时 C 、2—3小时 D 、其他
34、您所感觉有兴趣的其他问题
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顾客健康状况调查表
姓名 性别:男 女 年龄 联系电话
以下是对您的问卷调查, 为了您的身体健康请如实填写, 我们保证为您所选择的内容保密。
1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选）
A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题
D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I 其他：2、 您的身高为： cm ，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为 ：
A 偏胖 B 偏瘦 C 正常
3、您家饮用水为
A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水 F 其他
4、您有吃早餐的习惯吗
A 每天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃
5、你每天吃早餐的时间是：
A 、6—7点 B 、7—8点 C 、8—9点 D 、9----10点
6、 您早餐的内容是
A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐
C 每天更换 D 水果果汁 E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋
7、您晚餐情况是
A 不吃；B 、少吃；c 、粥类; D 、正餐；F 、经常吃夜宵；
8、您每天吃晚餐的时间是
A 、5—6点 B 、6---7点 C 、7—8点 D 、8—9点
9、饮食程度是 A 、100%饱感 B 、80%饱感 C 、70%以下饱感；
10、您经常吃隔夜的食物吗
A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用
11、 您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食
C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E 其他12、 您户外运动、远足或者健身的频率是
A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从不
13、 您少于运动的原因是
A 工作忙没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等
C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其他
14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对 B 不对 C 视情况而定
15、您的运动方式一般是
A 、跑步 B 、游泳 C 、太极 D 、登山 E 、其他
16、 您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有
17、您的家庭健康知识从何种渠道获得
A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目 C 朋友同事告知
D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士
18、 您定期体检吗
A 定期检查 B 偶尔检查 C 感觉不舒服才去检查 D 从不检查
19、 您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他
20、 您是否有家庭健康档案
A 不知道 B 都没有 C 自己有 D 父母有 E 子女有 F 全家人都有
21、 您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选
A 运动健身 B 定期体检 C 购买营养保健品 D 购买健康书籍杂志等 E 购买健康保险 F 家庭医生服务
22、 过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的
A 、5%以下； B 、5%~10% ； C 、10%~15% ；D 、15%~20%； E 、20%~25%； F 、25%以上。
23、饮酒饮品习惯是
a 、喜欢饮白酒； B 、喜欢喝红酒： c 、常喝啤酒； d 、饮料当水喝； f 、喜欢喝茶；
24、您有吃冷饮的习惯吗？ A 经常吃 B 偶尔 C 没有
25、您的饮食习惯是：
A 水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配 D 、其他
26、您的饮食习惯是（可多选）
A 、口味清淡 B 、适中 C 、喜欢麻辣口味 D 、喜欢味精、鸡精等调味品
27、您的饮食速度是 A 、快 B 、较快 C 、细嚼慢咽
28、睡眠情况
A 易睡 B 睡着 C 睡得不舒服，易醒； D 失眠；
29、您的睡眠时间是
A 、9—10点 B 、10---11点 C 、11—12点 D 、其他
30、您有中午午休的习惯吗？
A 、有 B 、没有 C 、偶尔有 D 、其他
31、您的睡眠时间规律吗？ A 、规律 B 、不规律
32、您日常中表现最多的情绪是
A 、开心 B 、思考 C 、发脾气 D 、忧郁 E 、哭泣 D 、其他
33、您每天看电视或手机的时间一般多久？
A 、0—1小时 B 、1---2小时 C 、2—3小时 D 、其他
34、您所感觉有兴趣的其他问题