糖尿病中医诊疗方案

脾瘅(糖尿病前期)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断:

1.中医诊断:参照中华中医药学会2007年发布的《糖尿病中医防治指南》,结合脾瘅(糖尿病前期)患者临床特点,拟诊断标准如下:

(1)患者多形体肥胖或超重,可有易疲倦、失眠或多寐、多食或纳差、口干多饮、腹泻或便秘、小便多等表现;

(2)平素多食肥甘、久坐少动或情志失常等; (3)有消渴病家族史者,可作为诊断参考。

2.西医诊断:参照中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南》(2010年)。 6.1mmol/L(110mg/dl)≤空腹静脉血浆血糖≤7.0mmol/L(126mg/dl),或(和)7.8mmol/L≤OGTT试验中2小时的血浆葡萄糖水平≤11.1mmol/L(200mg/dl)。

(二)证候诊断

1.肝胃郁热证:神疲体倦,体重下降或肥胖,心烦失眠,尿多,大便秘结。口渴咽干,喜冷恶热,语声高亢有力,口苦,纳多,或有头晕,胸胁苦满,善太息,舌红苔黄,脉有力。

2.气滞痰阻证:形体肥胖,腹型肥胖,或见脘腹胀闷,心烦口苦,大便干结,舌质淡红,苔白腻或厚腻,脉弦滑。

3.气虚痰湿证:形体肥胖,腹部增大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻,舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。

4.阴虚气滞证:形体中等或偏瘦,或见口干口渴,夜间为甚,两胁胀痛,盗汗失眠,舌质偏红,苔薄白,脉弦细。

5.阳虚寒湿证:神疲体倦,体形瘦弱或虚胖,但欲眠睡,夜尿频多或小便少,大便溏或先硬后溏或下利。畏寒喜热,肌肉松弛,面色萎黄、晄白、淡白或晦暗,语声低微,手足不温,纳呆,腰膝酸软,口水多,舌淡,脉无力。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.肝胃郁热证 治法:清肝和胃。

推荐方药:大柴胡汤合小陷胸汤加减。柴胡、黄芩、黄连、大黄、枳实、瓜蒌、白

芍、法半夏、生姜、大枣等。

中成药:小柴胡片、龙胆泻肝丸、丹栀逍遥丸等。 2.气滞痰阻证 治法:理气化痰。

推荐方药:越鞠丸加减。苍术、黄芩、香附、栀子、神曲等。 中成药:越鞠丸、温胆片、二陈丸等。 3.气虚痰湿证 治法:补气化痰。

推荐方药:六君子汤加减。党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草等。 中成药:六君子丸、参苓白术散、补中益气丸等。 4.阴虚气滞证 治法:养阴理气。

推荐方药:二至丸合四逆散加减。柴胡、白芍、枳实、女贞子、旱莲草、炙甘草等。 中成药:六味地黄丸、生芪消渴胶囊、降糖甲片等。 5.阳虚寒湿证 治法:温阳化湿。

推荐方药:附子汤合理中丸加减。熟附子、干姜、白术、白芍、茯苓、人参、炙甘草等。

中成药:理中丸、附子理中丸、金匮肾气丸等。 (二)穴位贴敷

可根据患者临床证候特点选择穴位贴敷药物。

如脾瘅合并有睡眠不佳者,可选用醋调萸桂散敷贴涌泉穴。

1.方法:将适量吴茱萸研末,与肉桂粉一起用米醋调成糊状,敷两足心(涌泉穴),盖以纱布固定,每晚1次,次日早晨取下,5~7天为1个疗程。

2.功效:调和阴阳,引火下行。

3.适应症:适用于脾瘅阴虚或阳气虚等至阴阳不和出现失眠、多汗等患者。 (三)针灸疗法 1.艾灸疗法

(1)方法:用艾绒或艾条等,在体表的某些经穴或患病部位上,用各种不同的方法燃烧,直接或间接(隔姜、隔蒜、隔附子饼灸)地施以适当的温热刺激。

(2)功效:通过经络的传导作用而起到温和气血、扶正祛邪、温阳散寒。 (3)适应症:适用于脾瘅患者气虚痰湿盛患者,可选足神阙、三里、三阴交、内

关、中脘、神门等。

2.体针及耳穴压豆

体针及耳穴压豆可以通过穴位刺激,可达到调整气血阴阳、减轻体重等作用。 (1)方法:如体针选择丰隆、足三里、内关、三阴交、太冲等,耳穴可选肝、胆、肾、肾上腺、神门、内分泌等。

(2)功效:人体的五脏六俯在耳廓有相应的穴位分布,通过刺激相应的穴位起到疏通经络调和气血,调整内脏气血阴阳功能。

(3)适应症:脾瘅各证型患者。 (四)其它疗法

根据情况可使用糖尿病治疗仪、经穴电针治疗仪、磁疗仪、微波热疗仪等。 (五)中医饮食生活起居调理 1.食饮调理

少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料,饮食以清淡为主,适当食用粗粮,多食绿色蔬菜。并根据不同体质特点选择饮食。

(1)定时定量

饮食时间有节,即一日三餐时间相对固定。

饮食量有节制,以控制总热量为主:首先计算理想体重,理想体重(kg)=身高(cm)-105;然后根据理想体重和工作性质,参考原来的生活习惯等因素计算热量,成人卧床休息状态每日每公斤理想体重给予热量25~30kcal;轻体力劳动30~35kcal,中度体力劳动35~40kcal,重体力劳动40kcal以上。

(2)依体质特点选择食物

根据辨证结果,按照体质寒热不同特点进行选择食物。 ①偏实热阴虚证者:可适当选择偏寒滋润食物; ②偏虚寒湿盛证者:可适当选择偏温热性食物; ③虚实寒热兼见者:可适当选择平性食物。 2.运动疗法 (1)适宜项目:

羽毛球、乒乓球、保龄球、游泳、跳绳、慢跑、快走、骑车、登山等中等活动量的运动。也可选择家务劳动、步行购物、做广播操、打太极拳等较轻活动量的运动。根据个人情况选择适合自己的运动,可将运动融入日常生活中,随时随地进行,不要作为一种额外的负担。不应选择过于剧烈的运动。

(2)注意事项:

应在第一口饭开始后1小时开始运动,因为此时血糖较高,不易出现低血糖。每周至少应坚持运动4次以上,每次运动持续时间为60分钟左右(包括运动前准备活动及运动后的恢复整理运动)。运动过程中应感觉周身发热、出汗,但不要大汗淋漓。可用心率衡量运动强度。即心率=(220-年龄)×60%到70%。或心率=170-年龄。如年龄为40岁,运动后心率达到110-130次/分钟,否则运动意义不大,达到强度后坚持30分钟。

注意:有心脏疾患者不做要求。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.中医证候学评价

观察患者临床症状的改善情况,如神疲体倦、口干、体重减轻、肥胖、多食、纳差、便秘、便溏、小便多等。

评定指标:中医症状根据临床观察分为4级:(0)正常、(1)轻度、(2)中度、(3)重度,治疗情况根据根据症状出现的情况记录,评定标准见下表。

精神极度疲乏,四肢无力,不

神疲乏力

能坚持日常活动

面色晦暗 面色黧黑,干枯 肥胖 BMI>35

BMI<16,或体重下降4kg以

消瘦

疼痛剧烈,难以忍受,生活及

胁肋部不适偶有疼痛,生疼痛明显,发作较频,不

睡眠受干扰。须服止痛药,生胁痛

活及睡眠不干扰 能忍受,要求服用止痛药

活、睡眠严重受干扰

心烦 偶有心烦 时有心中懊憹 常常心中烦如焚 易怒 偶有怒气 易怒 常常发怒 口苦 晨起口微苦 口中发苦,食而无味 口中甚苦,食不知味 脘闷 胃脘不适 胃脘闷胀不舒 胃脘闷胀明显 情绪抑郁 情绪低落,言语减少 忧郁寡言,表情淡漠 悲观失望,沉默不语 嗳气 偶有嗳气,嗳声较轻 嗳气较频,嗳声较响 嗳气频作,嗳声响亮

进食较前增加二倍以上或食

多食 较前进食增加一半 较前进食增加一倍

后则饥

纳呆 饮食无味 食欲差 无食欲 食少 饮食较前减少一半 饮食较前减少3/4 不能进食,食则欲吐

饮水较前增多一半或每日饮水较前增多一倍或每日饮水较前增多二倍以上或每

口干多饮

大于2000ml 大于3000ml 日大于5000ml 口淡不爽,不思饮。口中口中粘腻,唾液粘稠不思

不欲饮,饮后恶心 口粘不欲饮

发粘,唾液偏稠 饮,饮后无不适

晚间手足心微热,偶有心手足心热,不欲衣被,时手足心灼热,不欲衣被,握冷

五心烦热

烦 有心烦 物则舒,终日心烦不宁

头晕 头晕眼花,时发时止 头晕,如坐舟车,行走不稳眩晕易扑,视物旋转,站立不稳症状

精神不振,不耐劳力,但可坚持日常轻体力活动 面色萎暗,不润泽 BMI>23

BMI<18.5,或体重下降2kg

精神疲乏,勉强坚持日常轻体力活动 面色黯黑,无光 BMI>30

BMI<17,或体重下降2~4kg

耳鸣 腰酸 膝软 失眠 多寐 大便溏泄 大便干结 小便多 小便少 溲赤

耳鸣较重,时时显现,在

耳鸣轻微,间歇发作或仅

嘈杂环境中仍有耳鸣,或

在安静环境中出现

伴轻度听力障碍

晨起腰酸捶打可止 持续腰酸,劳则加重 轻微膝软无力 膝软不任重物 不易入睡,一日睡眠小于5难睡易醒,一日睡眠小于4小时 小时

困倦思睡,一日睡眠大于困倦思睡,一日睡眠大于10小时 12小时 大便稀软不成形,日行2~烂便、溏便,日行4~5次3次 或稀便日行1~2次

大便秘结,排便困难,每2

大便干结,每日一行

日一行

一日小便5次以上,尿一日小便8次以上,尿量量>2L 2~3L 一日尿量小于1000ml 一日尿量小于700ml 小便发黄 小便黄而少

耳鸣严重,昼夜不停,影响工

作和睡眠,或伴有中度以上听力障碍

腰酸如折,休息不止 膝软无力,不欲行走

难睡易醒,心烦难睡,睡眠小于3小时。

困倦思睡,一日睡眠大于14小时

稀水样便,日行3次以上 大便秘结,排便艰难,3日及3日以上一行

一日小便10次以上,尿量一日尿量小于400ml 小便黄赤不利

评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)。 痊愈:治疗后症状积分较治疗前减少90%以上。 显效:治疗后症状积分较治疗前减少70%以上。 有效:治疗后症状积分较治疗前减少30%以上。 无效:治疗后症状积分较治疗前减少不足30%。 2.有效降糖

治愈:治疗后糖化血红蛋白≤6.0%。 有效:治疗后糖化血红蛋白≤6.5%。 无效:治疗后糖化血红蛋白>6.5%。 3.改善胰岛素抵抗:

显效:治疗后IAI提高50%以上; 有效:治疗后IAI提高20%-50%; 无效:治疗后IAI提高不足20%。 (二)评价方法

患者治疗前后评价临床症状积分,降低血糖,改善胰岛素抵抗指数改善情况。以症状积分改善结合血糖及胰岛素释放等指标综合评价。

消渴淋症(糖尿病神经源性膀胱)中医诊疗方案

(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《糖尿病中医防治指南》(中华中医药学会颁布,2007年)。 (1)病史:有消渴病病史;

(2)主要症状:排尿不畅,排尿延迟,尿流无力,尿淋沥不尽,或不能自主排尿,小腹部胀满或伴疼痛;

(3)主要体征:小腹部饱满或充盈有包块;

(4)辅助检查:B超检查可见膀胱残余尿量大于150ml,尿流动力学检查最大尿流量降低,膀胱容量增大,膀胱收缩能力早期可见反射亢进,晚期则无反射,残余尿量增加。膀胱压力容积测定,逼尿肌无反射,多为膀胱内持续低压力。

2.西医诊断:参照《内分泌学》(第二版)(廖二元,莫朝辉主编,人民卫生出版社,2010年,P1483。)

(1)有明确糖尿病病史;

(2)临床症状:排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等;

(3)体格检查:耻骨上触诊饱满或充盈有包块,叩诊呈浊音; (4)辅助检查:B超检查膀胱残余尿>150ml;

(5)流动力学检查:膀胱收缩无力,膀胱内排尿压低于15cmH2O;尿流速度(最大尿流率)小于10ml/s;逼尿肌与尿道外括约肌协调不全;最高膀胱内压1.47KPa以下;膀胱依从性0.49KPa以下;逼尿肌1.47KPa以上的无抑制收缩;

(6)排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。 (二)证候诊断

1.湿热下注证:尿频、尿急,小便点滴而出,短赤灼热,头身困重,小腹胀痛,口苦或口粘,大便不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数或细涩。

2.湿瘀蕴结证:小便点滴难出,小腹胀满疼痛,肢体困重、麻木疼痛,舌质暗或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩。

3.肝郁气滞证:小便不通或通而不爽,情志抑郁或多烦易怒,口苦吞酸,胁腹胀

满,寐不安,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。

4.中气下陷证:小腹坠胀,时欲小便,一日数十溲,滴沥不尽,疲乏无力,气短懒言,自汗,视物模糊,舌质淡或舌体胖大有齿痕,苔薄白或少苔,脉沉细。

5.肾阳不足证:小便淋沥不尽,尿无力,尿失禁,畏寒肢冷,面白无华,夜尿频多,颜面肢体水肿,失眠少寐,阳痿或性淡漠,大便干稀不调。舌体胖大暗淡,有齿痕,脉沉细无力。

二、治疗方案

(一)辨证使用口服中药汤剂或中成药 1.湿热下注证

治法:清热泻火,利水除湿。

推荐方药:八正散加减。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄等。 药物加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡等;血尿者,加白茅根、小蓟等;舌红口干者,加知母、生地等。

中成药:八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。 2.湿瘀蕴结证:

治法:利水除湿,活血逐瘀。

推荐方药:五苓散合桃核承气汤加减。茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭等。

药物加减:有热象者,加黄柏、栀子、车前子等;小腹疼痛明显者,加白芍、元胡等。

中成药:血府逐瘀口服液等。 3.肝郁气滞证

治法: 疏肝解郁,行气利水。

推荐方药:沉香散加减。沉香粉、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、 甘草梢、冬葵子、王不留行等。

药物加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡、鸡血藤等;口苦咽干重者,加柴胡、黄芩、栀子等。

中成药:逍遥丸、柴胡疏肝散等。 4.中气下陷证

治法:升阳举陷,化气行水。

推荐方药:补中益气汤合五苓散加减。黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等。

药物加减:口渴多饮明显者,加石斛、玄参等;心悸失眠者,加酸枣仁、远志等;视物模糊者,加枸杞子、菊花等;伴有瘀血者,加莪术、刘寄奴等。

中成药:补中益气丸等。 5.肾阳不足证

治则:温补肾阳,通阳利水。

推荐方药:济生肾气丸加减。附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮等。

药物加减:视物模糊者,加枸杞子、菊花等;失眠者,加柏子仁、炒枣仁等;伴有瘀血,肢体麻痛者,加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。

中成药:金匮肾气丸、济生肾气丸等。 (二)辨证选用中药注射液

1.湿瘀蕴结证:选用血塞通注射液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。 2.中气下陷及肾阳不足证:选用黄芪注射液或参麦注射液静点。 (三)针灸治疗 1.湿热下注证

取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

2.湿瘀蕴结证

取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

3.肝郁气滞证

取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

4.中气下陷证

取关元、气海、中极、水道、脾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺,或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日一次。

5.肾阳不足证

取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺,或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日一次。

(四)穴位低频脉冲电刺激治疗

选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位,应用低频脉冲电刺激,每次选9个穴位,每穴位治疗8分钟,每日一次。

(五)中药外敷

根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴(或关元穴)外敷治疗。

(六)循经走罐:选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐,以振奋阳气,舒通经脉。 (七)内科基础治疗

参考《中国糖尿病防治指南》给予相应的内科基础治疗,主要包括:血糖、血压及血脂的控制,相应并发症的对症治疗等。患者排尿困难,膀胱残余尿量大于800ml时保留导尿,定时开放。

(八)护理调摄

1.心理护理:消渴病经久不愈的兼证,病程长,患者容易产生消极情绪,鼓励患者积极配合治疗。

2.进行饮食指导:科学合理的饮食是控制消渴病及其兼夹证的基础,根据患者不同年龄、体质,制定个体化的饮食方案。

3.适当的运动治疗,向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法,指导患者无论有无尿意,隔3~4小时排尿1次。

三、疗效评价 (一)评价标准 1.证候判定标准

显效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失,排尿能够控制,证候积分减少≥70%。

有效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善,排尿比较通畅,能够部分控制,证候积分减少≥30%。

无效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善,证候积分减少﹤30%。 计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。 2.主要检测指标疗效判定标准:

显效:残余尿量减少≥70%,尿流动力学检测明显改善。 有效:残余尿量减少≥30%,尿流动力学检测有改善。 无效:残余尿量减少<30%,尿流动力学检测无明显改善。 (二)评价方法

采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。

1.中医证候学评价见中医症状积分表(见下表)。 2.主要实验室检查指标:膀胱残余尿量,尿流动力检测。

消渴淋症(糖尿病神经源性膀胱)症状分级量化表

症 状 主证 尿频 尿急 尿无力 尿不尽 尿失禁

每日排尿10~15次

偶尔发生 排尿稍感无力 偶尔发生 偶尔发生

每日排尿15~20次 经常发生

尿流变细,腹肌用力可排尿 经常发生 经常小腹胀满 经常发生

每日排尿20次以上 大多数排尿均尿急

尿流间断,腹肌很用力可排尿 大多数排尿均有尿不尽感 排尿后仍感小腹胀满 尿意全无

小腹胀满 偶有小腹胀满 次证

腰膝酸软 腿软难以久立 倦怠乏力 不耐劳力 头身困重 头身欠清爽 失眠少寐 易醒 气短懒言 劳累后气短 自汗 大便不爽 腹泻便秘交替 心烦 脘腹胀满 健忘 腰背痛

动则汗出 大便粘滞 偶尔发生 偶尔发生 进食后脘胀 偶可忆起 劳累后腰痛

大便频多 大便不成型

持续性腰膝酸软,可日常活动腰膝酸软,喜卧 可坚持轻体力劳动 头身沉重,懒活动 难入寐,易醒 一般活动即气促 不活动也汗出

大便稀软,1天 2~3次 大便粘滞,排之不净 便秘,服药后腹泻 烦躁不宁

进食后脘胀,腹胀 难以回忆 持续性腰困痛 持续麻木仅限于手足 肢端持续刺痛 肢端寒凉,身畏寒 下肢持续肿

饮水量较以往增加半倍以上 餐前饥饿难以忍受 夜尿3~4次

勉强坚持日常活动 头身沉重,嗜卧 彻夜难眠

懒言,不活动也气促 平素汗湿衣被

大便稀软,1天3次以上 大便粘滞,需连续两次排净 便秘后不服药也腹泻 烦躁不宁,难以入睡

持续脘胀,腹胀,或伴胸闷 转瞬即忘 持续性腰背困痛 膝以下或肘以下持续麻木 肢端持续刺痛,难以入寐 肢冷畏寒,得温难减 四肢持续肿

饮水量较以往增加1倍以上 饥饿难忍,易伴低血糖反应 夜尿4次以上

肢体麻木 肢端发麻 肢体疼痛 肢端偶尔刺痛 手足畏寒 肢端不温 浮肿

晨起颜面浮肿

口渴多饮 饮水量稍增 多食易饥 饥饿感明显 夜尿频多 夜尿1~2次

注:积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分,主证据症状分为无、轻、中、重,分别给予0,2,4,6分。次证据症状分为无、轻、中、重,分别给予0,1,2,3分。

消渴汗症(糖尿病植物神经病变排汗异常)

中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参考中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/T3.1~3.15—2007)。

(1)有明确的消渴病病史。

(2)白昼时时汗出,动则益甚或寐中汗出,醒来自止。可伴气短乏力、口干多饮、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲懒言等症。

2.西医诊断:参考中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南.糖尿病自主神经病变汗腺疾病》2010年)。

目前尚无统一诊断标准,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断,为排他性诊断。

(1)有明确的糖尿病病史。

(2)白昼时时汗出,动则益甚;精神紧张时汗出过多;进食时汗出过多;睡眠时汗出过多,醒来自止。

(3)辅助检查:无特异性理化检查指标。 (二)证候诊断

(1)营卫不和证:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或半身或局部汗出。舌质淡,苔薄白,脉缓。

(2)气虚不固证:自汗为主,动辄加重,气短乏力,神疲懒言,容易感冒。舌质淡,苔薄白,脉沉。

(3)气阴两虚证:自汗或盗汗,或两者兼见,气短乏力,口干多饮,五心烦热,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲懒言。舌质淡,苔薄白,脉沉细。

(4)阴虚火旺证:盗汗为主,口干多饮,五心烦热,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌质红,少苔,脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.营卫不和证

治法:调和营卫,固表敛汗。

推荐方药:桂枝汤加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》)合仙鹤草汤加减。桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、仙鹤草、浮小麦、生姜、大枣、炙甘草等。

2.气虚不固证

治法:益气固表,收敛止汗。

推荐方药:①玉屏风散(《医方类聚》)合仙鹤草汤加减。防风、炙黄芪、白术、仙鹤草、浮小麦、炙甘草等。②四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合仙鹤草汤加减。炙黄芪、白术、党参、茯苓、仙鹤草、浮小麦、炙甘草等。

中成药:玉屏风颗粒等。 3.气阴两虚证

治法:益气养阴,固表止汗。

推荐方药:生脉散(《医学启源》)合仙鹤草汤加减。太子参、麦冬、五味子、仙鹤草、浮小麦等。

4.阴虚火旺证

治法:清热生津,滋阴敛汗。

推荐方药:增液汤(《温病条辨》)合仙鹤草汤加减。玄参、麦冬、生地黄、仙鹤草、浮小麦等。

中成药:知柏地黄丸等。 (二)静脉滴注中成药注射剂

根据病情可辨证选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等。 (三)穴位低频脉冲

根据患者病情辨证选用。自汗者,取合谷、复溜穴。盗汗者,取太溪、三阴交、内关穴。

(四)穴位注射

根据患者病情辨证选取合谷、复溜、太溪、三阴交、内关、阴郄等,选用复方丹参注射液等药物进行穴位注射。

(五)脐贴疗法

根据患者病情辨证选用。重症患者,取等量五倍子、煅龙骨粉,用冷开水调制,贴敷神阙穴,外用纱布固定;阴虚热盛型患者,取黄柏适量,研成细末,用冷开水调制,贴敷神阙穴,外用纱布固定。

(六)外敷疗法

1.轻粉方:川芎、藁本、白芷,滑石粉,上药为末,过180目筛,用绢袋包裹,将

皮肤擦干后,将此粉适量扑于汗出较多的体表。用于汗出过多者。

2.红粉方:麻黄根、煅牡蛎、煅赤石脂、煅龙骨,上药为末,过180目筛,用绢袋包裹,将皮肤擦干后,将此粉适量扑于汗出较多的体表。用于自汗过多者。

(七)内科基础治疗

选择适当的降糖药物,稳定血糖。必要时可选择胰岛素治疗。 (八)护理

1.生活起居调理:消渴汗症患者极易着凉感冒,在治疗期间,起居环境的好坏,直接影响其疗效。本病患者宜在阳光适度,空气清新,整洁安静的环境下活动,出汗时应及时更换衣服,注意保暖,防止感冒。

2.情志护理:情志失调是消渴汗症的病因之一,患病之后,患者极易产生紧张、恐惧、焦急等情绪,直接影响治疗效果,因此,医者应对其多加关心,经常与之谈心,使其了解所患疾病的发生发展规律,分析治疗中的有利因素,交流同种疾病治疗的有效信息,使其正确对待疾病,增强患者的治疗信心。

3.饮食调护:消渴汗症患者宜食清淡、富含营养之品,忌食肥甘厚味及辛辣刺激之品,禁食含糖较高之物。口渴甚者,可用鲜芦根或天花粉、麦冬、淮山药、葛根等煎水代茶饮;气虚不固者宜饮红枣乌梅汤;阴虚火旺者宜饮生地玉竹汤;气阴两虚者宜食山药枸杞粥;盗汗日久,阴损及阳者,可食用韭菜鲜虾粥。

三、疗效评价 (一)评价标准

以汗出及伴随症状计分为疗效评价标准。

痊愈:汗出等症状完全消失(治疗后计分降至0分)。

显效:汗出等症状明显减轻(治疗后计分较治疗前计分减少≥70%)。 有效:汗出等症状减轻(治疗后计分较治疗前计分减少≥30%)。 无效:汗出等症状无改善或加重(治疗后计分较治疗前计分减少≤30%)。 (二)评价方法

采用《中医四诊资料分级量化表》进行评价。

症状 自汗

主要 症状

重度体力活动后汗出明显增多

入睡已深时汗液易出,汗出量较少,醒后方觉全身或身体局部有汗出。

中度体力活动后汗出明显增多 入睡不久即有汗出,醒后汗止,甚则睡装湿透。

轻度体力活动后甚至静止时汗出即明显增多。 入睡不久即有大量汗出,汗出后即可惊醒,醒后汗止,可浸湿被褥。

盗汗

气短乏力 神疲懒言

五心烦热

次要

症状 腰膝酸软

头晕耳鸣 口干多饮 舌质 舌苔

舌象

舌体 舌下脉络

脉象 脉象

日常活动中偶有 日常活动中偶有

介于两者之间

介于两者之间

经常(每周2次以

偶有(每周1~2次)

上)

偶有,不影响活动 较明显,活动减少

经常(每周2次以

偶感(每周1~2次)

上)

自感口干、多饮,饮水自感口干、多饮,饮即解 水可解 淡、红、暗红少津(若有打钩) 其他(如实记录):

薄白、少苔、无苔(若有打钩) 其他(如实记录):

胖大、边有齿痕(若有打钩) 其他(如实记录): 青紫(若有打钩) 其他(如实记录):

浮、细、细数、弱(若有打钩) 其他(如实记录):

稍有活动即感气短乏

稍有活动即有 反复(每天都有发作) 症状明显,不欲活动 反复(每天都有发作) 自感口干、多饮,饮水不解

注:主要症状积分方法为:无:0分,轻:2分,中:4分,重:6分;次要症状积分方法为:无:0分,轻:1分,中:2分,重:3分。

消渴肠病(糖尿病肠病)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》(吕仁和、赵进喜主编,2009年版)。

(1)病史:有消渴病,或消渴病久治不愈病史。

(2)主要症状:顽固性夜间或餐后腹泻,腹泻后上腹胀满,厌食,恶心,腹泻与便秘交替出现等。

(3)主要体征:上腹部轻压痛,消瘦,震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的减弱或缺失等。

(4)辅助检查:立卧位血压,消化道钡餐透视,纤维结肠镜检查,肝胆脾胰彩超,腹平片,神经传导速度检查。

(5)排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。 2.西医诊断:参照《内分泌学》(廖二元主编2001年版)。

糖尿病肠病主症以腹泻为主,无粘液脓血便,腹泻前可有痉挛性腹痛伴肠鸣增多排便后症状可好转,便常规及培养无炎性成分及细菌生长。

(二)证候诊断

1.肝脾不和证:素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频繁,舌淡红,苔薄白,脉弦。

2.脾胃虚弱证:脘腹痞闷,时缓时急,喜温喜按,纳呆食少,腹满肠鸣,身倦乏力,四肢不温,少气懒言,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉濡缓。

3.脾肾阳虚证:腹泻肠鸣或五更泄,泻后痛减,形寒肢冷,乏力倦怠,面色恍白,舌淡胖苔白,脉沉细或沉弱。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1. 肝脾不和证

治法:抑肝扶脾,建中止泻。

推荐方药:痛泻要方加减。白术、芍药、陈皮、防风、党参、山药等。 中成药:舒肝和胃丸、逍遥丸等。

2. 脾胃虚弱证

治法:健脾益气,升清降浊。

推荐方药:参苓白术散加减。莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药等。

中成药:参苓白术散、补脾益肠丸、健脾理肠片等。 3. 脾肾阳虚证

治法:温肾健脾,固肠止泻。

推荐方药:四神丸加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等。 中成药:四神丸等。 (二)内科基础治疗

参照《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)。 (三)针灸治疗

适应症:各种证型,依“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之”的基本理论原则,分型施治。

禁忌症:空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。 不良反应:晕针甚者晕厥。

应对措施:可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。 (1)体针

脾胃虚弱证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,百会,气海。手法:施捻转之补法。每日1次,14日为1疗程。

脾肾阳虚证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,关元,命门;手法:施捻转之补法。每日1次。14日为1疗程。

肝脾不和证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,内关,太冲,公孙;手法:施捻转平补平泻,出针后加灸。每日1次,14次疗程。

(2)耳针:取穴:选穴为脾,胃,大肠下端,三焦。方法:用王不留行籽外压,以胶布固定,每日按压数次,隔3日一换,一月为一疗程。可隔月一次,反复3~5个疗程。

(四)推拿治疗 三字经流派推拿法

(1)脾胃虚弱:揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。 (2)脾肾阳虚:揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。 手法频率约150~200次/分,每日操作1次。疗程2周。

(五)拔罐治疗

以神阙穴为中心,包括两侧天枢穴的部位,用口径6cm的中型火罐拔罐,隔日一次。

取穴天枢,关元,足三里,上巨虚或大肠俞,小肠俞,足三里,下巨虚。按腧穴部位选择不同口径火罐,两组腧穴交替使用,隔日一次。疗程2周。

(六)中药外用

(1)中药外敷贴脐法:五味子50g,或五倍子50,研粉,醋调,贴脐,6天为一疗程。

脾肾阳虚腹泻者,也可用丁香、肉桂末,适量贴脐,可以温中散寒止泻。 脾胃虚弱腹泻者,可用党参、茯苓、白术、吴茱萸,适量贴脐。

(2)中药足疗:腹泻,腹痛,食少纳呆者,可采用健脾中药汤剂泡洗足部,可选用足疗仪。

(七)中药灌肠疗法:可辨证应用参苓白术散、乌梅丸等方剂,酌加地锦草、煅龙骨、煅牡蛎等,保留灌肠。

(八)电磁波疗法:脾胃虚弱腹泻,脾肾阳虚腹泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。 (九)气功疗法:可根据病情选择丹田呼吸法,六字诀等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

(十)护理调摄 1.心理护理

关心开导病人,使病人对自己的病情有一个正确的认识,解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,控制血糖,减少此病的发生及发展。

2.密切观察病情

糖尿病肠病以顽固性夜间或餐后腹泻,腹泻后上腹胀满,厌食,恶心,腹泻与便秘交替出现等症多见,观察腹泻次数,时间,间隔,是否有腹痛,腹胀。监测便常规变化。

三、疗效评价 (一)评价标准 症状判定标准

1.临床痊愈:腹泻症状消失或基本消失,证候积分减少≥90%。 2.显效:腹泻症状明显改善,证候积分减少≥70%。 3.有效:腹泻症状均有好转,证候积分减少≥30%。

4.无效:腹泻症状均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

注:计算公式(尼莫地平法)为:〔(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分〕×100%。

(二)评价方法 临床症状积分采用下表。

消渴呆症(糖尿病认知功能障碍)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断

参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》,及中华中医药学会老年学会《老年呆病的诊断及疗效评定标准(试行标准)》,结合糖尿病认知功能障碍患者临床特点,拟诊断标准如下:

(1)有明确消渴病史。 (2)主症

①善忘及智能下降:包括记忆近事及远事的能力减弱;判定认知人物、物品、时间、地点能力减退;计算数字、倒述数字能力减退。

②识别:识别空间位置和结构能力减退。

③语言:口语能力,包括理解别人语言和有条理的回答问题的能力障碍。文化程度较高者阅读、书写能力障碍。

④个性:性情孤僻,表情淡漠,语言重复,自私狭隘,顽固固执,或无理由的欣快,易于激动或暴怒,或拾破视珍品等。

⑤思维:抽象思维能力下降,例如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点,不能给事物下定义等。

⑥人格:性格特征改变,道德伦理缺乏,不知羞耻。

上述前6项中具备第一项和另5项中的1项者,在6个月内有明显减退或明显缺损者,结合起病发展缓慢,病程长即可诊断为消渴呆症。

2.西医诊断

(1)糖尿病的诊断:参照《世界卫生组织(WHO)1999年的糖尿病诊断标准》。 ①具有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降),加: a.随机静脉血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖)≥11.1mmol/L(或200mg/dL);或

b.空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)≥7.0mmol/L(或126mg/dL);或

c.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(或200mg/dL)。

注:以上血糖均指静脉血浆葡萄糖水平。 ②无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断。

(2)轻度认知功能障碍的诊断:参照2005年《中国防治认知功能障碍专家共识》。 ①以记忆障碍为主诉,且有知情者证实; ②其他认知功能相对完好或轻度受损; ③日常生活能力不受影响; ④达不到痴呆诊断标准;

⑤排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;

⑥总体衰退量表(GDS)评分为2-3,临床痴呆量表(CDR)评分为0.5,记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下,且MMSE至少24分或mattis痴呆评价表(DRS)至少123分。

(二)证候诊断

1. 肝肾亏虚证:智能减退,腰膝酸软,颧红盗汗,口干口渴,眩晕耳鸣,肌肤不荣,毛发焦枯,骨软痿弱,舌红少苔,脉弦细数。

2. 脾肾两虚证:智能减退,呆钝少言,乏力气短,倦怠流涎,四肢欠温,纳呆乏力,腹胀便溏,舌淡体胖、苔白滑,脉沉弱无力。

3. 心肝火盛证:智能减退,喜怒不定,心悸,头痛眩晕,心烦不寐,咽干舌燥,尿赤便干,舌红苔黄,脉弦数。

4. 痰瘀阻窍证:智能减退,神情呆滞,头重如裹,腹胀痞满,痰多吐涎,口干不欲饮,或肢体麻木不遂,舌质暗紫有瘀斑(点)、苔厚腻,脉弦滑。

5. 肾虚血瘀证:智能减退,腰膝酸软,倦怠乏力,呆钝少言,肢体麻木或疼痛,舌质淡暗有瘀斑(点)、舌苔薄白,脉沉细或涩。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1. 肝肾亏虚证 治法:滋补肝肾。

推荐方药:偏阴虚者,一贯煎(《柳州医话》)或左归饮(《景岳全书》)加减。北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子、茯苓、山药、山茱萸、黄精、黄柏等。偏阳虚者,右归饮(《景岳全书》)加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、何首乌、益智仁等。

中成药:左归丸、右归丸等。 2. 脾肾两虚证

治法:温补脾肾。

推荐方药:金匮肾气丸(《金匮要略》)和补中益气丸(《脾胃论》)加减。炮附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、炙黄芪、党参、白术(炒)、当归 、升麻、柴胡、陈皮、益智仁、炙甘草等。

中成药:金匮肾气丸、补中益气丸等。

3. 心肝火盛证

治法:清心泻肝。

推荐方药:大黄黄连泻心汤(《伤寒论》)或龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。大黄、黄连、黄芩、栀子、夏枯草、丹皮、龙胆草、柴胡、生地、车前子、泽泻、当归、益智仁等。

中成药:龙胆泻肝丸、牛黄清心丸等。

4.痰瘀阻窍证

治法:化痰活血。

推荐方药:导痰汤(《济生方》)合通窍逐瘀汤(《医林改错》)加减。南星、半夏、青礞石、陈皮、茯苓、枳实、石菖蒲、赤芍、川芎、桃仁、红花等。

中成药:二陈丸、礞石滚痰丸、血府逐瘀口服液等。

5. 肾虚血瘀证

治法:补肾活血。

推荐方药:五子衍宗丸(《摄生众妙方》)合桃红四物汤(《医垒元戎》)加减。药物:枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、何首乌、益智仁等。

中成药:五子衍宗丸、血府逐瘀口服液等。

(二)针灸治疗

采用辨证取穴和循经取穴,以督脉、足太阴经、手少阴、厥阴经腧穴为主。主穴:百会、神庭 、四神聪、神门、内关、血海、三阴交、大钟。配穴:肝肾亏虚加肝俞、太溪;脾肾两虚加脾俞、肾俞;心肝火盛加心俞、太冲;痰瘀阻窍加丰隆、阴陵泉、合谷、膈俞;肾虚血瘀加肾俞、膈俞、关元。言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、通里。耳针穴位:脑、神门、心、肝、脾、肾、皮质下。根据症状可选取运动区、感觉区 、足运感区、语言一、二、三区等。

操作:毫针刺,补法、泻法或补泻兼施法。得气后接脉冲电针治疗仪2~3对,连续波,强度以局部肌肉轻微收缩为度。头皮针采用毫针平刺入头皮下,快速捻转1~2分钟,留针期间反复捻转2~3次。或接脉冲电针治疗仪,以头皮微颤舒适为度。耳穴

毫针轻、中刺激,或用王不留行籽贴压。

(三)内科基础治疗

严格地控制高血糖、高血压和脂质异常,重视抗血小板和抗凝治疗。

合理选择相关药物,如胆碱酯酶抑制剂:石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等;兴奋性氨基酸拮抗剂:如美金刚;钙拮抗剂:如尼莫地平;抗氧化剂:银杏叶制剂、维生素E、维生素C和丙炔苯丙胺等。

(四)护理调摄

1.情志护理:加强精神调摄,解除情志因素。恰当应用沟通技巧,做好心理疏导工作。正确对待疾病,帮助病患树立正确的生活态度,积极、乐观地生活,对于反应慢、动作缓、易健忘等情况,不要指责、嘲笑,要给予积极鼓励。动员病人多与外界接触、与人交谈、多参加社会活动,同时,尊重病人的意愿,让其独立去做力所能及的事情,使他们获得独立价值观及自我控制感。另外,鼓励子女多与病人沟通,加强邻居、亲戚、朋友间的互相走动,使病人在情感方面获得支持,排解心中的孤独、寂寞、症结等,减少孤独、抑郁等心理问题的发生,从而保持良好的心理健康水平。

2.饮食调摄:饮食宜清谈,少煎炸,多蒸煮,多种食物互补;饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、低糖。多吃鱼、牛奶、各种豆类制品、粗粮杂粮、新鲜蔬菜。鼓励食用富含维生素B12和叶酸的食物,如动物的肝、肾脏、绿叶蔬菜、西红柿、菜花等。

3.运动调摄:鼓励和指导病人根据个体状况选择强度适当的体育运动,尤其是有氧健身运动,如:慢跑、散步、太极拳等,不但可以增强体力,而且还能够提高大脑皮质活动的强度、均衡性和灵活性,提高分析和综合能力,从而改善其认知功能。

4.日常生活调摄:鼓励病人自己料理生活,如做饭、穿衣、做家务、洗漱等。鼓励病人多做一些动脑活动或脑筋急转弯游戏,如打牌、猜谜语、下棋、心算或积木拼图、图形拼凑等,协助病人确认现实环境,如日期、时间、季节、地址、电话号码、厕所、房间、餐厅等。建议病人写日记、周记,将做过的事记下来,有助于记忆,对一些难于记住的事情或电话号码等记在一个固定的本子上帮助记忆等,避免将要做的事情遗忘。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.症状计分评定

(1)症状评分:症状评分表。

评分值

记忆能力

识别能力 2 近事记忆丧记忆丧失,偶尔保留失 远事记忆 能认家人亲识别丧友,但说不出失 名 0 4 6 8 近事记忆困近事易忘,远近事有时忘 难,远事记忆事记忆正常 不全 10 正常 不能正确判断时对年龄、时间、正常 不能辨认场所 间 地点说不清

讲话理解,但迟正常 缓

一般会话尚可,正常 复杂会话欠流利

可干复杂家务,正常 但不很好 对讲话、手势讲话多次,重理解丧对讲话、手势理解能力 反复做,尚可点可理解 失 失去理解 理解 只能讲极简单语言功语言能力 语言交流可能 的话,无逻辑能说简单话 能丧失 性 干极简单家务生活自理能生活不几乎不能自理 可干简单家务 力 能自理 也有困难

满分50分,轻度认知功能障碍30~42分,中度认知功能障碍14~29分,重度认知功能障碍0~13分。

(2)疗效评定:

基本痊愈:积分达到40分以上者;

显效:积分增加超过10分者;

有效:积分增加超过6分者;

无效:积分增加不足5分者;或积分减少者。

2.综合评定

显效:主要症状基本消失,神志清楚,定向健全,回答问题正确,反应灵敏,生活自理,能进行一般社会活动。

有效:主要精神症状有所减弱或部分消失,生活基本自理,回答问题基本正确,但反应迟钝,智力与人格有部分障碍。

无效:主要精神症状没有改变,生活不能自理,回答问题不正确,反应迟钝,智力与人格有部分障碍;或精神症状,智力与人格均见恶化。

3.证候计分评定

(1)计量评分4分:记忆减退,定向障碍,智力衰退,表情痴呆,语言错乱,舌脉异常等证明显,持续出现,生活不能自理者。3分:智力下降,记忆减退,定向障碍,表情痴呆,语言謇塞,肌肉萎缩,行动迟缓,舌脉异常等明显,经常出现,不能独立生活者。2分:头晕耳鸣,记忆减退,定向障碍,表情呆滞,喃喃自语,舌脉异常等证时轻时重,间断出现,不影响日常生活者。1分:头晕耳鸣,记忆下降,口角流涎,神情木讷,语言重复,舌脉异常等证较轻,偶尔出现,能独立生活者。0分:无证候或证候消失者。

(2)疗效评定:显效:证候全部消失,积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。有效:治疗前后证候积分之差≥50%而<70%者。无效:治疗前后证候积分之差<50%者;或治疗后证候积分超过治疗前者。

4.MMSE评分标准

显效:治疗后积分提高≥5分,有效:积分提高1~4分,无效:积分提高<1分或较治疗前降低。

(二)评价方法

以患者治疗前后评价临床症状积分,证候积分,及MMSE积分等指标进行综合评价。

脾瘅(糖尿病前期)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断:

1.中医诊断:参照中华中医药学会2007年发布的《糖尿病中医防治指南》,结合脾瘅(糖尿病前期)患者临床特点,拟诊断标准如下:

(1)患者多形体肥胖或超重,可有易疲倦、失眠或多寐、多食或纳差、口干多饮、腹泻或便秘、小便多等表现;

(2)平素多食肥甘、久坐少动或情志失常等; (3)有消渴病家族史者,可作为诊断参考。

2.西医诊断:参照中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南》(2010年)。 6.1mmol/L(110mg/dl)≤空腹静脉血浆血糖≤7.0mmol/L(126mg/dl),或(和)7.8mmol/L≤OGTT试验中2小时的血浆葡萄糖水平≤11.1mmol/L(200mg/dl)。

(二)证候诊断

1.肝胃郁热证:神疲体倦,体重下降或肥胖,心烦失眠,尿多,大便秘结。口渴咽干,喜冷恶热,语声高亢有力,口苦,纳多,或有头晕,胸胁苦满,善太息,舌红苔黄,脉有力。

2.气滞痰阻证:形体肥胖,腹型肥胖,或见脘腹胀闷,心烦口苦,大便干结,舌质淡红,苔白腻或厚腻,脉弦滑。

3.气虚痰湿证:形体肥胖,腹部增大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻,舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。

4.阴虚气滞证:形体中等或偏瘦,或见口干口渴,夜间为甚,两胁胀痛,盗汗失眠,舌质偏红,苔薄白,脉弦细。

5.阳虚寒湿证:神疲体倦,体形瘦弱或虚胖,但欲眠睡,夜尿频多或小便少,大便溏或先硬后溏或下利。畏寒喜热,肌肉松弛,面色萎黄、晄白、淡白或晦暗,语声低微,手足不温,纳呆,腰膝酸软,口水多,舌淡,脉无力。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.肝胃郁热证 治法:清肝和胃。

推荐方药:大柴胡汤合小陷胸汤加减。柴胡、黄芩、黄连、大黄、枳实、瓜蒌、白

芍、法半夏、生姜、大枣等。

中成药:小柴胡片、龙胆泻肝丸、丹栀逍遥丸等。 2.气滞痰阻证 治法:理气化痰。

推荐方药:越鞠丸加减。苍术、黄芩、香附、栀子、神曲等。 中成药:越鞠丸、温胆片、二陈丸等。 3.气虚痰湿证 治法:补气化痰。

推荐方药:六君子汤加减。党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草等。 中成药:六君子丸、参苓白术散、补中益气丸等。 4.阴虚气滞证 治法:养阴理气。

推荐方药:二至丸合四逆散加减。柴胡、白芍、枳实、女贞子、旱莲草、炙甘草等。 中成药:六味地黄丸、生芪消渴胶囊、降糖甲片等。 5.阳虚寒湿证 治法:温阳化湿。

推荐方药:附子汤合理中丸加减。熟附子、干姜、白术、白芍、茯苓、人参、炙甘草等。

中成药:理中丸、附子理中丸、金匮肾气丸等。 (二)穴位贴敷

可根据患者临床证候特点选择穴位贴敷药物。

如脾瘅合并有睡眠不佳者,可选用醋调萸桂散敷贴涌泉穴。

1.方法:将适量吴茱萸研末,与肉桂粉一起用米醋调成糊状,敷两足心(涌泉穴),盖以纱布固定,每晚1次,次日早晨取下,5~7天为1个疗程。

2.功效:调和阴阳,引火下行。

3.适应症:适用于脾瘅阴虚或阳气虚等至阴阳不和出现失眠、多汗等患者。 (三)针灸疗法 1.艾灸疗法

(1)方法:用艾绒或艾条等,在体表的某些经穴或患病部位上,用各种不同的方法燃烧,直接或间接(隔姜、隔蒜、隔附子饼灸)地施以适当的温热刺激。

(2)功效:通过经络的传导作用而起到温和气血、扶正祛邪、温阳散寒。 (3)适应症:适用于脾瘅患者气虚痰湿盛患者,可选足神阙、三里、三阴交、内

关、中脘、神门等。

2.体针及耳穴压豆

体针及耳穴压豆可以通过穴位刺激,可达到调整气血阴阳、减轻体重等作用。 (1)方法:如体针选择丰隆、足三里、内关、三阴交、太冲等,耳穴可选肝、胆、肾、肾上腺、神门、内分泌等。

(2)功效:人体的五脏六俯在耳廓有相应的穴位分布,通过刺激相应的穴位起到疏通经络调和气血,调整内脏气血阴阳功能。

(3)适应症:脾瘅各证型患者。 (四)其它疗法

根据情况可使用糖尿病治疗仪、经穴电针治疗仪、磁疗仪、微波热疗仪等。 (五)中医饮食生活起居调理 1.食饮调理

少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料,饮食以清淡为主,适当食用粗粮,多食绿色蔬菜。并根据不同体质特点选择饮食。

(1)定时定量

饮食时间有节,即一日三餐时间相对固定。

饮食量有节制,以控制总热量为主:首先计算理想体重,理想体重(kg)=身高(cm)-105;然后根据理想体重和工作性质,参考原来的生活习惯等因素计算热量,成人卧床休息状态每日每公斤理想体重给予热量25~30kcal;轻体力劳动30~35kcal,中度体力劳动35~40kcal,重体力劳动40kcal以上。

(2)依体质特点选择食物

根据辨证结果,按照体质寒热不同特点进行选择食物。 ①偏实热阴虚证者:可适当选择偏寒滋润食物; ②偏虚寒湿盛证者:可适当选择偏温热性食物; ③虚实寒热兼见者:可适当选择平性食物。 2.运动疗法 (1)适宜项目:

羽毛球、乒乓球、保龄球、游泳、跳绳、慢跑、快走、骑车、登山等中等活动量的运动。也可选择家务劳动、步行购物、做广播操、打太极拳等较轻活动量的运动。根据个人情况选择适合自己的运动,可将运动融入日常生活中,随时随地进行,不要作为一种额外的负担。不应选择过于剧烈的运动。

(2)注意事项:

应在第一口饭开始后1小时开始运动,因为此时血糖较高,不易出现低血糖。每周至少应坚持运动4次以上,每次运动持续时间为60分钟左右(包括运动前准备活动及运动后的恢复整理运动)。运动过程中应感觉周身发热、出汗,但不要大汗淋漓。可用心率衡量运动强度。即心率=(220-年龄)×60%到70%。或心率=170-年龄。如年龄为40岁,运动后心率达到110-130次/分钟,否则运动意义不大,达到强度后坚持30分钟。

注意:有心脏疾患者不做要求。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.中医证候学评价

观察患者临床症状的改善情况,如神疲体倦、口干、体重减轻、肥胖、多食、纳差、便秘、便溏、小便多等。

评定指标:中医症状根据临床观察分为4级:(0)正常、(1)轻度、(2)中度、(3)重度,治疗情况根据根据症状出现的情况记录,评定标准见下表。

精神极度疲乏,四肢无力,不

神疲乏力

能坚持日常活动

面色晦暗 面色黧黑,干枯 肥胖 BMI>35

BMI<16,或体重下降4kg以

消瘦

疼痛剧烈,难以忍受,生活及

胁肋部不适偶有疼痛,生疼痛明显,发作较频,不

睡眠受干扰。须服止痛药,生胁痛

活及睡眠不干扰 能忍受,要求服用止痛药

活、睡眠严重受干扰

心烦 偶有心烦 时有心中懊憹 常常心中烦如焚 易怒 偶有怒气 易怒 常常发怒 口苦 晨起口微苦 口中发苦,食而无味 口中甚苦,食不知味 脘闷 胃脘不适 胃脘闷胀不舒 胃脘闷胀明显 情绪抑郁 情绪低落,言语减少 忧郁寡言,表情淡漠 悲观失望,沉默不语 嗳气 偶有嗳气,嗳声较轻 嗳气较频,嗳声较响 嗳气频作,嗳声响亮

进食较前增加二倍以上或食

多食 较前进食增加一半 较前进食增加一倍

后则饥

纳呆 饮食无味 食欲差 无食欲 食少 饮食较前减少一半 饮食较前减少3/4 不能进食,食则欲吐

饮水较前增多一半或每日饮水较前增多一倍或每日饮水较前增多二倍以上或每

口干多饮

大于2000ml 大于3000ml 日大于5000ml 口淡不爽,不思饮。口中口中粘腻,唾液粘稠不思

不欲饮,饮后恶心 口粘不欲饮

发粘,唾液偏稠 饮,饮后无不适

晚间手足心微热,偶有心手足心热,不欲衣被,时手足心灼热,不欲衣被,握冷

五心烦热

烦 有心烦 物则舒,终日心烦不宁

头晕 头晕眼花,时发时止 头晕,如坐舟车,行走不稳眩晕易扑,视物旋转,站立不稳症状

精神不振,不耐劳力,但可坚持日常轻体力活动 面色萎暗,不润泽 BMI>23

BMI<18.5,或体重下降2kg

精神疲乏,勉强坚持日常轻体力活动 面色黯黑,无光 BMI>30

BMI<17,或体重下降2~4kg

耳鸣 腰酸 膝软 失眠 多寐 大便溏泄 大便干结 小便多 小便少 溲赤

耳鸣较重,时时显现,在

耳鸣轻微,间歇发作或仅

嘈杂环境中仍有耳鸣,或

在安静环境中出现

伴轻度听力障碍

晨起腰酸捶打可止 持续腰酸,劳则加重 轻微膝软无力 膝软不任重物 不易入睡,一日睡眠小于5难睡易醒,一日睡眠小于4小时 小时

困倦思睡,一日睡眠大于困倦思睡,一日睡眠大于10小时 12小时 大便稀软不成形,日行2~烂便、溏便,日行4~5次3次 或稀便日行1~2次

大便秘结,排便困难,每2

大便干结,每日一行

日一行

一日小便5次以上,尿一日小便8次以上,尿量量>2L 2~3L 一日尿量小于1000ml 一日尿量小于700ml 小便发黄 小便黄而少

耳鸣严重,昼夜不停,影响工

作和睡眠,或伴有中度以上听力障碍

腰酸如折,休息不止 膝软无力,不欲行走

难睡易醒,心烦难睡,睡眠小于3小时。

困倦思睡,一日睡眠大于14小时

稀水样便,日行3次以上 大便秘结,排便艰难,3日及3日以上一行

一日小便10次以上,尿量一日尿量小于400ml 小便黄赤不利

评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前/疗后)。 痊愈:治疗后症状积分较治疗前减少90%以上。 显效:治疗后症状积分较治疗前减少70%以上。 有效:治疗后症状积分较治疗前减少30%以上。 无效:治疗后症状积分较治疗前减少不足30%。 2.有效降糖

治愈:治疗后糖化血红蛋白≤6.0%。 有效:治疗后糖化血红蛋白≤6.5%。 无效:治疗后糖化血红蛋白>6.5%。 3.改善胰岛素抵抗:

显效:治疗后IAI提高50%以上; 有效:治疗后IAI提高20%-50%; 无效:治疗后IAI提高不足20%。 (二)评价方法

患者治疗前后评价临床症状积分,降低血糖,改善胰岛素抵抗指数改善情况。以症状积分改善结合血糖及胰岛素释放等指标综合评价。

消渴淋症(糖尿病神经源性膀胱)中医诊疗方案

(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《糖尿病中医防治指南》(中华中医药学会颁布,2007年)。 (1)病史:有消渴病病史;

(2)主要症状:排尿不畅,排尿延迟,尿流无力,尿淋沥不尽,或不能自主排尿,小腹部胀满或伴疼痛;

(3)主要体征:小腹部饱满或充盈有包块;

(4)辅助检查:B超检查可见膀胱残余尿量大于150ml,尿流动力学检查最大尿流量降低,膀胱容量增大,膀胱收缩能力早期可见反射亢进,晚期则无反射,残余尿量增加。膀胱压力容积测定,逼尿肌无反射,多为膀胱内持续低压力。

2.西医诊断:参照《内分泌学》(第二版)(廖二元,莫朝辉主编,人民卫生出版社,2010年,P1483。)

(1)有明确糖尿病病史;

(2)临床症状:排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等;

(3)体格检查:耻骨上触诊饱满或充盈有包块,叩诊呈浊音; (4)辅助检查:B超检查膀胱残余尿>150ml;

(5)流动力学检查:膀胱收缩无力,膀胱内排尿压低于15cmH2O;尿流速度(最大尿流率)小于10ml/s;逼尿肌与尿道外括约肌协调不全;最高膀胱内压1.47KPa以下;膀胱依从性0.49KPa以下;逼尿肌1.47KPa以上的无抑制收缩;

(6)排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。 (二)证候诊断

1.湿热下注证:尿频、尿急,小便点滴而出,短赤灼热,头身困重,小腹胀痛,口苦或口粘,大便不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数或细涩。

2.湿瘀蕴结证:小便点滴难出,小腹胀满疼痛,肢体困重、麻木疼痛,舌质暗或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩。

3.肝郁气滞证:小便不通或通而不爽,情志抑郁或多烦易怒,口苦吞酸,胁腹胀

满,寐不安,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。

4.中气下陷证:小腹坠胀,时欲小便,一日数十溲,滴沥不尽,疲乏无力,气短懒言,自汗,视物模糊,舌质淡或舌体胖大有齿痕,苔薄白或少苔,脉沉细。

5.肾阳不足证:小便淋沥不尽,尿无力,尿失禁,畏寒肢冷,面白无华,夜尿频多,颜面肢体水肿,失眠少寐,阳痿或性淡漠,大便干稀不调。舌体胖大暗淡,有齿痕,脉沉细无力。

二、治疗方案

(一)辨证使用口服中药汤剂或中成药 1.湿热下注证

治法:清热泻火,利水除湿。

推荐方药:八正散加减。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄等。 药物加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡等;血尿者,加白茅根、小蓟等;舌红口干者,加知母、生地等。

中成药:八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。 2.湿瘀蕴结证:

治法:利水除湿,活血逐瘀。

推荐方药:五苓散合桃核承气汤加减。茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭等。

药物加减:有热象者,加黄柏、栀子、车前子等;小腹疼痛明显者,加白芍、元胡等。

中成药:血府逐瘀口服液等。 3.肝郁气滞证

治法: 疏肝解郁,行气利水。

推荐方药:沉香散加减。沉香粉、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、 甘草梢、冬葵子、王不留行等。

药物加减:小腹拘急疼痛者,加白芍、元胡、鸡血藤等;口苦咽干重者,加柴胡、黄芩、栀子等。

中成药:逍遥丸、柴胡疏肝散等。 4.中气下陷证

治法:升阳举陷,化气行水。

推荐方药:补中益气汤合五苓散加减。黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等。

药物加减:口渴多饮明显者,加石斛、玄参等;心悸失眠者,加酸枣仁、远志等;视物模糊者,加枸杞子、菊花等;伴有瘀血者,加莪术、刘寄奴等。

中成药:补中益气丸等。 5.肾阳不足证

治则:温补肾阳,通阳利水。

推荐方药:济生肾气丸加减。附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮等。

药物加减:视物模糊者,加枸杞子、菊花等;失眠者,加柏子仁、炒枣仁等;伴有瘀血,肢体麻痛者,加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。

中成药:金匮肾气丸、济生肾气丸等。 (二)辨证选用中药注射液

1.湿瘀蕴结证:选用血塞通注射液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。 2.中气下陷及肾阳不足证:选用黄芪注射液或参麦注射液静点。 (三)针灸治疗 1.湿热下注证

取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

2.湿瘀蕴结证

取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

3.肝郁气滞证

取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪,针刺以上穴位,得气后留针20~30分钟。

4.中气下陷证

取关元、气海、中极、水道、脾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺,或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日一次。

5.肾阳不足证

取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞,于以上穴位选用补法针刺,或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐,应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸,每穴5壮,每日一次。

(四)穴位低频脉冲电刺激治疗

选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位,应用低频脉冲电刺激,每次选9个穴位,每穴位治疗8分钟,每日一次。

(五)中药外敷

根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴(或关元穴)外敷治疗。

(六)循经走罐:选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐,以振奋阳气,舒通经脉。 (七)内科基础治疗

参考《中国糖尿病防治指南》给予相应的内科基础治疗,主要包括:血糖、血压及血脂的控制,相应并发症的对症治疗等。患者排尿困难,膀胱残余尿量大于800ml时保留导尿,定时开放。

(八)护理调摄

1.心理护理:消渴病经久不愈的兼证,病程长,患者容易产生消极情绪,鼓励患者积极配合治疗。

2.进行饮食指导:科学合理的饮食是控制消渴病及其兼夹证的基础,根据患者不同年龄、体质,制定个体化的饮食方案。

3.适当的运动治疗,向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法,指导患者无论有无尿意,隔3~4小时排尿1次。

三、疗效评价 (一)评价标准 1.证候判定标准

显效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失,排尿能够控制,证候积分减少≥70%。

有效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善,排尿比较通畅,能够部分控制,证候积分减少≥30%。

无效:尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善,证候积分减少﹤30%。 计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。 2.主要检测指标疗效判定标准:

显效:残余尿量减少≥70%,尿流动力学检测明显改善。 有效:残余尿量减少≥30%,尿流动力学检测有改善。 无效:残余尿量减少<30%,尿流动力学检测无明显改善。 (二)评价方法

采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。

1.中医证候学评价见中医症状积分表(见下表)。 2.主要实验室检查指标:膀胱残余尿量,尿流动力检测。

消渴淋症(糖尿病神经源性膀胱)症状分级量化表

症 状 主证 尿频 尿急 尿无力 尿不尽 尿失禁

每日排尿10~15次

偶尔发生 排尿稍感无力 偶尔发生 偶尔发生

每日排尿15~20次 经常发生

尿流变细,腹肌用力可排尿 经常发生 经常小腹胀满 经常发生

每日排尿20次以上 大多数排尿均尿急

尿流间断,腹肌很用力可排尿 大多数排尿均有尿不尽感 排尿后仍感小腹胀满 尿意全无

小腹胀满 偶有小腹胀满 次证

腰膝酸软 腿软难以久立 倦怠乏力 不耐劳力 头身困重 头身欠清爽 失眠少寐 易醒 气短懒言 劳累后气短 自汗 大便不爽 腹泻便秘交替 心烦 脘腹胀满 健忘 腰背痛

动则汗出 大便粘滞 偶尔发生 偶尔发生 进食后脘胀 偶可忆起 劳累后腰痛

大便频多 大便不成型

持续性腰膝酸软,可日常活动腰膝酸软,喜卧 可坚持轻体力劳动 头身沉重,懒活动 难入寐,易醒 一般活动即气促 不活动也汗出

大便稀软,1天 2~3次 大便粘滞,排之不净 便秘,服药后腹泻 烦躁不宁

进食后脘胀,腹胀 难以回忆 持续性腰困痛 持续麻木仅限于手足 肢端持续刺痛 肢端寒凉,身畏寒 下肢持续肿

饮水量较以往增加半倍以上 餐前饥饿难以忍受 夜尿3~4次

勉强坚持日常活动 头身沉重,嗜卧 彻夜难眠

懒言,不活动也气促 平素汗湿衣被

大便稀软,1天3次以上 大便粘滞,需连续两次排净 便秘后不服药也腹泻 烦躁不宁,难以入睡

持续脘胀,腹胀,或伴胸闷 转瞬即忘 持续性腰背困痛 膝以下或肘以下持续麻木 肢端持续刺痛,难以入寐 肢冷畏寒,得温难减 四肢持续肿

饮水量较以往增加1倍以上 饥饿难忍,易伴低血糖反应 夜尿4次以上

肢体麻木 肢端发麻 肢体疼痛 肢端偶尔刺痛 手足畏寒 肢端不温 浮肿

晨起颜面浮肿

口渴多饮 饮水量稍增 多食易饥 饥饿感明显 夜尿频多 夜尿1~2次

注:积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分,主证据症状分为无、轻、中、重,分别给予0,2,4,6分。次证据症状分为无、轻、中、重,分别给予0,1,2,3分。

消渴汗症(糖尿病植物神经病变排汗异常)

中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参考中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/T3.1~3.15—2007)。

(1)有明确的消渴病病史。

(2)白昼时时汗出,动则益甚或寐中汗出,醒来自止。可伴气短乏力、口干多饮、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲懒言等症。

2.西医诊断:参考中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南.糖尿病自主神经病变汗腺疾病》2010年)。

目前尚无统一诊断标准,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断,为排他性诊断。

(1)有明确的糖尿病病史。

(2)白昼时时汗出,动则益甚;精神紧张时汗出过多;进食时汗出过多;睡眠时汗出过多,醒来自止。

(3)辅助检查:无特异性理化检查指标。 (二)证候诊断

(1)营卫不和证:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或半身或局部汗出。舌质淡,苔薄白,脉缓。

(2)气虚不固证:自汗为主,动辄加重,气短乏力,神疲懒言,容易感冒。舌质淡,苔薄白,脉沉。

(3)气阴两虚证:自汗或盗汗,或两者兼见,气短乏力,口干多饮,五心烦热,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲懒言。舌质淡,苔薄白,脉沉细。

(4)阴虚火旺证:盗汗为主,口干多饮,五心烦热,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌质红,少苔,脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.营卫不和证

治法:调和营卫,固表敛汗。

推荐方药:桂枝汤加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》)合仙鹤草汤加减。桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、仙鹤草、浮小麦、生姜、大枣、炙甘草等。

2.气虚不固证

治法:益气固表,收敛止汗。

推荐方药:①玉屏风散(《医方类聚》)合仙鹤草汤加减。防风、炙黄芪、白术、仙鹤草、浮小麦、炙甘草等。②四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合仙鹤草汤加减。炙黄芪、白术、党参、茯苓、仙鹤草、浮小麦、炙甘草等。

中成药:玉屏风颗粒等。 3.气阴两虚证

治法:益气养阴,固表止汗。

推荐方药:生脉散(《医学启源》)合仙鹤草汤加减。太子参、麦冬、五味子、仙鹤草、浮小麦等。

4.阴虚火旺证

治法:清热生津,滋阴敛汗。

推荐方药:增液汤(《温病条辨》)合仙鹤草汤加减。玄参、麦冬、生地黄、仙鹤草、浮小麦等。

中成药:知柏地黄丸等。 (二)静脉滴注中成药注射剂

根据病情可辨证选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等。 (三)穴位低频脉冲

根据患者病情辨证选用。自汗者,取合谷、复溜穴。盗汗者,取太溪、三阴交、内关穴。

(四)穴位注射

根据患者病情辨证选取合谷、复溜、太溪、三阴交、内关、阴郄等,选用复方丹参注射液等药物进行穴位注射。

(五)脐贴疗法

根据患者病情辨证选用。重症患者,取等量五倍子、煅龙骨粉,用冷开水调制,贴敷神阙穴,外用纱布固定;阴虚热盛型患者,取黄柏适量,研成细末,用冷开水调制,贴敷神阙穴,外用纱布固定。

(六)外敷疗法

1.轻粉方:川芎、藁本、白芷,滑石粉,上药为末,过180目筛,用绢袋包裹,将

皮肤擦干后,将此粉适量扑于汗出较多的体表。用于汗出过多者。

2.红粉方:麻黄根、煅牡蛎、煅赤石脂、煅龙骨,上药为末,过180目筛,用绢袋包裹,将皮肤擦干后,将此粉适量扑于汗出较多的体表。用于自汗过多者。

(七)内科基础治疗

选择适当的降糖药物,稳定血糖。必要时可选择胰岛素治疗。 (八)护理

1.生活起居调理:消渴汗症患者极易着凉感冒,在治疗期间,起居环境的好坏,直接影响其疗效。本病患者宜在阳光适度,空气清新,整洁安静的环境下活动,出汗时应及时更换衣服,注意保暖,防止感冒。

2.情志护理:情志失调是消渴汗症的病因之一,患病之后,患者极易产生紧张、恐惧、焦急等情绪,直接影响治疗效果,因此,医者应对其多加关心,经常与之谈心,使其了解所患疾病的发生发展规律,分析治疗中的有利因素,交流同种疾病治疗的有效信息,使其正确对待疾病,增强患者的治疗信心。

3.饮食调护:消渴汗症患者宜食清淡、富含营养之品,忌食肥甘厚味及辛辣刺激之品,禁食含糖较高之物。口渴甚者,可用鲜芦根或天花粉、麦冬、淮山药、葛根等煎水代茶饮;气虚不固者宜饮红枣乌梅汤;阴虚火旺者宜饮生地玉竹汤;气阴两虚者宜食山药枸杞粥;盗汗日久,阴损及阳者,可食用韭菜鲜虾粥。

三、疗效评价 (一)评价标准

以汗出及伴随症状计分为疗效评价标准。

痊愈:汗出等症状完全消失(治疗后计分降至0分)。

显效:汗出等症状明显减轻(治疗后计分较治疗前计分减少≥70%)。 有效:汗出等症状减轻(治疗后计分较治疗前计分减少≥30%)。 无效:汗出等症状无改善或加重(治疗后计分较治疗前计分减少≤30%)。 (二)评价方法

采用《中医四诊资料分级量化表》进行评价。

症状 自汗

主要 症状

重度体力活动后汗出明显增多

入睡已深时汗液易出,汗出量较少,醒后方觉全身或身体局部有汗出。

中度体力活动后汗出明显增多 入睡不久即有汗出,醒后汗止,甚则睡装湿透。

轻度体力活动后甚至静止时汗出即明显增多。 入睡不久即有大量汗出,汗出后即可惊醒,醒后汗止,可浸湿被褥。

盗汗

气短乏力 神疲懒言

五心烦热

次要

症状 腰膝酸软

头晕耳鸣 口干多饮 舌质 舌苔

舌象

舌体 舌下脉络

脉象 脉象

日常活动中偶有 日常活动中偶有

介于两者之间

介于两者之间

经常(每周2次以

偶有(每周1~2次)

上)

偶有,不影响活动 较明显,活动减少

经常(每周2次以

偶感(每周1~2次)

上)

自感口干、多饮,饮水自感口干、多饮,饮即解 水可解 淡、红、暗红少津(若有打钩) 其他(如实记录):

薄白、少苔、无苔(若有打钩) 其他(如实记录):

胖大、边有齿痕(若有打钩) 其他(如实记录): 青紫(若有打钩) 其他(如实记录):

浮、细、细数、弱(若有打钩) 其他(如实记录):

稍有活动即感气短乏

稍有活动即有 反复(每天都有发作) 症状明显,不欲活动 反复(每天都有发作) 自感口干、多饮,饮水不解

注:主要症状积分方法为:无:0分,轻:2分,中:4分,重:6分;次要症状积分方法为:无:0分,轻:1分,中:2分,重:3分。

消渴肠病(糖尿病肠病)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》(吕仁和、赵进喜主编,2009年版)。

(1)病史:有消渴病,或消渴病久治不愈病史。

(2)主要症状:顽固性夜间或餐后腹泻,腹泻后上腹胀满,厌食,恶心,腹泻与便秘交替出现等。

(3)主要体征:上腹部轻压痛,消瘦,震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的减弱或缺失等。

(4)辅助检查:立卧位血压,消化道钡餐透视,纤维结肠镜检查,肝胆脾胰彩超,腹平片,神经传导速度检查。

(5)排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。 2.西医诊断:参照《内分泌学》(廖二元主编2001年版)。

糖尿病肠病主症以腹泻为主,无粘液脓血便,腹泻前可有痉挛性腹痛伴肠鸣增多排便后症状可好转,便常规及培养无炎性成分及细菌生长。

(二)证候诊断

1.肝脾不和证:素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频繁,舌淡红,苔薄白,脉弦。

2.脾胃虚弱证:脘腹痞闷,时缓时急,喜温喜按,纳呆食少,腹满肠鸣,身倦乏力,四肢不温,少气懒言,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉濡缓。

3.脾肾阳虚证:腹泻肠鸣或五更泄,泻后痛减,形寒肢冷,乏力倦怠,面色恍白,舌淡胖苔白,脉沉细或沉弱。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1. 肝脾不和证

治法:抑肝扶脾,建中止泻。

推荐方药:痛泻要方加减。白术、芍药、陈皮、防风、党参、山药等。 中成药:舒肝和胃丸、逍遥丸等。

2. 脾胃虚弱证

治法:健脾益气,升清降浊。

推荐方药:参苓白术散加减。莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药等。

中成药:参苓白术散、补脾益肠丸、健脾理肠片等。 3. 脾肾阳虚证

治法:温肾健脾,固肠止泻。

推荐方药:四神丸加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等。 中成药:四神丸等。 (二)内科基础治疗

参照《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)。 (三)针灸治疗

适应症:各种证型,依“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之”的基本理论原则,分型施治。

禁忌症:空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。 不良反应:晕针甚者晕厥。

应对措施:可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位,促使苏醒。 (1)体针

脾胃虚弱证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,百会,气海。手法:施捻转之补法。每日1次,14日为1疗程。

脾肾阳虚证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,关元,命门;手法:施捻转之补法。每日1次。14日为1疗程。

肝脾不和证:取穴:天枢,大肠俞,足三里,内关,太冲,公孙;手法:施捻转平补平泻,出针后加灸。每日1次,14次疗程。

(2)耳针:取穴:选穴为脾,胃,大肠下端,三焦。方法:用王不留行籽外压,以胶布固定,每日按压数次,隔3日一换,一月为一疗程。可隔月一次,反复3~5个疗程。

(四)推拿治疗 三字经流派推拿法

(1)脾胃虚弱:揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。 (2)脾肾阳虚:揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。 手法频率约150~200次/分,每日操作1次。疗程2周。

(五)拔罐治疗

以神阙穴为中心,包括两侧天枢穴的部位,用口径6cm的中型火罐拔罐,隔日一次。

取穴天枢,关元,足三里,上巨虚或大肠俞,小肠俞,足三里,下巨虚。按腧穴部位选择不同口径火罐,两组腧穴交替使用,隔日一次。疗程2周。

(六)中药外用

(1)中药外敷贴脐法:五味子50g,或五倍子50,研粉,醋调,贴脐,6天为一疗程。

脾肾阳虚腹泻者,也可用丁香、肉桂末,适量贴脐,可以温中散寒止泻。 脾胃虚弱腹泻者,可用党参、茯苓、白术、吴茱萸,适量贴脐。

(2)中药足疗:腹泻,腹痛,食少纳呆者,可采用健脾中药汤剂泡洗足部,可选用足疗仪。

(七)中药灌肠疗法:可辨证应用参苓白术散、乌梅丸等方剂,酌加地锦草、煅龙骨、煅牡蛎等,保留灌肠。

(八)电磁波疗法:脾胃虚弱腹泻,脾肾阳虚腹泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。 (九)气功疗法:可根据病情选择丹田呼吸法,六字诀等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

(十)护理调摄 1.心理护理

关心开导病人,使病人对自己的病情有一个正确的认识,解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,控制血糖,减少此病的发生及发展。

2.密切观察病情

糖尿病肠病以顽固性夜间或餐后腹泻,腹泻后上腹胀满,厌食,恶心,腹泻与便秘交替出现等症多见,观察腹泻次数,时间,间隔,是否有腹痛,腹胀。监测便常规变化。

三、疗效评价 (一)评价标准 症状判定标准

1.临床痊愈:腹泻症状消失或基本消失,证候积分减少≥90%。 2.显效:腹泻症状明显改善,证候积分减少≥70%。 3.有效:腹泻症状均有好转,证候积分减少≥30%。

4.无效:腹泻症状均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

注:计算公式(尼莫地平法)为:〔(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分〕×100%。

(二)评价方法 临床症状积分采用下表。

消渴呆症(糖尿病认知功能障碍)中医诊疗方案(试行)

一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断

参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》,及中华中医药学会老年学会《老年呆病的诊断及疗效评定标准(试行标准)》,结合糖尿病认知功能障碍患者临床特点,拟诊断标准如下:

(1)有明确消渴病史。 (2)主症

①善忘及智能下降:包括记忆近事及远事的能力减弱;判定认知人物、物品、时间、地点能力减退;计算数字、倒述数字能力减退。

②识别:识别空间位置和结构能力减退。

③语言:口语能力,包括理解别人语言和有条理的回答问题的能力障碍。文化程度较高者阅读、书写能力障碍。

④个性:性情孤僻,表情淡漠,语言重复,自私狭隘,顽固固执,或无理由的欣快,易于激动或暴怒,或拾破视珍品等。

⑤思维:抽象思维能力下降,例如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点,不能给事物下定义等。

⑥人格:性格特征改变,道德伦理缺乏,不知羞耻。

上述前6项中具备第一项和另5项中的1项者,在6个月内有明显减退或明显缺损者,结合起病发展缓慢,病程长即可诊断为消渴呆症。

2.西医诊断

(1)糖尿病的诊断:参照《世界卫生组织(WHO)1999年的糖尿病诊断标准》。 ①具有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降),加: a.随机静脉血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖)≥11.1mmol/L(或200mg/dL);或

b.空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)≥7.0mmol/L(或126mg/dL);或

c.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(或200mg/dL)。

注:以上血糖均指静脉血浆葡萄糖水平。 ②无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断。

(2)轻度认知功能障碍的诊断:参照2005年《中国防治认知功能障碍专家共识》。 ①以记忆障碍为主诉,且有知情者证实; ②其他认知功能相对完好或轻度受损; ③日常生活能力不受影响; ④达不到痴呆诊断标准;

⑤排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;

⑥总体衰退量表(GDS)评分为2-3,临床痴呆量表(CDR)评分为0.5,记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下,且MMSE至少24分或mattis痴呆评价表(DRS)至少123分。

(二)证候诊断

1. 肝肾亏虚证:智能减退,腰膝酸软,颧红盗汗,口干口渴,眩晕耳鸣,肌肤不荣,毛发焦枯,骨软痿弱,舌红少苔,脉弦细数。

2. 脾肾两虚证:智能减退,呆钝少言,乏力气短,倦怠流涎,四肢欠温,纳呆乏力,腹胀便溏,舌淡体胖、苔白滑,脉沉弱无力。

3. 心肝火盛证:智能减退,喜怒不定,心悸,头痛眩晕,心烦不寐,咽干舌燥,尿赤便干,舌红苔黄,脉弦数。

4. 痰瘀阻窍证:智能减退,神情呆滞,头重如裹,腹胀痞满,痰多吐涎,口干不欲饮,或肢体麻木不遂,舌质暗紫有瘀斑(点)、苔厚腻,脉弦滑。

5. 肾虚血瘀证:智能减退,腰膝酸软,倦怠乏力,呆钝少言,肢体麻木或疼痛,舌质淡暗有瘀斑(点)、舌苔薄白,脉沉细或涩。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1. 肝肾亏虚证 治法:滋补肝肾。

推荐方药:偏阴虚者,一贯煎(《柳州医话》)或左归饮(《景岳全书》)加减。北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子、茯苓、山药、山茱萸、黄精、黄柏等。偏阳虚者,右归饮(《景岳全书》)加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、何首乌、益智仁等。

中成药:左归丸、右归丸等。 2. 脾肾两虚证

治法:温补脾肾。

推荐方药:金匮肾气丸(《金匮要略》)和补中益气丸(《脾胃论》)加减。炮附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、炙黄芪、党参、白术(炒)、当归 、升麻、柴胡、陈皮、益智仁、炙甘草等。

中成药:金匮肾气丸、补中益气丸等。

3. 心肝火盛证

治法:清心泻肝。

推荐方药:大黄黄连泻心汤(《伤寒论》)或龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。大黄、黄连、黄芩、栀子、夏枯草、丹皮、龙胆草、柴胡、生地、车前子、泽泻、当归、益智仁等。

中成药:龙胆泻肝丸、牛黄清心丸等。

4.痰瘀阻窍证

治法:化痰活血。

推荐方药:导痰汤(《济生方》)合通窍逐瘀汤(《医林改错》)加减。南星、半夏、青礞石、陈皮、茯苓、枳实、石菖蒲、赤芍、川芎、桃仁、红花等。

中成药:二陈丸、礞石滚痰丸、血府逐瘀口服液等。

5. 肾虚血瘀证

治法:补肾活血。

推荐方药:五子衍宗丸(《摄生众妙方》)合桃红四物汤(《医垒元戎》)加减。药物:枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、何首乌、益智仁等。

中成药:五子衍宗丸、血府逐瘀口服液等。

(二)针灸治疗

采用辨证取穴和循经取穴,以督脉、足太阴经、手少阴、厥阴经腧穴为主。主穴:百会、神庭 、四神聪、神门、内关、血海、三阴交、大钟。配穴:肝肾亏虚加肝俞、太溪;脾肾两虚加脾俞、肾俞;心肝火盛加心俞、太冲;痰瘀阻窍加丰隆、阴陵泉、合谷、膈俞;肾虚血瘀加肾俞、膈俞、关元。言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、通里。耳针穴位:脑、神门、心、肝、脾、肾、皮质下。根据症状可选取运动区、感觉区 、足运感区、语言一、二、三区等。

操作:毫针刺,补法、泻法或补泻兼施法。得气后接脉冲电针治疗仪2~3对,连续波,强度以局部肌肉轻微收缩为度。头皮针采用毫针平刺入头皮下,快速捻转1~2分钟,留针期间反复捻转2~3次。或接脉冲电针治疗仪,以头皮微颤舒适为度。耳穴

毫针轻、中刺激,或用王不留行籽贴压。

(三)内科基础治疗

严格地控制高血糖、高血压和脂质异常,重视抗血小板和抗凝治疗。

合理选择相关药物,如胆碱酯酶抑制剂:石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等;兴奋性氨基酸拮抗剂:如美金刚;钙拮抗剂:如尼莫地平;抗氧化剂:银杏叶制剂、维生素E、维生素C和丙炔苯丙胺等。

(四)护理调摄

1.情志护理:加强精神调摄,解除情志因素。恰当应用沟通技巧,做好心理疏导工作。正确对待疾病,帮助病患树立正确的生活态度,积极、乐观地生活,对于反应慢、动作缓、易健忘等情况,不要指责、嘲笑,要给予积极鼓励。动员病人多与外界接触、与人交谈、多参加社会活动,同时,尊重病人的意愿,让其独立去做力所能及的事情,使他们获得独立价值观及自我控制感。另外,鼓励子女多与病人沟通,加强邻居、亲戚、朋友间的互相走动,使病人在情感方面获得支持,排解心中的孤独、寂寞、症结等,减少孤独、抑郁等心理问题的发生,从而保持良好的心理健康水平。

2.饮食调摄:饮食宜清谈,少煎炸,多蒸煮,多种食物互补;饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、低糖。多吃鱼、牛奶、各种豆类制品、粗粮杂粮、新鲜蔬菜。鼓励食用富含维生素B12和叶酸的食物,如动物的肝、肾脏、绿叶蔬菜、西红柿、菜花等。

3.运动调摄:鼓励和指导病人根据个体状况选择强度适当的体育运动,尤其是有氧健身运动,如:慢跑、散步、太极拳等,不但可以增强体力,而且还能够提高大脑皮质活动的强度、均衡性和灵活性,提高分析和综合能力,从而改善其认知功能。

4.日常生活调摄:鼓励病人自己料理生活,如做饭、穿衣、做家务、洗漱等。鼓励病人多做一些动脑活动或脑筋急转弯游戏,如打牌、猜谜语、下棋、心算或积木拼图、图形拼凑等,协助病人确认现实环境,如日期、时间、季节、地址、电话号码、厕所、房间、餐厅等。建议病人写日记、周记,将做过的事记下来,有助于记忆,对一些难于记住的事情或电话号码等记在一个固定的本子上帮助记忆等,避免将要做的事情遗忘。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.症状计分评定

(1)症状评分:症状评分表。

评分值

记忆能力

识别能力 2 近事记忆丧记忆丧失,偶尔保留失 远事记忆 能认家人亲识别丧友,但说不出失 名 0 4 6 8 近事记忆困近事易忘,远近事有时忘 难,远事记忆事记忆正常 不全 10 正常 不能正确判断时对年龄、时间、正常 不能辨认场所 间 地点说不清

讲话理解,但迟正常 缓

一般会话尚可,正常 复杂会话欠流利

可干复杂家务,正常 但不很好 对讲话、手势讲话多次,重理解丧对讲话、手势理解能力 反复做,尚可点可理解 失 失去理解 理解 只能讲极简单语言功语言能力 语言交流可能 的话,无逻辑能说简单话 能丧失 性 干极简单家务生活自理能生活不几乎不能自理 可干简单家务 力 能自理 也有困难

满分50分,轻度认知功能障碍30~42分,中度认知功能障碍14~29分,重度认知功能障碍0~13分。

(2)疗效评定:

基本痊愈:积分达到40分以上者;

显效:积分增加超过10分者;

有效:积分增加超过6分者;

无效:积分增加不足5分者;或积分减少者。

2.综合评定

显效:主要症状基本消失,神志清楚,定向健全,回答问题正确,反应灵敏,生活自理,能进行一般社会活动。

有效:主要精神症状有所减弱或部分消失,生活基本自理,回答问题基本正确,但反应迟钝,智力与人格有部分障碍。

无效:主要精神症状没有改变,生活不能自理,回答问题不正确,反应迟钝,智力与人格有部分障碍;或精神症状,智力与人格均见恶化。

3.证候计分评定

(1)计量评分4分:记忆减退,定向障碍,智力衰退,表情痴呆,语言错乱,舌脉异常等证明显,持续出现,生活不能自理者。3分:智力下降,记忆减退,定向障碍,表情痴呆,语言謇塞,肌肉萎缩,行动迟缓,舌脉异常等明显,经常出现,不能独立生活者。2分:头晕耳鸣,记忆减退,定向障碍,表情呆滞,喃喃自语,舌脉异常等证时轻时重,间断出现,不影响日常生活者。1分:头晕耳鸣,记忆下降,口角流涎,神情木讷,语言重复,舌脉异常等证较轻,偶尔出现,能独立生活者。0分:无证候或证候消失者。

(2)疗效评定:显效:证候全部消失,积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。有效:治疗前后证候积分之差≥50%而<70%者。无效:治疗前后证候积分之差<50%者;或治疗后证候积分超过治疗前者。

4.MMSE评分标准

显效:治疗后积分提高≥5分,有效:积分提高1~4分,无效:积分提高<1分或较治疗前降低。

(二)评价方法

以患者治疗前后评价临床症状积分,证候积分,及MMSE积分等指标进行综合评价。


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