Y
以案说法
订立保险合同应遵循诚信原则
张东迪
案情2009年10月23日，陈某与某保险公司签订《守护专家住院定额个人医疗保险合同》，合同生效日为2009年10月27日，保险期限为一年，投保的险种为守护专家住院定额个人医疗保险，保险费用为366元。
双方在保险公司守护专家住院定额个人医疗保险责任条款中确定了被保险人。同时在保险责任条款中约定：被保险人因意外伤害或疾病经医院诊疗必须住院治疗，保险公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，即一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。
在额外保障保险金条款中约定：如果被保险人在保险公司推荐的医院进行治疗，保险公司在给付上述一般住院日额保险金的基础上，再另外给付5%的额外保
障保险金。
在责任免除条款中约定：因未告知既往症的，保险公司不承担给付保险金的责任。在明确说明与如实告知条款中约定：如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。同时对于陈某投保的险种及保险合同中格式条款的内容，保险公司向陈某如实告知且做出详细解释。合同签订后，陈某向保险公司足额交纳了保险费366元。2010年3月17日，陈某因患湿疹样皮炎入住保险公司推荐的医院。入院时间为2010年3月17日至4月16日，实际住院天数为30天，期间花费治疗费用6705.79元。陈某在住院期间，入院病历中写明既往症高血压8年
病史,出院时出院诊断书中写明：
1、湿疹样皮炎2、高血压二级等。2010年4月28日，陈某向保险公司申请理赔，2010年5月5日保险公司向陈某出具理赔决定通知书，该通知书中写明：经审核，被保险人于投保前患有高血压等疾病，此情况未在投保告知书中进行告知，故对此次理赔申请予以拒付处理。
陈某遂以保险公司未履行保险合同中约定的理赔义务为由，向法院提起诉讼要求判令被告保险公司支付保险理赔金2835元，继续履行保险合同并支付本案诉讼费用的诉讼请求。被告则以原告在签订合同时未如实告知既往症，而此种情况依据合同约定属于免责范围为由，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
法院审理后认为原告陈某在被告保险公司处投保了守护专家住院定额个人医疗保险并在合理期限内足额交纳了相应的保费，那么原告陈某在患病并入院治疗期间发生的医疗费，被告保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。因此，原
告陈某要求被告保险公司支付保险理赔款的诉讼请求合法，法院予以支持；因原、被告双方签订的保险合同是短期合同，保险期限只有一年，现该保险合同的期限已经届满，故原告陈某要求被告保险公司继续履行保险合同的诉讼请求，本院予以驳回。
对于被告的辩解，法院经审理认为：原告陈某提供的入院病历及出院诊断书中记录的既往病史高血压，不能反映原告陈某所患的湿疹样皮炎是由于高血压病症引发的，二者之间并不存在法律上的因果关系。虽然双方签订合同中约定了明确说明与如实告
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以案说法
知条款,但是被告保险公司未能提供有效的证据证明原告陈某曾患高血压病症与其住院治疗的湿疹样皮炎之间有直接的因果关系，故被告保险公司以保险合同的免责条款作为拒赔的依据，有违合同法的公平原则。民法通则中规定,民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原
则。民事活动中的当事人应当用公平正义的观念指导自己的行为，平衡当事人各方的利益，解决当事人之间的纠纷。
对于本案，在被告保险公司未能提供有效证据证明原告陈某既往症与现患疾病有因果关系的情况下适用保险合同的免责条款，会显失公平，有违社会
公序良俗，应当以公平原则进行矫正，故被告保险公司拒绝承担保险赔偿责任的行为法院不予支持。
法院最终判决：被告保险公司支付原告陈某保险理赔金2835元；同时，驳回了原告陈某要求被告保险公司继续履行保险合同的诉讼请求。
本案涉及到保险合同基本原则中的最大诚信原则和近因原则。最大诚信原则几乎是所有民商事领域里一个最基本的原则，其立法宗旨就要求合同当事人在履行合同的整个过程中要诚实守信。由于保险活动本身的特殊性，对保险合同当事人从订立合同至履行合同整个过程中的每个环节都赋予了极高的诚信要求。针对本案来讲，在保险合同订立时，保险公司应当对投保人陈某的身体现状及既往病史进行详细询问，了解投保人陈某的真实情况，陈某应当履行如实告知义务，以便在保险公司了解其身体状况后做出是否承保的决定。而投保人陈某对自己与保险公司签订的合同条款将对自己产生的影响有充分的知悉权，保险公司应对合同条款内容尽到明确说明义务，特别是责任免除条款，保险公司未做明确说明的，该免责条款不对投保人产生任何效力。在保险合同签订后，若发生合同约定范围内的保险事故，保险公司应依约承担赔偿或给付保险金的义务。如果合同双方当事人在此过程中不能尽到上述
诚信义务，将会给合同的履行带来重大隐患。
在本案中，被告保险公司在订立合同时依法向原告陈某明确说明了合同内容及免责条款的含义，尽到了明确说明义务，而原告陈某在投保时未向保险公司告知曾患有高血压病症，此种行为违反了《保险法》中投保人的如实告知义务。但原告隐匿病史的行为是否必然导致被告不承担赔偿责任呢？这就引发了保险合同的近因原则在审判实践中的应用。
近因原则是保险法的基本原则之一，我国保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中已成为判断保险人是否承担保险责任的重要标准。《保险法》上的近因原则的含义为“保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。”
我国《保险法》第16条规定：“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高
保险费率的，保险人有权解除保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并由此可见，只有不退还保险费。”
在投保人未如实履行告知义务的事项与保险事故的发生之间具有直接的因果关系且未告知的事项必须是造成保险事故的最直接最有效的起主导作用或支配作用的原因时，保险人才可以不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中原告陈某发生的保险事故是患有湿疹样皮炎病症，且该病症属于保险公司约定的承保范围，被告保险公司无直接且有效的证据证明原告患有湿疹样皮炎是由于既往症高血压病症引起的，两者之间并无法律上的直接因果关系。故本案中原告陈某隐匿高血压病症的行为虽违反如实告知义务，但其行为并不导致保险事故的必然发生，保险事故造成的损失属于保险公司赔付的范围，保险公司应当承担保险责任。
（作者单位：乌鲁木齐市天山
（编校/李若檑）区人民法院）
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订立保险合同应遵循诚信原则
张东迪
案情2009年10月23日，陈某与某保险公司签订《守护专家住院定额个人医疗保险合同》，合同生效日为2009年10月27日，保险期限为一年，投保的险种为守护专家住院定额个人医疗保险，保险费用为366元。
双方在保险公司守护专家住院定额个人医疗保险责任条款中确定了被保险人。同时在保险责任条款中约定：被保险人因意外伤害或疾病经医院诊疗必须住院治疗，保险公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，即一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。
在额外保障保险金条款中约定：如果被保险人在保险公司推荐的医院进行治疗，保险公司在给付上述一般住院日额保险金的基础上，再另外给付5%的额外保
障保险金。
在责任免除条款中约定：因未告知既往症的，保险公司不承担给付保险金的责任。在明确说明与如实告知条款中约定：如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。同时对于陈某投保的险种及保险合同中格式条款的内容，保险公司向陈某如实告知且做出详细解释。合同签订后，陈某向保险公司足额交纳了保险费366元。2010年3月17日，陈某因患湿疹样皮炎入住保险公司推荐的医院。入院时间为2010年3月17日至4月16日，实际住院天数为30天，期间花费治疗费用6705.79元。陈某在住院期间，入院病历中写明既往症高血压8年
病史,出院时出院诊断书中写明：
1、湿疹样皮炎2、高血压二级等。2010年4月28日，陈某向保险公司申请理赔，2010年5月5日保险公司向陈某出具理赔决定通知书，该通知书中写明：经审核，被保险人于投保前患有高血压等疾病，此情况未在投保告知书中进行告知，故对此次理赔申请予以拒付处理。
陈某遂以保险公司未履行保险合同中约定的理赔义务为由，向法院提起诉讼要求判令被告保险公司支付保险理赔金2835元，继续履行保险合同并支付本案诉讼费用的诉讼请求。被告则以原告在签订合同时未如实告知既往症，而此种情况依据合同约定属于免责范围为由，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
法院审理后认为原告陈某在被告保险公司处投保了守护专家住院定额个人医疗保险并在合理期限内足额交纳了相应的保费，那么原告陈某在患病并入院治疗期间发生的医疗费，被告保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。因此，原
告陈某要求被告保险公司支付保险理赔款的诉讼请求合法，法院予以支持；因原、被告双方签订的保险合同是短期合同，保险期限只有一年，现该保险合同的期限已经届满，故原告陈某要求被告保险公司继续履行保险合同的诉讼请求，本院予以驳回。
对于被告的辩解，法院经审理认为：原告陈某提供的入院病历及出院诊断书中记录的既往病史高血压，不能反映原告陈某所患的湿疹样皮炎是由于高血压病症引发的，二者之间并不存在法律上的因果关系。虽然双方签订合同中约定了明确说明与如实告
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以案说法
知条款,但是被告保险公司未能提供有效的证据证明原告陈某曾患高血压病症与其住院治疗的湿疹样皮炎之间有直接的因果关系，故被告保险公司以保险合同的免责条款作为拒赔的依据，有违合同法的公平原则。民法通则中规定,民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原
则。民事活动中的当事人应当用公平正义的观念指导自己的行为，平衡当事人各方的利益，解决当事人之间的纠纷。
对于本案，在被告保险公司未能提供有效证据证明原告陈某既往症与现患疾病有因果关系的情况下适用保险合同的免责条款，会显失公平，有违社会
公序良俗，应当以公平原则进行矫正，故被告保险公司拒绝承担保险赔偿责任的行为法院不予支持。
法院最终判决：被告保险公司支付原告陈某保险理赔金2835元；同时，驳回了原告陈某要求被告保险公司继续履行保险合同的诉讼请求。
本案涉及到保险合同基本原则中的最大诚信原则和近因原则。最大诚信原则几乎是所有民商事领域里一个最基本的原则，其立法宗旨就要求合同当事人在履行合同的整个过程中要诚实守信。由于保险活动本身的特殊性，对保险合同当事人从订立合同至履行合同整个过程中的每个环节都赋予了极高的诚信要求。针对本案来讲，在保险合同订立时，保险公司应当对投保人陈某的身体现状及既往病史进行详细询问，了解投保人陈某的真实情况，陈某应当履行如实告知义务，以便在保险公司了解其身体状况后做出是否承保的决定。而投保人陈某对自己与保险公司签订的合同条款将对自己产生的影响有充分的知悉权，保险公司应对合同条款内容尽到明确说明义务，特别是责任免除条款，保险公司未做明确说明的，该免责条款不对投保人产生任何效力。在保险合同签订后，若发生合同约定范围内的保险事故，保险公司应依约承担赔偿或给付保险金的义务。如果合同双方当事人在此过程中不能尽到上述
诚信义务，将会给合同的履行带来重大隐患。
在本案中，被告保险公司在订立合同时依法向原告陈某明确说明了合同内容及免责条款的含义，尽到了明确说明义务，而原告陈某在投保时未向保险公司告知曾患有高血压病症，此种行为违反了《保险法》中投保人的如实告知义务。但原告隐匿病史的行为是否必然导致被告不承担赔偿责任呢？这就引发了保险合同的近因原则在审判实践中的应用。
近因原则是保险法的基本原则之一，我国保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中已成为判断保险人是否承担保险责任的重要标准。《保险法》上的近因原则的含义为“保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。”
我国《保险法》第16条规定：“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高
保险费率的，保险人有权解除保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并由此可见，只有不退还保险费。”
在投保人未如实履行告知义务的事项与保险事故的发生之间具有直接的因果关系且未告知的事项必须是造成保险事故的最直接最有效的起主导作用或支配作用的原因时，保险人才可以不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中原告陈某发生的保险事故是患有湿疹样皮炎病症，且该病症属于保险公司约定的承保范围，被告保险公司无直接且有效的证据证明原告患有湿疹样皮炎是由于既往症高血压病症引起的，两者之间并无法律上的直接因果关系。故本案中原告陈某隐匿高血压病症的行为虽违反如实告知义务，但其行为并不导致保险事故的必然发生，保险事故造成的损失属于保险公司赔付的范围，保险公司应当承担保险责任。
（作者单位：乌鲁木齐市天山
（编校/李若檑）区人民法院）
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