普通外科疾病的诊治及 药物合理应用
郑州大学第一附属医院肝胆胰外科
张水军
河南省第一例肝移植
河南省第一例胰肾联合移植
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
普通外科并不“普通”
普通外科(Department of general surgery)以腹部外 科为基础，包括了外科的基本问题以及那些较早就属于 外科领域的带有普遍性的疾病，如甲状腺疾病、乳腺疾 病，周围血管疾病等 它还包括了外科学的一些共同的基本问题，如无菌术 、伤口愈合、液体平衡、外科营养、创伤、术后代谢反 应等许多问题。各个专科医生必须经过普通外科的训练
，所以普通外科也称基础外科
普通外科疾病的分类（专业划分）
甲状腺外科：颈部疾病，如甲状腺疾病
乳腺外科：乳腺癌、乳腺囊肿、乳腺脓肿、乳腺纤维瘤
周围血管外科：下肢静脉曲张、四肢动脉栓塞 疝与腹壁外科：腹股沟疝、脐疝、切口疝 胃肠外科：胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻、胃癌、结肠癌 肛肠外科：肛管直肠疾病，如痔、肛瘘、直肠癌 肝胆胰外科：肝癌、胆石症、胰腺炎、门脉高压等
普通外科疾病的治疗方法
手术
移植手术
9
介入手术治疗
• TACE前后病灶对比
局部消融治疗
• HIFU（高强度聚焦超声）
利用超声波具有的组织穿
透性和可聚性等物理特征，将 体外低能量超声波聚焦在体内
病灶处，通过焦点处高强度超
声波产生的高温等效应，使靶 区内组织完全毁损，实现无创 切除实体肿瘤
局部消融治疗
• 射频治疗
外科疾病的药物治疗
例如：急性胰腺炎的治疗，首先考虑保守（药物）治疗
外科疾病的药物治疗
例如：急性胰腺炎的治疗，首先考虑保守（药物）治疗
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
概念
合理用药要求患者接受的药物适合
他们的临床需要、药物的剂量符合
他们个体需要、疗程足够、药价对
患者及其社区最为低廉
世界卫生组织 1985年 内罗毕 合理用药专家会议
合理用药的四个基本要素
安全 有效 经济
适当
合理用药十大核心信息
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
外科抗菌药物的合理应用
• 外科抗菌药物使用理想目标
• 抗菌药物的前世今生
• 外科抗菌药物使用的主要问题
抗生素使用理想目标
• • • • • 有效控制感染，达到最佳疗效 有效预防和减少抗
生素的毒副作用 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药、给药途径、给药方式合理
抗菌药物的前世今生
• 1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青
霉素，开启了抗生素时代。
• 1944年，美国新泽西大学分离出链霉素， 有效治愈了流传千年的结核病。
抗菌药物的前世今生
• 随着时间的流逝，抗菌药物似乎变 得不再那么强大 • 产生耐药性、二重感染 • 出现新的感染或已控制感染"死灰 复燃"
抗菌药物的前世今生
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），它已经成
为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（也被列为
世界三大最难解决的感染性疾病首位） • 超级细菌，名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，它能存在于大
肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性
抗菌药物的前世今生
• 多重耐药预示我们进入了“ 后抗生素时代” （Post-antibiotic era）
外科抗菌药物的合理应用
• 外科抗菌药物使用理想目标
• 抗菌药物的前世今生
• 外科抗菌药物使用的主要问题
外科抗菌药物使用的主要问题
• 使用无指征或指征不强 • 不注意患者的生理、病理状况 • 不合理预防性使用、局部使用、联合使用 给药方案的问题 • 商业因素及其他
预防性抗生素使用不当-原因分析
• • • • • 选药不当 给药方法不当 给药间隔不当 未根据肝肾功能调整 监测方法不当
选药不当
• 抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物的 动力学性质合理选药
• 例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选 择经胆汁排泄药物，如头孢哌酮、头孢曲松，不
宜选择经肾脏排泄的头孢他啶。
给药方法不当
• 给药途径不当，较典型的是青霉素钠盐静脉推注 • 抗菌药物溶媒种类与量选择错误，一般使用生理 盐水 • 抗生素的局部应用
给药间隔不当
• β内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药，原则上 应增加给药次数，缩短给药间隔时间，使药物增 加与细菌的接触时间，充分发挥杀菌效力
• 喹诺酮类、氨基苷类为浓度依赖型抗生素，其抗
菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，采用1日 1次的给药方案
肝肾功能不全患者未调整用药
• 肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药
剂量及给药间隔
• 如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功 能损害,每日的剂量不应超过2克
治疗药物监测方法不当
• 老年人、长疗程、浓度过高是万古霉素引起肾毒
性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能的同 时应监测万古霉素浓度以保证患者用药安全、有 效
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
营养支持技术的进步
• 临床营养支持被誉为20 世纪后医学的一大进步
• 肠内外营养应用于临床后， 改善了危重病人的营养状 况，提高了危重病的治愈率
肠外营养的进步
• 上海“无肠女”生存 21年完全依靠全静脉 营养存活，打破世界纪录
建立肠内营养途径的常用方法
1.鼻胃肠管
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
5.腹腔镜下胃肠造口
营养支持理念的发展
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积
极采用肠内营养支持 • 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
疼痛是人体的第5大生命体征
1995年美国疼痛医学会提出：将疼痛列 为第5大生命体征
2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼
痛是患者的基本权利
2002年国际疼痛学会达成共识：即慢 性疼痛就是一种疾病
术后疼痛现状并不乐观
•
术后疼痛现状并不乐观
•
“忍痛”会影响手术效果吗？会！
• 在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处 血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，促进功能恢复 。但是，患者往往在运动时感觉疼痛加剧，而畏惧和减少 功能锻炼，导致术后康复延缓，并加大并发症的发生率。
• 患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时 在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期 过程，即使在出院之后，也要按照医生要求坚持进行。
术后疼痛有效管理的障碍
• 传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 • 术后疼痛有效管理的障碍 • 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 • 担心对镇痛药物产生依赖性 • 担心药物的不良反应 • 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施 • 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 • 疼痛管理并非是病房中最关注的问题
术后疼痛治疗不足的主要原因
理念落后
缺少组织
管理不足
20世纪70 -80年代
术 后 镇 痛 模 式 的 演 变
术后肌注或硬膜外小剂量阿片类镇痛时代 。镇痛不充分，剂量难以调剂
20世纪 90年代
PCA泵时代 常用药物为阿片类或曲马多，不良反应 发生率高，管理上相对复杂
当今 时代
多模式镇痛时代 联合使用作用机制不同的镇痛药物或方法， 由于机制不同而互补，镇痛作用相加或协 同，同时每种药物的剂量减少，从而达到 最大的效应/不良反应比
围
手术期疼痛管理---目标
术后镇痛管理目标
充分保 证安全
保持有 效镇痛
清醒 镇痛
制止运 动疼痛
围手术期疼痛管理---宣教
• 疼痛教育是疼痛管理的前提与保证 • 加强医护人员教育 • 加强患者教育
形式：系统性、多样性、重复性、连续性 主要是通过医护人员与患者口头宣教，配合使用 宣传册、宣传画等
围手术期疼痛管理---评估
Wong-Baker 脸谱法
围手术期疼痛管理---原则
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
普通外科新技术及新药物展望
• 移植技术 • 微创技术 • 分子外科/分子靶向药物
移植技术
以肝脏移植为代表
微创技术
• 单孔腹腔镜手术
腹腔镜肝脏部分切除术
机器人手术
（达芬奇高清晰三维成像机器人手术系统）
分子外科
20世纪90年代，外科细胞分子生物学 (molecular cell biology in surgery, MCBS)概念提出，即应用细胞分子学技术和 方法在细胞与分子水平揭示外科疾病的本质 规律，并以此为基础进行外科疾病的诊断、 治疗和针对性预防
分子外科的应用
• • • • • 基因诊断 基因治疗 转基因动物 干细胞移植 组织工程学
分子靶向治疗
• 特别是在肿瘤的治疗中前景远大
谢
谢！
普通外科疾病的诊治及 药物合理应用
郑州大学第一附属医院肝胆胰外科
张水军
河南省第一例肝移植
河南省第一例胰肾联合移植
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
普通外科并不“普通”
普通外科(Department of general surgery)以腹部外 科为基础，包括了外科的基本问题以及那些较早就属于 外科领域的带有普遍性的疾病，如甲状腺疾病、乳腺疾 病，周围血管疾病等 它还包括了外科学的一些共同的基本问题，如无菌术 、伤口愈合、液体平衡、外科营养、创伤、术后代谢反 应等许多问题。各个专科医生必须经过普通外科的训练
，所以普通外科也称基础外科
普通外科疾病的分类（专业划分）
甲状腺外科：颈部疾病，如甲状腺疾病
乳腺外科：乳腺癌、乳腺囊肿、乳腺脓肿、乳腺纤维瘤
周围血管外科：下肢静脉曲张、四肢动脉栓塞 疝与腹壁外科：腹股沟疝、脐疝、切口疝 胃肠外科：胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻、胃癌、结肠癌 肛肠外科：肛管直肠疾病，如痔、肛瘘、直肠癌 肝胆胰外科：肝癌、胆石症、胰腺炎、门脉高压等
普通外科疾病的治疗方法
手术
移植手术
9
介入手术治疗
• TACE前后病灶对比
局部消融治疗
• HIFU（高强度聚焦超声）
利用超声波具有的组织穿
透性和可聚性等物理特征，将 体外低能量超声波聚焦在体内
病灶处，通过焦点处高强度超
声波产生的高温等效应，使靶 区内组织完全毁损，实现无创 切除实体肿瘤
局部消融治疗
• 射频治疗
外科疾病的药物治疗
例如：急性胰腺炎的治疗，首先考虑保守（药物）治疗
外科疾病的药物治疗
例如：急性胰腺炎的治疗，首先考虑保守（药物）治疗
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
概念
合理用药要求患者接受的药物适合
他们的临床需要、药物的剂量符合
他们个体需要、疗程足够、药价对
患者及其社区最为低廉
世界卫生组织 1985年 内罗毕 合理用药专家会议
合理用药的四个基本要素
安全 有效 经济
适当
合理用药十大核心信息
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
外科抗菌药物的合理应用
• 外科抗菌药物使用理想目标
• 抗菌药物的前世今生
• 外科抗菌药物使用的主要问题
抗生素使用理想目标
• • • • • 有效控制感染，达到最佳疗效 有效预防和减少抗
生素的毒副作用 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药、给药途径、给药方式合理
抗菌药物的前世今生
• 1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青
霉素，开启了抗生素时代。
• 1944年，美国新泽西大学分离出链霉素， 有效治愈了流传千年的结核病。
抗菌药物的前世今生
• 随着时间的流逝，抗菌药物似乎变 得不再那么强大 • 产生耐药性、二重感染 • 出现新的感染或已控制感染"死灰 复燃"
抗菌药物的前世今生
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），它已经成
为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（也被列为
世界三大最难解决的感染性疾病首位） • 超级细菌，名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，它能存在于大
肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性
抗菌药物的前世今生
• 多重耐药预示我们进入了“ 后抗生素时代” （Post-antibiotic era）
外科抗菌药物的合理应用
• 外科抗菌药物使用理想目标
• 抗菌药物的前世今生
• 外科抗菌药物使用的主要问题
外科抗菌药物使用的主要问题
• 使用无指征或指征不强 • 不注意患者的生理、病理状况 • 不合理预防性使用、局部使用、联合使用 给药方案的问题 • 商业因素及其他
预防性抗生素使用不当-原因分析
• • • • • 选药不当 给药方法不当 给药间隔不当 未根据肝肾功能调整 监测方法不当
选药不当
• 抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物的 动力学性质合理选药
• 例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选 择经胆汁排泄药物，如头孢哌酮、头孢曲松，不
宜选择经肾脏排泄的头孢他啶。
给药方法不当
• 给药途径不当，较典型的是青霉素钠盐静脉推注 • 抗菌药物溶媒种类与量选择错误，一般使用生理 盐水 • 抗生素的局部应用
给药间隔不当
• β内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药，原则上 应增加给药次数，缩短给药间隔时间，使药物增 加与细菌的接触时间，充分发挥杀菌效力
• 喹诺酮类、氨基苷类为浓度依赖型抗生素，其抗
菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，采用1日 1次的给药方案
肝肾功能不全患者未调整用药
• 肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药
剂量及给药间隔
• 如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功 能损害,每日的剂量不应超过2克
治疗药物监测方法不当
• 老年人、长疗程、浓度过高是万古霉素引起肾毒
性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能的同 时应监测万古霉素浓度以保证患者用药安全、有 效
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
营养支持技术的进步
• 临床营养支持被誉为20 世纪后医学的一大进步
• 肠内外营养应用于临床后， 改善了危重病人的营养状 况，提高了危重病的治愈率
肠外营养的进步
• 上海“无肠女”生存 21年完全依靠全静脉 营养存活，打破世界纪录
建立肠内营养途径的常用方法
1.鼻胃肠管
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
5.腹腔镜下胃肠造口
营养支持理念的发展
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积
极采用肠内营养支持 • 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养
外科药物的合理应用
合理用药的基本概念
外科抗菌药物的合理应用
外科营养药物的合理应用
外科镇痛药物的合理应用
疼痛是人体的第5大生命体征
1995年美国疼痛医学会提出：将疼痛列 为第5大生命体征
2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼
痛是患者的基本权利
2002年国际疼痛学会达成共识：即慢 性疼痛就是一种疾病
术后疼痛现状并不乐观
•
术后疼痛现状并不乐观
•
“忍痛”会影响手术效果吗？会！
• 在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处 血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，促进功能恢复 。但是，患者往往在运动时感觉疼痛加剧，而畏惧和减少 功能锻炼，导致术后康复延缓，并加大并发症的发生率。
• 患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时 在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期 过程，即使在出院之后，也要按照医生要求坚持进行。
术后疼痛有效管理的障碍
• 传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药 • 术后疼痛有效管理的障碍 • 患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 • 担心对镇痛药物产生依赖性 • 担心药物的不良反应 • 按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施 • 对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑 • 疼痛管理并非是病房中最关注的问题
术后疼痛治疗不足的主要原因
理念落后
缺少组织
管理不足
20世纪70 -80年代
术 后 镇 痛 模 式 的 演 变
术后肌注或硬膜外小剂量阿片类镇痛时代 。镇痛不充分，剂量难以调剂
20世纪 90年代
PCA泵时代 常用药物为阿片类或曲马多，不良反应 发生率高，管理上相对复杂
当今 时代
多模式镇痛时代 联合使用作用机制不同的镇痛药物或方法， 由于机制不同而互补，镇痛作用相加或协 同，同时每种药物的剂量减少，从而达到 最大的效应/不良反应比
围
手术期疼痛管理---目标
术后镇痛管理目标
充分保 证安全
保持有 效镇痛
清醒 镇痛
制止运 动疼痛
围手术期疼痛管理---宣教
• 疼痛教育是疼痛管理的前提与保证 • 加强医护人员教育 • 加强患者教育
形式：系统性、多样性、重复性、连续性 主要是通过医护人员与患者口头宣教，配合使用 宣传册、宣传画等
围手术期疼痛管理---评估
Wong-Baker 脸谱法
围手术期疼痛管理---原则
主要内容
普通外科疾病的诊疗
普通外科药物的合理应用
普通外科新技术展望
普通外科新技术及新药物展望
• 移植技术 • 微创技术 • 分子外科/分子靶向药物
移植技术
以肝脏移植为代表
微创技术
• 单孔腹腔镜手术
腹腔镜肝脏部分切除术
机器人手术
（达芬奇高清晰三维成像机器人手术系统）
分子外科
20世纪90年代，外科细胞分子生物学 (molecular cell biology in surgery, MCBS)概念提出，即应用细胞分子学技术和 方法在细胞与分子水平揭示外科疾病的本质 规律，并以此为基础进行外科疾病的诊断、 治疗和针对性预防
分子外科的应用
• • • • • 基因诊断 基因治疗 转基因动物 干细胞移植 组织工程学
分子靶向治疗
• 特别是在肿瘤的治疗中前景远大
谢
谢！