手术知情同意书
姓名:
民族: 维吾尔族
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有双肾囊肿，需要全麻麻醉下进行腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术。
手术潜在在风险和对策：
医生告知我腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在次列出，具体内容的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
3. 替代医疗方案（开放去顶减压术，穿刺抽液术， 肾切除术）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术
4. 患者自身存在高危因素：
5. 我理解此手术可能发生的风险和对策：
1）麻醉并发症，严重可致休克、危机生命；
2）术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
术中：
1．麻醉意外，术中心，脑血管意外
2．术中心跳，呼吸停止
3．术中大出血，危及生命
4．术中邻近脏器及组织损伤（胸膜，腹膜，肝，脾，肠道，大血管等） 性别: 科室: 年 龄: 岁 住院号:
5．术中发现肾肿瘤，行肾切除术
6．术中根据情况临时改变手术方式，如行肾部分切除，肾切除，肾造瘘等
7．损伤肾动脉，出血过多，切除该肾
8．术中若囊肿与肾盂肾盏通畅，缝合该区
9．术中发现重复肾，行重复肾切除术
10．术中必要时体内臵双“J ”管
术后：
1．术后麻醉意外，心，脑血管意外
2．术后心跳，呼吸停止
3．术后大出血，需二次手术
4．术后下肢静脉血栓形成或脱落危及生命
5．术后出现尿路感染或尿路感染进一步加重急性肾炎肾炎，危及生命
6．术后上呼吸道感染，肺部感染引起高热或高热不退危及生命
7．术后切口感染，愈合不良
8．术后肾周感染，脓肾，二次手术行肾切除的可能
9．术后肾积水，需二次手术
10．术后尿瘘（暂时性或永久性）需二次手术，必要时行肾切除
11．术后出现急性或明显肾功不全并进行性加重危及生命
12．术后脑水肿，肺水肿危及生命
13．术后电解质紊乱，危及生命
14．术后多器官功能衰竭危及生命
15．术后复发
16．术后用膀胱镜或输尿管镜拔出双“J ”管或腔镜下拔管失败，做开放手术的可能
17．术后上述情况或其他原因引起住院时间延长及费用增多
18．其他
6. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7. 我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告诉我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答另外关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方法做出调整。 ●我理解我的手术需要多为医生共同进行。
●我并未得到手术百分百成功的许诺。
●我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医生已用我能理解的语言做了手术知情谈话，我已完全明白和理解上述内容 患者签名： 签名日期：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系：与病人关系 签名日期：2013-03-25 19:29 医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 翻译签名： 签名日期：
手术知情同意书
姓名:
民族: 维吾尔族
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有双肾囊肿，需要全麻麻醉下进行腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术。
手术潜在在风险和对策：
医生告知我腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术手术可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在次列出，具体内容的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
3. 替代医疗方案（开放去顶减压术，穿刺抽液术， 肾切除术）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术
4. 患者自身存在高危因素：
5. 我理解此手术可能发生的风险和对策：
1）麻醉并发症，严重可致休克、危机生命；
2）术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
术中：
1．麻醉意外，术中心，脑血管意外
2．术中心跳，呼吸停止
3．术中大出血，危及生命
4．术中邻近脏器及组织损伤（胸膜，腹膜，肝，脾，肠道，大血管等） 性别: 科室: 年 龄: 岁 住院号:
5．术中发现肾肿瘤，行肾切除术
6．术中根据情况临时改变手术方式，如行肾部分切除，肾切除，肾造瘘等
7．损伤肾动脉，出血过多，切除该肾
8．术中若囊肿与肾盂肾盏通畅，缝合该区
9．术中发现重复肾，行重复肾切除术
10．术中必要时体内臵双“J ”管
术后：
1．术后麻醉意外，心，脑血管意外
2．术后心跳，呼吸停止
3．术后大出血，需二次手术
4．术后下肢静脉血栓形成或脱落危及生命
5．术后出现尿路感染或尿路感染进一步加重急性肾炎肾炎，危及生命
6．术后上呼吸道感染，肺部感染引起高热或高热不退危及生命
7．术后切口感染，愈合不良
8．术后肾周感染，脓肾，二次手术行肾切除的可能
9．术后肾积水，需二次手术
10．术后尿瘘（暂时性或永久性）需二次手术，必要时行肾切除
11．术后出现急性或明显肾功不全并进行性加重危及生命
12．术后脑水肿，肺水肿危及生命
13．术后电解质紊乱，危及生命
14．术后多器官功能衰竭危及生命
15．术后复发
16．术后用膀胱镜或输尿管镜拔出双“J ”管或腔镜下拔管失败，做开放手术的可能
17．术后上述情况或其他原因引起住院时间延长及费用增多
18．其他
6. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7. 我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告诉我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答另外关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方法做出调整。 ●我理解我的手术需要多为医生共同进行。
●我并未得到手术百分百成功的许诺。
●我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医生已用我能理解的语言做了手术知情谈话，我已完全明白和理解上述内容 患者签名： 签名日期：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系：与病人关系 签名日期：2013-03-25 19:29 医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名： 翻译签名： 签名日期：