农村小学生心理健康问卷调查表
学校： 性别： 年龄： 年级：
一、说明
亲爱的同学，欢迎你参加小学生心理状况的问卷调查，这是一份关于你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵。请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，我们表示衷心的感谢。
二、要求
1．问题没有正确答案，请按自己的实际情况如实填写。
2．每个问题只选择一个答案，在选项上打“√”。
3．调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。 请开始回答：
1. 成为一名小学生，你的心情：
A.非常高兴 B.高兴 C.不高兴 D.不知道
2.你喜欢你的老师吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
3.你喜欢来学校吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
4．你能独立完成作业吗？
A.经常能 B.偶尔能 C.不能 D.不知道
5.你认为老师布置作业应不应该？
A.应该 B.不应该 C不知道
6.你对你的学习有信心吗？
A.非常有 B.有 C.没有 D.不知道
7.当老师提的问题你回答不上来时，你的心情是：
A.很着急 B.很沮丧 C. 没感觉 D.无所谓
8.你觉得学习有压力吗？
A.有一点 B.没有 C.压力很大 D.不知道
9.你觉得你每天的学习时间如何？
A.很长 B.一般 C.很短 D.没感觉
10.每次考试时你的心情是：
A.很紧张 B.很焦虑 C.很轻松 D.没感觉
11．目前是谁在照顾你的学习和生活？
A.父母 B.父母中的一个 C.爷爷奶奶或外公外婆 D.亲戚
12.你和家长聊天次数多吗？
A.非常多 B.很多 C.不多 D.不知道
13.家给你的感觉是：
A.很温暖 B.一般 C.不温暖 D.不知道
14．别人穿了新衣服时，你的心情是：
A.欣赏 B.羡慕 C.嫉妒 D.不知道
15.你希望得到老师的表扬与信任吗？
A.非常希望 B.希望 C.不希望 D.不知道
16别的同学被老师表扬时，你的心情是：
A.向他（她）学习 B.没什么大不了 C.不公平 D.不知道
17.你被老师批评时，你的心情是：
A.无法忍受 B.无所谓 C.失落、沮丧 D.开心
18.别的同学被老师批评时，你的心情是：
A.幸灾乐祸 B.同情 C.没感觉 D.不知道
19．你喜欢和大家在一起玩吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
20.上课时，老师提问你会：
A.积极举手 B.偶尔举手 C.不举手 D.不知道
21.你愿意参加集体活动吗？
A.非常愿意 B . 愿意 C. 不愿意 D. 不知道
22.你会因为没有人和你玩而觉得孤单吗？
A.肯定会 B. 偶尔会 C. 不会 D.不知道
23.你觉得老师和你的关系是：
A.家人 B.朋友 C. 敌人 D.不知道
24.别人遇到困难时，你会想着去帮助他们吗？
A. 肯定会 B.偶尔会 C.不会 D.不知道
25.做一件事情时，你会坚持完成吗？
A. 肯定会 B. 偶尔会 C.不会 D.不知道
26.遇到困难时，你会：
A. 向父母或其他人求助 B. 向老师求助 C.放弃 D.不知道
27.你有小秘密时，你会把它告诉谁呢？
A. 好朋友或同学 B. 父母或老师 C谁也不说 D.不知道
28.被别人冤枉时，你会：
A. 为自己辩解 B.与人争吵 C.独自生气 D.不知道
29.别人在背后说你坏话被你听到，你会：
A. 没关系 B. 一定要找机会报复 C.记恨 D. 不知道
30.和同学吵架了，你会：
A. 主动和好 B. 等对方道歉 C.再也不理你了 D. 不知道
再次感谢你的配合 祝你天天快乐 学习进步
农村小学生心理健康问卷调查表
学校： 性别： 年龄： 年级：
一、说明
亲爱的同学，欢迎你参加小学生心理状况的问卷调查，这是一份关于你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵。请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，我们表示衷心的感谢。
二、要求
1．问题没有正确答案，请按自己的实际情况如实填写。
2．每个问题只选择一个答案，在选项上打“√”。
3．调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。 请开始回答：
1. 成为一名小学生，你的心情：
A.非常高兴 B.高兴 C.不高兴 D.不知道
2.你喜欢你的老师吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
3.你喜欢来学校吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
4．你能独立完成作业吗？
A.经常能 B.偶尔能 C.不能 D.不知道
5.你认为老师布置作业应不应该？
A.应该 B.不应该 C不知道
6.你对你的学习有信心吗？
A.非常有 B.有 C.没有 D.不知道
7.当老师提的问题你回答不上来时，你的心情是：
A.很着急 B.很沮丧 C. 没感觉 D.无所谓
8.你觉得学习有压力吗？
A.有一点 B.没有 C.压力很大 D.不知道
9.你觉得你每天的学习时间如何？
A.很长 B.一般 C.很短 D.没感觉
10.每次考试时你的心情是：
A.很紧张 B.很焦虑 C.很轻松 D.没感觉
11．目前是谁在照顾你的学习和生活？
A.父母 B.父母中的一个 C.爷爷奶奶或外公外婆 D.亲戚
12.你和家长聊天次数多吗？
A.非常多 B.很多 C.不多 D.不知道
13.家给你的感觉是：
A.很温暖 B.一般 C.不温暖 D.不知道
14．别人穿了新衣服时，你的心情是：
A.欣赏 B.羡慕 C.嫉妒 D.不知道
15.你希望得到老师的表扬与信任吗？
A.非常希望 B.希望 C.不希望 D.不知道
16别的同学被老师表扬时，你的心情是：
A.向他（她）学习 B.没什么大不了 C.不公平 D.不知道
17.你被老师批评时，你的心情是：
A.无法忍受 B.无所谓 C.失落、沮丧 D.开心
18.别的同学被老师批评时，你的心情是：
A.幸灾乐祸 B.同情 C.没感觉 D.不知道
19．你喜欢和大家在一起玩吗？
A.非常喜欢 B.喜欢 C.不喜欢 D.不知道
20.上课时，老师提问你会：
A.积极举手 B.偶尔举手 C.不举手 D.不知道
21.你愿意参加集体活动吗？
A.非常愿意 B . 愿意 C. 不愿意 D. 不知道
22.你会因为没有人和你玩而觉得孤单吗？
A.肯定会 B. 偶尔会 C. 不会 D.不知道
23.你觉得老师和你的关系是：
A.家人 B.朋友 C. 敌人 D.不知道
24.别人遇到困难时，你会想着去帮助他们吗？
A. 肯定会 B.偶尔会 C.不会 D.不知道
25.做一件事情时，你会坚持完成吗？
A. 肯定会 B. 偶尔会 C.不会 D.不知道
26.遇到困难时，你会：
A. 向父母或其他人求助 B. 向老师求助 C.放弃 D.不知道
27.你有小秘密时，你会把它告诉谁呢？
A. 好朋友或同学 B. 父母或老师 C谁也不说 D.不知道
28.被别人冤枉时，你会：
A. 为自己辩解 B.与人争吵 C.独自生气 D.不知道
29.别人在背后说你坏话被你听到，你会：
A. 没关系 B. 一定要找机会报复 C.记恨 D. 不知道
30.和同学吵架了，你会：
A. 主动和好 B. 等对方道歉 C.再也不理你了 D. 不知道
再次感谢你的配合 祝你天天快乐 学习进步