・综述・
艾滋病流行的现状和未来
康来仪 潘孝彰
[关键词] 艾滋病; 人类免疫缺陷病毒; 流行病学; 机会性感染
中图分类号:R512.91;R373.9 文献标识码:A 文章编号:100927708(2002)0120052204
20年前的1981年6月5日美国疾病预防控制中心在发
可能的来源,从猴传到人的时间估计是在20世纪30年代,与嗜T细胞病毒和嗜巨噬细胞病毒分别相关的协同因子为CX2
CR24和CCR25该二因子的的发现对HIV致病机制、流行规律
病率与死亡率周报(MMWR)上首次报道了洛杉矶5例由人类免疫缺陷病毒(HIV)所致的获得性人类免疫缺陷综合征
(艾滋病,AIDS)[1]。截止2001年12月,全球估计HIV/AIDS
和基因防治意义很大[9211]。
世界上流行的HIV,根据其病毒基因特别是gp120V3环进行聚合酶链反应(PCR)扩增及序列测定,已确定HIV21有3组13个亚型,即M组(Major)的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K
亚型,O组(Outlier)的O亚型和N组(Non2Mnon2O)的N亚型,但是上述E和J亚型往往不是独立的,按此意义可将M组分为9个亚型;HIV22也至少有6个亚型,即A、B、C、D、E、
F。对HIV亚型的研究,有助于揭示流行规律、传播途径、提
人数达6480万,其中还存活的HIV感染者达4000万,因艾滋病死亡的人数已达2480万,要比第一次和第二次世界大战死亡人数的总和还要高。因丧母或丧双亲而出现的全球“艾滋病孤儿”已达1320万,全球每日仍以新感染数14000例以上上升[2]。
一、历史回顾
(一)病因推理 尽管引起艾滋病的病因HIV是在首次
报道病例的2年后才被分离到,但是人们根据其疾病的分布和传播途径的特点提出了一种可能由病毒引起的假设。这是因为虽然首次发现艾滋病病例均为男性同性恋和静脉吸毒者,但是,不久在美洲、欧洲各地和中非地区不断从血友病患者、婴儿、已感染HIV男性的性接触者、囚犯以及美籍海地人与非洲居民中发现艾滋病病例,说明这种病的传播可通过血液接触、性接触和母婴传播,但不会通过空气和日常生活接触传播。在临床表现上由于具有共同的严重的免疫功能缺陷而造成各种机会性感染(如卡氏肺孢子虫肺炎、分枝杆菌感染、
弓形体感染、广泛霉菌感染、白细胞病毒感染等)和继发性肿瘤(如卡波济肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等)。值得指出的是,有些国家如英国在HIV分离到之前,根据血友病患者和输血后患者中出现AIDS的事实,早在1984年对供血员开展血液传播
HIV的控制工作,要求所有供血员如在供血前3个月之内有
高诊断质量,对药物疗效评价和疫苗研究至关重要[12214]。
在致病机制方面,现在发现HIV2AIDS与营养不良,内分泌紊乱有关,也与某些疾病(尤其与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和疟疾)、HLA型别等有关[15]。
在临床上首先发展和目前可作为常规用的首推HIV特异性抗体测定。在分离出HIV后2年,即1985年3月美国食品与药品管理局(FDA)首先批准了第一个试剂盒,其不仅为临床诊断、流行规律研究提供了重要手段,而且为全球保证供应安全用血起到了不可估量的作用。这种特异性HIV抗体测定,包括初筛和确认两个方面。HIV抗体一般在感染后4周逐渐出现,可延续至终身,是人类重要的感染指标,是重要的诊断依据。但是从感染到血清抗体阳转有一段窗口期,平均为时1个半月到3个月,还有一小部分比例的HIV感染者出现迟缓反应。为此,10余年来各国在初筛试剂上如何同时提高敏感度和特异度作了大量研究和改良。以酶免疫法
(EIA)为例,已从第一代全病毒抗原的间接法发展到如今第三
各种高危行为或有上述免疫功能缺陷引起的各种感染,应中止供血行为,称之为“自我回避”。这对英国后来控制HIV血液传播起到了重大作用[328]。艾滋病是20世纪新出现的传染病,但是在HIV确定之前这段历史有力地说明了对新出现疾病的临床学和流行病学研究是十分重要的,不仅为后来研究病因提供了至关重要的线索,而且对作出试验性预防措施的意义是不可低估的。
(二)病毒及其实验诊断学的进展 1983年HIV21分离
代以重组和多肽抗原包被的双夹心法,其灵敏度几近100%,特异度也在99.5%以上,这样缩短窗口期2～3周;还正在发展特异性的HIVIgA,迅速发展了快速诊断试剂,此外,尚有唾液HIV检测、尿液HIV检测和家庭HIV检测[15218]。这里需要指出的是,我国规定不论哪一种初筛试剂测试,均事先获得初筛实验室资格,操作人员均需上岗培训,要熟悉业务、咨询和政策。
在HIV抗体检测技术不断发展的同时,人们已认识到
HIV抗体窗口期的存在只能缩小但无法避免。研究表明在窗
成功,接着1986年又发现了HIV22,实际上这一病毒早在20世纪30年代左右就存在。HIV的结构及其功能以及分类学目前已十分明确。基本阐明了HIV21对人的致病性、传染性、在机体复制能力、对母婴传播概率、引起的临床症状严重度均比HIV22为强;认为猴艾滋病毒(SIV)是HIV21和HIV22最有
口期中前半部为无传染期,后半部才能造成感染,处在HIV抗体窗口期的血液造成输血危险性仍有1∶676000。近年来,
对HIV抗体阳转之前,抑或在被动抗体存在情况下明确其自然感染而及早诊断作了大量研究,其中包括HIV培养分离、
P24抗原检测和HIV核酸测定。从临床价值来说,后者的意
显下降,大部分发达国家情况也是如此。
但是,90%以上HIV2AIDS发生在发展中国家,无法承受昂贵的药价。使用这类药物的开始2周往往出现严重的肠胃道反应,不注意补液易引起肾脏损害,患者难以坚持,影响了药物的依顺性,从而失去治疗价值。当前正在研究的是,如何将疗法简单化,包括服用时间和剂量,以提高药物的依顺性;一旦治疗效果不佳如何选择其他疗法;或者先用HAART治疗将HIVload抑制低滴度时,再用其他间歇疗法如羟基脲
(hydroxyurea)+ddI,或者治疗性疫苗,或者中草药。我国也报
义更大[18219]。常用的指标为HIVRNA拷贝数,称之为病毒载量,以每毫升病毒拷贝数来表示。目前认为是HIV检测方法中最为敏感的,而且血浆中病毒载量与感染HIV后病情发展速度呈正相关。HIV核酸测定,可以作为HIV抗体窗口期的早期诊断,又可作为婴儿经HIV母婴传播感染的早期诊断,也是预测病情发展、提出抗病毒药物的治疗指征和效果评价的重要依据。测定方法大致上有Roche的RT2PCR、Bayer的bDNA、Organon的NASBA和Abbott的LCr等4种[20222]。
HIV多变性是其一大特征,不但在自然状态下发生HIV
道了中草药在艾滋病治疗中的效果,如上海市雄琪Ⅱ号(XQ2
9302)经过对HIVload评估,在低度、中度HIV载量的情况下,
其初步结果有效率65%左右,且无不良反应。同时要处理好不同HAART不良反应,包括肠胃道反应、周围神经炎、肝毒性、前列腺炎等,尤其代谢障碍,包括脂肪代谢不良症(lipodys2
trophy)。更应指出的是,HAART这种联合疗法,必须一开始
变异,尤其是随着抗HIV治疗的广泛开展,病毒变异和耐药株正在不断出现,甚至对一个药物的耐药可引起多种药物的交叉耐药。因此近年来各国相继建立起病毒变异和耐药的测试方法,目前常用的为基因型HIV耐药测试和表型HIV耐药测试[18219]。
此外,随着艾滋病防治和研究工作的深入,对免疫功能标志的测定也得到了重视,这对确立诊断、了解病程进展、评估药物效果是一类十分重要的指标。除了常用的T淋巴细胞亚群检测外,如测定HIV特异性T淋巴细胞毒性免疫反应试验
(CTL)和协同受体[11212]。
(三)艾滋病治疗的进展 对艾滋病的治疗应包括全身疗
就予以正规治疗,否则不但疗效不佳,而且很快出现耐药性。作为刚刚开始应用HAART治疗的我国,应该立即制定规范化的治疗方案,制定出我国艾滋病治疗的指南,以避免类似情况出现。同时,加强HAART治疗的监视,定期测定HIVload和CD4淋巴细胞计数,以评估疗效和有无耐药情况的形成,也要列为常规工作。
对HAART治疗的开始时间,经过近6年的实验,目前提出HIV患者在血浆HIV载量上升到30000/ml(bDNA法)或
55000/ml(PCR),CD4淋巴细胞计数0.35×109L-1为最合适
法、抗机会性感染、抗继发性肿瘤和抗HIV的综合治疗。由于艾滋病阶段每日HIV复制达上百亿,破坏宿主细胞上百万,因此如何抑制乃至消灭人体内HIV一直是人们高度关注的焦点[23225]。1996年在第十一届世界艾滋病大会上向全球提出了高效抗逆转录酶疗法(highlyactiveantiretroviraltherapy,
HAART),即将各类抗病毒药物3种或更多药物的联合应用,
的治疗指征,这样既可发挥抗病毒治疗的效果,又可减少耐药性的产生,但是艾滋病治疗期限目前认为是长期的。当然应用药物治疗还不能最终消灭HIV,特别是药物无法作用到含有潜伏病毒(latentvirus)的细胞,最后还是要靠自己的机体免疫功能才能消除HIV。
此外,如何选择上述几大类药物的联合使用程序,也是关系到疗效和耐药的症结,甚至与严重反应发生有关。典型的首次联合疗法方案为2个NRTI加1个PI或NNRTI,但是有些NRTI不能合用,如立妥威和赛瑞特,AZT+d4T忌用。如合用IL22可提高HAART疗效。目前对抗逆转寻病毒药物还正在不断发展研制,除了正在研制新的NRTI、NNRTI和PI之外,尚在研究作用于HIV繁殖复制其他环节的药物。
在治疗上,特别在阻断HIV母婴传播上取得了成功。最近在十三届世界艾滋病大会上报道了用立妥威和维乐命的现场观察,发现只要求母亲在分娩时和婴儿在出生48～72h内各服1次维乐命,即可达到母亲在怀孕后期到婴儿出生后连续使用立妥威阻断母婴传播的同样效果,其治疗后1年的长期疗效也比立妥威为佳,而价格仅为AZT费用的1/12.5,仅4美元。从目前水平如对HIV感染母亲采用抗逆转录病毒药物阻断,再加上剖宫产分娩和坚持人工喂养,则母婴传播阻断率可达80%～90%左右。
最后,应该指出的是,上述HAART的发展和应用确实对降低AIDS发病率和死亡率作用明显,也可降低机会性感染和继发性肿瘤的发病率,但是不能完全取代抗机会性感染的治
各地实践表明HAART治疗艾滋病有明显的疗效,控制了病情发展,在艾滋病治疗上首次露出了曙光,改变了过去不治之症的观念。HAART的提出,一方面以近10余年来对各类抗
HIV药物的研制和临床试验的研究为基础。迄今已有17种
药物获准上市,其中属于核苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside
reversetranscriptaseinhibitors,NRTI)的有8种,目前已在我国
注册上市的有赛进、惠妥滋、益平维、赛瑞特、双汰芝和三协维;属于非核苷类逆转录酶抑制剂(non2nucleosidereversetran2
scriptaseinhibitors,NNRTI)的有3种,已在我国注册的有施多
宁和维乐命;属于蛋白酶抑制(proteaseinhibitors,PI)的有6种,其中佳息患和克力芝已在国内注册。既往研究表明,上述单个药物的治疗效果差,不良反应大,易形成耐药。如果有
2、3种或更多药物的联合可以取得上佳的效果。另一方面,
在1996年5月24日首次建立HIV载量(HIVload)测定作为有力的预后指标,这样可以从分子生物学深度评估药物的疗效。经过HAART疗法后,艾滋病患者的HIVload明显下降,
CD4淋巴细胞计数增高,可以控制住病情,提高生命质量,减
少耐药株的形成,减少传播性。美国自1995年普遍应用
HAART临床治疗以来,艾滋病相关疾病的发病率和死亡率明
疗,例如许多患者应用HAART时已进入晚期,更有些患者采用HAART治疗方案后失败,免疫功能受到严重损害,而且有些HAART药物对不少机会性感染和继发性肿瘤的病因并无作用,因此在治疗研究上,这20年来对抗机会性感染和继发性肿瘤的疗法也取得了十分有效的成果,形成了一套规范化的治疗方法,我国也急需借鉴这些材料。
二、经验总结
20余年来,全球各国和地区在其与艾滋病作斗争中积
来。
第四,20年艾滋病的流行在各国不相一致,在开展综合防治措施的同时,根据当时当地具体流行情况,要抓住重点,顾及其他。
最后,艾滋病疫苗在今后20年中将会研制成功并开始应用,这是基于对疫苗的研制在技术上和措施上均作了相当的准备,动物模型已经建立,对疫苗的应用等策略已经得到了共识[27]。
我国自1985年6月发现首例艾滋病的患者和4例HIV感染者以来,虽然截止2001年9月已报告28133例,估计感染人数已逾60万,但是目前我国HIV感染人数还只占全球的百分之一。政府重视,共同参与,按照“中国预防和控制艾滋病中长期规划(1998—2010)”和“中国遏制和防治艾滋病
行动计划(2001—2005)”予以实施,借鉴前20年的全球经验,一定能控制HIV/AIDS的流行,预期20年后HIV/AIDS一定会从中国大地上消除。
20年后的今天,艾滋病流行的时钟不会倒转,人们战胜
累了正反两方面经验,现归纳如下[24225]:20年艾滋病流行史表明艾滋病不是单纯的医学问题,而是人类面临的社会挑战。艾滋病不仅对人类健康带来极大影响而且可以影响社会、经济的发展。而对艾滋病的认识不足会直接影响防治措施的落实,大大增加了防治的难度。
20年AIDS流行史表明一个国家和地区能否控制其流
行,取决于政府的认识和承诺。要在各级政府领导下,各政府部门共同参与下,卫生部门发挥职能作用,动员社会各种力量包括HIV感染者和AIDS患者在内的共同努力才能控制乃至消除、消灭艾滋病。而且,20年AIDS流行史表明艾滋病的控制具有全球性,人类要战胜艾滋病,不是一个国家和地区所能胜任的,而要全球的齐心协力,共同作战。
20年AIDS流行史表明坚持预防为主的重要性,因为艾
艾滋病的愿望将在21世纪中实现。
参 考 文 献
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滋病是一种完全可以预防的疾病,健康教育、行为干预仍是当前最好的“疫苗”。
20年AIDS流行史表明在艾滋病控制上,抗艾滋病药物
的安全和有效地供给,是不可忽视的一个方面,不仅具有重要的治疗作用,而且还能减少HIV在人群中的传播。
20年AIDS流行史表明在控制艾滋病上要坚持6条行
之有效的防治措施,即确保安全血液供应、加强健康教育和干预、阻断毒品源头和防止吸毒传播HIV、改进性病的治疗和护理、推广避孕套和提供抗病毒药物。
三、展望未来
现在要问未来20年中,艾滋病的防治将会如何呢?可
[25226]
以理直气壮地用2个字回答:“成功”。其依据是:首
先,针对20年艾滋病流行已总结出一套宏观上的防治策略与微观上的防治措施、经验,哪些国家和地区照这样做了,艾滋病发病率和病死率迅速得到了控制,如目前美国、西欧一些发达国家以及如乌干达、塞内加尔、津巴布韦和泰国等一些发展中国家疫情开始下降。
第二,尽管目前缺乏艾滋病特异性疫苗,但是艾滋病是一个完全可以预防的疾病,其传播途径十分明确,HIV对外界的抵抗力很低,只要经过长期、反复健康教育和行为干预,树立起健康行为,将不安全行为的危险性降到最低。
第三,对药物治疗的研究方向已经明确,必须坚持以发挥机体本身免疫功能和抗病毒治疗相结合的指导原则,相信在不到5～10年一定会有新的突破。当前最突出的问题是如何建立起全球和各国内部治疗的管理体制、操作指南、专业培训、艾滋病药物供应,充分利用现有包括HAART在内的治疗成果,积极对待即将发生在发展中国家死亡高峰的到
13 MurphySM,BrookG,BirchallMA.HIVinfectionandAIDS
[M].HarcourtPublishersLimited,2000:45262
14 康来仪,潘启超,庄鸣华.艾滋病防治研究进展[J].海峡预防医
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20 CDC.GuidelinesforlaboratoryTestResultReportingofHuman
immunodeficiencyVirustype1RibonucleicAcidDetermination[N].MMWR,2001,50:1212
中华医学会第六次全国肾脏病学术会议征文通知
中华医学会定于2002年9月中旬在上海市召开第六次全国肾脏病学术会议及国际肾脏病学会继续教育活动。本次会议为中华医学会全国一类学术会议。欢迎肾脏病医师、病理生理等基础研究人员以及与本专业有关的营养、心理等人员参加并投稿。现将会议征文的有关事项通知如下。
一、征文内容
1.各种原发或继发性肾小球、肾小管间质疾病;2.影响肾脏病慢性进展的危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂等;3.急、慢性肾功能不全;4.慢性肾衰并发症及非透析疗法,如贫血、继发性甲旁亢、营养等;5.肾脏替代治疗,如血液透析/滤过、腹膜透析、新的血液净化疗法、设备维护等;6.肾移植内科;7.护理等方面的临床与实验研究论文均可投稿。
二、征文要求
1.所投稿件必须是未在杂志发表或未在全国学术会议交流的论文;凡研究工作在第一作者本单位以外(含国外)完成的论文,或利用进修单位的病例资料,请于投寄时附上进修单位负责人(包括国外负责人)同意投稿的信件。
2.来稿请寄600～800字的论文摘要1份,摘要应包括“目的、方法、结果、结论”4部分。文章需在1张A4纸上以小4号或5号宋体打印(不能以稿纸格式打印)。有条件者可附软盘。
3.请自留底稿,无论录取与否,恕不退稿。4.论文请寄至北京东四西大街42号中华医学会学术部收,邮政编码100710。请在信封注明“肾脏病会议征文”字样。征稿截止日期:2002年4月30日(以邮戳为准)。
5.不符合上述要求的稿件不予受理。录取论文的作者,将发给参加会议的通知,未录取者恕不另行通
知。
・综述・
艾滋病流行的现状和未来
康来仪 潘孝彰
[关键词] 艾滋病; 人类免疫缺陷病毒; 流行病学; 机会性感染
中图分类号:R512.91;R373.9 文献标识码:A 文章编号:100927708(2002)0120052204
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可能的来源,从猴传到人的时间估计是在20世纪30年代,与嗜T细胞病毒和嗜巨噬细胞病毒分别相关的协同因子为CX2
CR24和CCR25该二因子的的发现对HIV致病机制、流行规律
病率与死亡率周报(MMWR)上首次报道了洛杉矶5例由人类免疫缺陷病毒(HIV)所致的获得性人类免疫缺陷综合征
(艾滋病,AIDS)[1]。截止2001年12月,全球估计HIV/AIDS
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世界上流行的HIV,根据其病毒基因特别是gp120V3环进行聚合酶链反应(PCR)扩增及序列测定,已确定HIV21有3组13个亚型,即M组(Major)的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K
亚型,O组(Outlier)的O亚型和N组(Non2Mnon2O)的N亚型,但是上述E和J亚型往往不是独立的,按此意义可将M组分为9个亚型;HIV22也至少有6个亚型,即A、B、C、D、E、
F。对HIV亚型的研究,有助于揭示流行规律、传播途径、提
人数达6480万,其中还存活的HIV感染者达4000万,因艾滋病死亡的人数已达2480万,要比第一次和第二次世界大战死亡人数的总和还要高。因丧母或丧双亲而出现的全球“艾滋病孤儿”已达1320万,全球每日仍以新感染数14000例以上上升[2]。
一、历史回顾
(一)病因推理 尽管引起艾滋病的病因HIV是在首次
报道病例的2年后才被分离到,但是人们根据其疾病的分布和传播途径的特点提出了一种可能由病毒引起的假设。这是因为虽然首次发现艾滋病病例均为男性同性恋和静脉吸毒者,但是,不久在美洲、欧洲各地和中非地区不断从血友病患者、婴儿、已感染HIV男性的性接触者、囚犯以及美籍海地人与非洲居民中发现艾滋病病例,说明这种病的传播可通过血液接触、性接触和母婴传播,但不会通过空气和日常生活接触传播。在临床表现上由于具有共同的严重的免疫功能缺陷而造成各种机会性感染(如卡氏肺孢子虫肺炎、分枝杆菌感染、
弓形体感染、广泛霉菌感染、白细胞病毒感染等)和继发性肿瘤(如卡波济肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等)。值得指出的是,有些国家如英国在HIV分离到之前,根据血友病患者和输血后患者中出现AIDS的事实,早在1984年对供血员开展血液传播
HIV的控制工作,要求所有供血员如在供血前3个月之内有
高诊断质量,对药物疗效评价和疫苗研究至关重要[12214]。
在致病机制方面,现在发现HIV2AIDS与营养不良,内分泌紊乱有关,也与某些疾病(尤其与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和疟疾)、HLA型别等有关[15]。
在临床上首先发展和目前可作为常规用的首推HIV特异性抗体测定。在分离出HIV后2年,即1985年3月美国食品与药品管理局(FDA)首先批准了第一个试剂盒,其不仅为临床诊断、流行规律研究提供了重要手段,而且为全球保证供应安全用血起到了不可估量的作用。这种特异性HIV抗体测定,包括初筛和确认两个方面。HIV抗体一般在感染后4周逐渐出现,可延续至终身,是人类重要的感染指标,是重要的诊断依据。但是从感染到血清抗体阳转有一段窗口期,平均为时1个半月到3个月,还有一小部分比例的HIV感染者出现迟缓反应。为此,10余年来各国在初筛试剂上如何同时提高敏感度和特异度作了大量研究和改良。以酶免疫法
(EIA)为例,已从第一代全病毒抗原的间接法发展到如今第三
各种高危行为或有上述免疫功能缺陷引起的各种感染,应中止供血行为,称之为“自我回避”。这对英国后来控制HIV血液传播起到了重大作用[328]。艾滋病是20世纪新出现的传染病,但是在HIV确定之前这段历史有力地说明了对新出现疾病的临床学和流行病学研究是十分重要的,不仅为后来研究病因提供了至关重要的线索,而且对作出试验性预防措施的意义是不可低估的。
(二)病毒及其实验诊断学的进展 1983年HIV21分离
代以重组和多肽抗原包被的双夹心法,其灵敏度几近100%,特异度也在99.5%以上,这样缩短窗口期2～3周;还正在发展特异性的HIVIgA,迅速发展了快速诊断试剂,此外,尚有唾液HIV检测、尿液HIV检测和家庭HIV检测[15218]。这里需要指出的是,我国规定不论哪一种初筛试剂测试,均事先获得初筛实验室资格,操作人员均需上岗培训,要熟悉业务、咨询和政策。
在HIV抗体检测技术不断发展的同时,人们已认识到
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对HIV抗体阳转之前,抑或在被动抗体存在情况下明确其自然感染而及早诊断作了大量研究,其中包括HIV培养分离、
P24抗原检测和HIV核酸测定。从临床价值来说,后者的意
显下降,大部分发达国家情况也是如此。
但是,90%以上HIV2AIDS发生在发展中国家,无法承受昂贵的药价。使用这类药物的开始2周往往出现严重的肠胃道反应,不注意补液易引起肾脏损害,患者难以坚持,影响了药物的依顺性,从而失去治疗价值。当前正在研究的是,如何将疗法简单化,包括服用时间和剂量,以提高药物的依顺性;一旦治疗效果不佳如何选择其他疗法;或者先用HAART治疗将HIVload抑制低滴度时,再用其他间歇疗法如羟基脲
(hydroxyurea)+ddI,或者治疗性疫苗,或者中草药。我国也报
义更大[18219]。常用的指标为HIVRNA拷贝数,称之为病毒载量,以每毫升病毒拷贝数来表示。目前认为是HIV检测方法中最为敏感的,而且血浆中病毒载量与感染HIV后病情发展速度呈正相关。HIV核酸测定,可以作为HIV抗体窗口期的早期诊断,又可作为婴儿经HIV母婴传播感染的早期诊断,也是预测病情发展、提出抗病毒药物的治疗指征和效果评价的重要依据。测定方法大致上有Roche的RT2PCR、Bayer的bDNA、Organon的NASBA和Abbott的LCr等4种[20222]。
HIV多变性是其一大特征,不但在自然状态下发生HIV
道了中草药在艾滋病治疗中的效果,如上海市雄琪Ⅱ号(XQ2
9302)经过对HIVload评估,在低度、中度HIV载量的情况下,
其初步结果有效率65%左右,且无不良反应。同时要处理好不同HAART不良反应,包括肠胃道反应、周围神经炎、肝毒性、前列腺炎等,尤其代谢障碍,包括脂肪代谢不良症(lipodys2
trophy)。更应指出的是,HAART这种联合疗法,必须一开始
变异,尤其是随着抗HIV治疗的广泛开展,病毒变异和耐药株正在不断出现,甚至对一个药物的耐药可引起多种药物的交叉耐药。因此近年来各国相继建立起病毒变异和耐药的测试方法,目前常用的为基因型HIV耐药测试和表型HIV耐药测试[18219]。
此外,随着艾滋病防治和研究工作的深入,对免疫功能标志的测定也得到了重视,这对确立诊断、了解病程进展、评估药物效果是一类十分重要的指标。除了常用的T淋巴细胞亚群检测外,如测定HIV特异性T淋巴细胞毒性免疫反应试验
(CTL)和协同受体[11212]。
(三)艾滋病治疗的进展 对艾滋病的治疗应包括全身疗
就予以正规治疗,否则不但疗效不佳,而且很快出现耐药性。作为刚刚开始应用HAART治疗的我国,应该立即制定规范化的治疗方案,制定出我国艾滋病治疗的指南,以避免类似情况出现。同时,加强HAART治疗的监视,定期测定HIVload和CD4淋巴细胞计数,以评估疗效和有无耐药情况的形成,也要列为常规工作。
对HAART治疗的开始时间,经过近6年的实验,目前提出HIV患者在血浆HIV载量上升到30000/ml(bDNA法)或
55000/ml(PCR),CD4淋巴细胞计数0.35×109L-1为最合适
法、抗机会性感染、抗继发性肿瘤和抗HIV的综合治疗。由于艾滋病阶段每日HIV复制达上百亿,破坏宿主细胞上百万,因此如何抑制乃至消灭人体内HIV一直是人们高度关注的焦点[23225]。1996年在第十一届世界艾滋病大会上向全球提出了高效抗逆转录酶疗法(highlyactiveantiretroviraltherapy,
HAART),即将各类抗病毒药物3种或更多药物的联合应用,
的治疗指征,这样既可发挥抗病毒治疗的效果,又可减少耐药性的产生,但是艾滋病治疗期限目前认为是长期的。当然应用药物治疗还不能最终消灭HIV,特别是药物无法作用到含有潜伏病毒(latentvirus)的细胞,最后还是要靠自己的机体免疫功能才能消除HIV。
此外,如何选择上述几大类药物的联合使用程序,也是关系到疗效和耐药的症结,甚至与严重反应发生有关。典型的首次联合疗法方案为2个NRTI加1个PI或NNRTI,但是有些NRTI不能合用,如立妥威和赛瑞特,AZT+d4T忌用。如合用IL22可提高HAART疗效。目前对抗逆转寻病毒药物还正在不断发展研制,除了正在研制新的NRTI、NNRTI和PI之外,尚在研究作用于HIV繁殖复制其他环节的药物。
在治疗上,特别在阻断HIV母婴传播上取得了成功。最近在十三届世界艾滋病大会上报道了用立妥威和维乐命的现场观察,发现只要求母亲在分娩时和婴儿在出生48～72h内各服1次维乐命,即可达到母亲在怀孕后期到婴儿出生后连续使用立妥威阻断母婴传播的同样效果,其治疗后1年的长期疗效也比立妥威为佳,而价格仅为AZT费用的1/12.5,仅4美元。从目前水平如对HIV感染母亲采用抗逆转录病毒药物阻断,再加上剖宫产分娩和坚持人工喂养,则母婴传播阻断率可达80%～90%左右。
最后,应该指出的是,上述HAART的发展和应用确实对降低AIDS发病率和死亡率作用明显,也可降低机会性感染和继发性肿瘤的发病率,但是不能完全取代抗机会性感染的治
各地实践表明HAART治疗艾滋病有明显的疗效,控制了病情发展,在艾滋病治疗上首次露出了曙光,改变了过去不治之症的观念。HAART的提出,一方面以近10余年来对各类抗
HIV药物的研制和临床试验的研究为基础。迄今已有17种
药物获准上市,其中属于核苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside
reversetranscriptaseinhibitors,NRTI)的有8种,目前已在我国
注册上市的有赛进、惠妥滋、益平维、赛瑞特、双汰芝和三协维;属于非核苷类逆转录酶抑制剂(non2nucleosidereversetran2
scriptaseinhibitors,NNRTI)的有3种,已在我国注册的有施多
宁和维乐命;属于蛋白酶抑制(proteaseinhibitors,PI)的有6种,其中佳息患和克力芝已在国内注册。既往研究表明,上述单个药物的治疗效果差,不良反应大,易形成耐药。如果有
2、3种或更多药物的联合可以取得上佳的效果。另一方面,
在1996年5月24日首次建立HIV载量(HIVload)测定作为有力的预后指标,这样可以从分子生物学深度评估药物的疗效。经过HAART疗法后,艾滋病患者的HIVload明显下降,
CD4淋巴细胞计数增高,可以控制住病情,提高生命质量,减
少耐药株的形成,减少传播性。美国自1995年普遍应用
HAART临床治疗以来,艾滋病相关疾病的发病率和死亡率明
疗,例如许多患者应用HAART时已进入晚期,更有些患者采用HAART治疗方案后失败,免疫功能受到严重损害,而且有些HAART药物对不少机会性感染和继发性肿瘤的病因并无作用,因此在治疗研究上,这20年来对抗机会性感染和继发性肿瘤的疗法也取得了十分有效的成果,形成了一套规范化的治疗方法,我国也急需借鉴这些材料。
二、经验总结
20余年来,全球各国和地区在其与艾滋病作斗争中积
来。
第四,20年艾滋病的流行在各国不相一致,在开展综合防治措施的同时,根据当时当地具体流行情况,要抓住重点,顾及其他。
最后,艾滋病疫苗在今后20年中将会研制成功并开始应用,这是基于对疫苗的研制在技术上和措施上均作了相当的准备,动物模型已经建立,对疫苗的应用等策略已经得到了共识[27]。
我国自1985年6月发现首例艾滋病的患者和4例HIV感染者以来,虽然截止2001年9月已报告28133例,估计感染人数已逾60万,但是目前我国HIV感染人数还只占全球的百分之一。政府重视,共同参与,按照“中国预防和控制艾滋病中长期规划(1998—2010)”和“中国遏制和防治艾滋病
行动计划(2001—2005)”予以实施,借鉴前20年的全球经验,一定能控制HIV/AIDS的流行,预期20年后HIV/AIDS一定会从中国大地上消除。
20年后的今天,艾滋病流行的时钟不会倒转,人们战胜
累了正反两方面经验,现归纳如下[24225]:20年艾滋病流行史表明艾滋病不是单纯的医学问题,而是人类面临的社会挑战。艾滋病不仅对人类健康带来极大影响而且可以影响社会、经济的发展。而对艾滋病的认识不足会直接影响防治措施的落实,大大增加了防治的难度。
20年AIDS流行史表明一个国家和地区能否控制其流
行,取决于政府的认识和承诺。要在各级政府领导下,各政府部门共同参与下,卫生部门发挥职能作用,动员社会各种力量包括HIV感染者和AIDS患者在内的共同努力才能控制乃至消除、消灭艾滋病。而且,20年AIDS流行史表明艾滋病的控制具有全球性,人类要战胜艾滋病,不是一个国家和地区所能胜任的,而要全球的齐心协力,共同作战。
20年AIDS流行史表明坚持预防为主的重要性,因为艾
艾滋病的愿望将在21世纪中实现。
参 考 文 献
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滋病是一种完全可以预防的疾病,健康教育、行为干预仍是当前最好的“疫苗”。
20年AIDS流行史表明在艾滋病控制上,抗艾滋病药物
的安全和有效地供给,是不可忽视的一个方面,不仅具有重要的治疗作用,而且还能减少HIV在人群中的传播。
20年AIDS流行史表明在控制艾滋病上要坚持6条行
之有效的防治措施,即确保安全血液供应、加强健康教育和干预、阻断毒品源头和防止吸毒传播HIV、改进性病的治疗和护理、推广避孕套和提供抗病毒药物。
三、展望未来
现在要问未来20年中,艾滋病的防治将会如何呢?可
[25226]
以理直气壮地用2个字回答:“成功”。其依据是:首
先,针对20年艾滋病流行已总结出一套宏观上的防治策略与微观上的防治措施、经验,哪些国家和地区照这样做了,艾滋病发病率和病死率迅速得到了控制,如目前美国、西欧一些发达国家以及如乌干达、塞内加尔、津巴布韦和泰国等一些发展中国家疫情开始下降。
第二,尽管目前缺乏艾滋病特异性疫苗,但是艾滋病是一个完全可以预防的疾病,其传播途径十分明确,HIV对外界的抵抗力很低,只要经过长期、反复健康教育和行为干预,树立起健康行为,将不安全行为的危险性降到最低。
第三,对药物治疗的研究方向已经明确,必须坚持以发挥机体本身免疫功能和抗病毒治疗相结合的指导原则,相信在不到5～10年一定会有新的突破。当前最突出的问题是如何建立起全球和各国内部治疗的管理体制、操作指南、专业培训、艾滋病药物供应,充分利用现有包括HAART在内的治疗成果,积极对待即将发生在发展中国家死亡高峰的到
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中华医学会第六次全国肾脏病学术会议征文通知
中华医学会定于2002年9月中旬在上海市召开第六次全国肾脏病学术会议及国际肾脏病学会继续教育活动。本次会议为中华医学会全国一类学术会议。欢迎肾脏病医师、病理生理等基础研究人员以及与本专业有关的营养、心理等人员参加并投稿。现将会议征文的有关事项通知如下。
一、征文内容
1.各种原发或继发性肾小球、肾小管间质疾病;2.影响肾脏病慢性进展的危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂等;3.急、慢性肾功能不全;4.慢性肾衰并发症及非透析疗法,如贫血、继发性甲旁亢、营养等;5.肾脏替代治疗,如血液透析/滤过、腹膜透析、新的血液净化疗法、设备维护等;6.肾移植内科;7.护理等方面的临床与实验研究论文均可投稿。
二、征文要求
1.所投稿件必须是未在杂志发表或未在全国学术会议交流的论文;凡研究工作在第一作者本单位以外(含国外)完成的论文,或利用进修单位的病例资料,请于投寄时附上进修单位负责人(包括国外负责人)同意投稿的信件。
2.来稿请寄600～800字的论文摘要1份,摘要应包括“目的、方法、结果、结论”4部分。文章需在1张A4纸上以小4号或5号宋体打印(不能以稿纸格式打印)。有条件者可附软盘。
3.请自留底稿,无论录取与否,恕不退稿。4.论文请寄至北京东四西大街42号中华医学会学术部收,邮政编码100710。请在信封注明“肾脏病会议征文”字样。征稿截止日期:2002年4月30日(以邮戳为准)。
5.不符合上述要求的稿件不予受理。录取论文的作者,将发给参加会议的通知,未录取者恕不另行通
知。