质量调整生命年的生命伦理冲突探析
徐国成
( 北华大学 马克思主义学院，吉林 吉林132013)
摘要：质量调整生命年（QALYs ）是一种重要的生命质量评价方法，当它一出现在人们的视野，便引起了许多分歧，其中，它与生命伦理的冲突尤为明显，如QALYs 会引起道德义务论与功利主义目的论的冲突、生命神圣论与质量论的冲突、健康公平与健康最大化的冲突、尊重自主原则与有利原则的冲突等。
关键词：质量调整生命年 生命伦理 冲突
质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）是一
种将人的生命时值和生命质量结合起来综合评价健康效用的一种方法，它是药物经济学中效用的评价指标，在医药卫生资源的合理配置和利用效率等方面，能够为决策者提供有价值的依据, 但QALYs 做为评测生命质量的指标，却与现代生命伦理发生了严重的冲突, 影响了它做为评价工具的使用范围。
一、道德义务论与功利主义目的论的冲突
生命伦理提倡对人的生命尊严、权利和地位的尊重, 反对任何形式
对个人生命的践踏与侵犯。在生命伦理学原则体系中，尊重自主原则、公正原则、行善原则与不伤害原则是生命伦理学最基本的原则，也是生命伦理对个人生命尊重的价值观。“四原则”的精神实质主要来源于康德传统的伦理学思想，所遵循的是道德义务论的伦理规则。康德认为，尊重一个人的自主性是基于所有人都具有绝对的价值和每个人都有权决定自己命运的能力认可①。在人的道德行为上，他一直主张， 作者简介：徐国成，北华大学马克思主义学院，教授，研究方向，生命伦理学，药物经济学。
教育部人文社会科学研究规划基金项目（14YZAZH090）、吉林省科技发展计划项目（[1**********]FG ）。 ①Kant ，Foundations of the Metaphysics of Morals ，University of Pennsylvania ，Press, 1977，P127.
每个人都在理性的前提下去尊重人的生命, 即人有权利去决定自己的生活方式, 人有实施自己生活计划的权利, 政府有尊重并保护这种权利的义务①。从道德义务论来看，一个人的存在有其自身的价值和尊严，剥夺他人自主是将他人作为手段，而不是对他人的尊重。道德义务论一直认为，功利主义目的论为了达到个人目的，会把一部分人当作另一部分人追求幸福的工具与手段。
人类健康最大化是QALYs 所追求的目标，它的理论基础是功利
主义目的论。功利主义目的论的代表人物是边沁，他认为，功利就是趋利避害、求乐避苦，给利益相关者带来快乐或防止痛苦的事物特性，人的避苦求乐、趋利避害的本性决定了人的行为动机与目的在本质上是相同的。判断一种行为是否符合道德的标准，要看这种行为和后果带给人们多少快乐与痛苦，因此，人的一切社会活动也都建立在这样的情感基础之上，因此，“功利”是“实惠”、“好处”的代名词，“最大多数人的最大幸福”是边沁为功利主义的基本原则。QALYs 在药物经济学中，做为成本效用分析（Cost Utility Analysis ，CUA ）的指标，主要是用来测量一项治疗方案每增加或减少一个QALY 花费的成本多少，用以说明此方案能够增加个体的预期寿命多少及提升个体的生命质量的高低。按功利主义目的论来分析, QALYs只关注“最大多数人的最大幸福”，即只关注大多数人的利益，而忽略少数人的利益，它利用理性数据来判断生命存在的价值，并据此决定是否对少数人提供医疗救治，这样，势必导致对少数人生命的伤害与不尊重，少数人的生命自主权利也被全然剥夺，具体来说，QALYs 将是以损失个人生命为代价获得整个社会利益最大化，这正是功利主义目的论在医药卫生领域里的结论。为此，康德指出，功利主义总是教会我们如何把人②曾 艳，史 军 生命伦理与公共健康伦理的冲突， 《阿坝师范高等专科学校学报》 2006年第6期。
当成一个实现目的的手段，这种做法是道德上不允许的，这违反了他的人性原则，即作为自主的存在者，每个人都有权利决定自己要成为什么样的人①。至此，在药物经济学中，个人权利与公共利益发生冲突之时, 也是道德义务论与功利主义目的论冲突之始。
二、健康公平与健康最大化的冲突
健康公平是人类共同追求的目标。健康公平就是指健康资源的公平配置，具体应有四个方面：一是健康结果公平，即不同性别、收入、种族的人群应当具有同样或类似的健康水平，各类健康指标如预期寿命、婴儿死亡率等分布，在不同人群中不存在显著差异②。二是卫生服务的可及性公平, 即卫生服务的覆盖面，包括距离上的可及与经济上的可及，每个人应有相等的机会获得相同质量的卫生服务。三是卫生筹资公平, 即具有不同支付能力的人群应该支付不同份额的卫生筹资, 其支付水平应与其支付能力呈正相关。四是政府对健康资源或卫生资源投入公平, 即政府在对健康资源或卫生资源投入中应该考虑低收入人群受益。健康公平做为提高公共健康水平的目标之一，决定了它关注的是整个人口的健康而不是个人的健康，追求的是最大多数人的最大健康。而健康最大化表现为健康的效用指数最大化，即QALYs 最大化，它的样本数据来源是个体或部分人群的感受，不完全代表公共整体。健康最大化通常用健康效用值表示，它是指反映个体健康状态的一个综合指数，它目标就是健康最大化，伤害最小化。健康最大化原则只关心QALYs 最大，而不关心QALYs 在不同人群中的分布。因此，功利主义原则是健康最大化的内在逻辑。
健康公平与健康最大化的冲突的主要表现有三个方面：第一，
QALYs 自身功利主义目的论思想必然会导致冲突客观存在。福利主义① 刘云鹤，赵子旭 康德的义务论与边沁的功利主义之比较，《商业文化(学术版) 》 2011年第1期。
② 周 靖，段丁强 居民健康公平的内涵及其实现路径研究 《理论与改革》 2013年6月。
主张资源的分配应该根据人的需求和意愿来进行，在资源有限的条件下, 能够满足大部分人的健康需求是合乎伦理的。QALYs 方法本身就是效用论在生命质量评价方法中的一个延伸, 健康效用无法考虑公平问题, 因为它所追求的是成本与效益相比剩下的一个净余额, 而无法考虑资源分配的标准，由于资源的有限性迫使社会做出悲剧性的选择，公平性原则会被效用原则所取替。另外，决策者会选择QALYs 值大、成本小的方案配置医药卫生资源, 追求健康效用最大化、降低成本费用是其存在的客观理由，这必然会导致资源分配的不公平。第二，QALYs 的评价标准具有价值均等化特点，致使健康公平与健康最大化的冲突在所难免。在传统QALYs 原则中，1个QALY 就是1个QALY ，无论是健康者还是病人，无论是老人还是儿童，其价值永远是不变，特别是对待特殊人群表现更为明显，如，残疾人与非残疾人所处的社会环境不同, 如果使用一个标准来决定医疗供给，就会出现对残疾人的歧视，导致健康权利的不公平。第三，QALYs 评价结果的片面性致使冲突无处不在。健康效用权重的确定通常基于小样本患者的感知, 不一定代表所有患者, 更不能代表公众的观点，因此QALYs 方法无法全面考虑社会关注的问题, 也无法全面反映社会的价值观念, 在一定程度上会影响卫生决策的合理性与公平性。
三、尊重自主原则与有利原则的冲突
尊重自主原则是现代生命伦理学的核心原则，也是生命伦理的核心价值，它体现了生命伦理重视个体的尊严、地位与权利的理念，该原则包括三个内在要素：一是个人具有行为能力，享有主体权利并能承担主体责任且个人自主选择为最终选择。二是人与人之间权利、地位平等，不能强制、代替或诱骗他人作选择决定。三是个人权利是天赋或自然获得的，任何组织与个人都不能侵犯、剥夺与限制他人权利。
因此，尊重自主原则能力排众议成为生命伦理“四原则”中的第一原则。
有利原则是生命伦理学的重要原则之一，它是生命伦理的基础价值。有利原则是善行、利他、关爱和人道主义的集中表现，它包括两方面内容：一是积极行善原则，即对患者实行人道主义救治，阻止伤害、提升福祉。波克拉底誓言赋予医生不能伤害病人的义务，也赋予医生必须为了患者的利益而实施医疗救治的义务，这不仅是生命伦理的要求，也是医生的职业道德要求。二是效用最大化原则。任何一项治疗方案，需要进行成本效用分析（CUA ），即效用最大，成本最小。QALYs 做为成本效用分析（CUA ）的指标，是一种能够同时将生命的数量(死亡率) 和质量(发病率) 综合到一起进行测量的最常见方法，其基本原理是减少一个QALY 的损失所消耗的成本何种方案最低；或者比较不同药物治疗方案之间效用增量和成本增量的比值是否具有经济性。因此，QALYs 与有利原则实现了有效地契合。由于有利原则更多地关注健康效用最大化和成本费用的高低，避免不了会与尊重自主原则发生矛盾，因为有利原则更关注健康的整体结果，忽略在资源分
配或临床治疗选择中所面临的尊重自主的问题，其冲突主要有： 第一，个体善与公共善的冲突。个体善以道德义务论为前提，强调个体生命尊严与个人选择权。一方面，任何个体的权利都是独立的，是不可屈从于公共善的；另一方面，任何个体的权利都不能假借公共善的名义行事。罗尔斯指出, 一个公正的社会是让它的公民们能够追求各自的目的，享有平等的自由，因而个体自由就是让个体选择自己的善和安排自己的生活方式，个体的任何权利都不会依赖于任何善的理论，权利存在于善之上。公共善是以功利主义目的论为前提，强调整体利益而忽略个人利益，它是有利原则在公共健康中的体现。桑德尔
持社群主义观点，主张用共同的善调整着个人的偏好，个人的偏好又能够创造了社群的生活方式，社群的生活方式又规定了公共善的内涵，即公共善是由个体共同偏好所创造。为此，公共善体现的是整体利益，它的目标是整个社会的安全与健康。QALYs 更多地注重整体利益而忽视个人利益，而公共善的执行者一般是政府，它要维护公共健康与安全，带有强制性、干预性，如强制免疫、对急性传染病人的强行治疗与隔离等，这些强制与干预在一定程度上会侵犯、损害个体的自由, 会限制个人的选择，由于个体需求的差异性, 个体与社会之间会发生冲突, 如接种疫苗, 会给一小部分人口带来伤害, 而提供多数人更大的利益。第二，QALYs 具有重视生命质量而忽视生命数量的倾向。QALYs 关注人的生命质量, 在临床实践中, 它的目标是减轻病人的痛苦提高病人的健康水平，但按着功利主义的观点，只要能够实现这个目标就是道德的，对不符合生命质量标准的人应放弃治疗的行为也是道德的。QALYs 是基于这个观点主张用生命质量的优劣做为对患者进行救治的标准, 特别是对不符合生命质量标准的生命应该放弃, 从而节约医药卫生资源，使有限资源效用最大化，如在成本效用分析（CUA ）中，按照功利主义的价值导向, 医疗行为的出发点不是尊重患者的生命权利, 而是要考虑1个QALYs 所花费用多少, 只有当成本小于被救者的社会收益时, 才值得救助，如此以来，一位生命垂危的人就应当主动要求停止抢救, 节省出更多的资源供他人使用。按着QALYs 的观点，放弃毫无意义的生命、放弃对严重缺陷新生儿的治疗，推崇安乐死并不是对生命神圣思想的亵渎，而是对其充分的尊重。因此， QALYs不可避免的遭遇尊重自主原则与有利原则的道德冲突。
尽管QALYs 方法与现代生命伦理有着这样或那样的冲突，但它作为一种评价生命质量的方法，在操作上，它具有直观、灵活、易使用
等特点，受到决策者青睐与关注，虽然它还有许多不完善的地方，尤其如何解决其道德困境，需要进一步的研究和修正，如在使用QALYs 方法时可辅之以失能调整生命年（DALY ）和健康期望寿命（HALE ）共同使用，以弥补其不足，或者使用加权 QALYs值进行计算等，以解决健康最大化与健康公平问题，使其成为一种科学的评价方法为人类所使用。
质量调整生命年的生命伦理冲突探析
徐国成
( 北华大学 马克思主义学院，吉林 吉林132013)
摘要：质量调整生命年（QALYs ）是一种重要的生命质量评价方法，当它一出现在人们的视野，便引起了许多分歧，其中，它与生命伦理的冲突尤为明显，如QALYs 会引起道德义务论与功利主义目的论的冲突、生命神圣论与质量论的冲突、健康公平与健康最大化的冲突、尊重自主原则与有利原则的冲突等。
关键词：质量调整生命年 生命伦理 冲突
质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）是一
种将人的生命时值和生命质量结合起来综合评价健康效用的一种方法，它是药物经济学中效用的评价指标，在医药卫生资源的合理配置和利用效率等方面，能够为决策者提供有价值的依据, 但QALYs 做为评测生命质量的指标，却与现代生命伦理发生了严重的冲突, 影响了它做为评价工具的使用范围。
一、道德义务论与功利主义目的论的冲突
生命伦理提倡对人的生命尊严、权利和地位的尊重, 反对任何形式
对个人生命的践踏与侵犯。在生命伦理学原则体系中，尊重自主原则、公正原则、行善原则与不伤害原则是生命伦理学最基本的原则，也是生命伦理对个人生命尊重的价值观。“四原则”的精神实质主要来源于康德传统的伦理学思想，所遵循的是道德义务论的伦理规则。康德认为，尊重一个人的自主性是基于所有人都具有绝对的价值和每个人都有权决定自己命运的能力认可①。在人的道德行为上，他一直主张， 作者简介：徐国成，北华大学马克思主义学院，教授，研究方向，生命伦理学，药物经济学。
教育部人文社会科学研究规划基金项目（14YZAZH090）、吉林省科技发展计划项目（[1**********]FG ）。 ①Kant ，Foundations of the Metaphysics of Morals ，University of Pennsylvania ，Press, 1977，P127.
每个人都在理性的前提下去尊重人的生命, 即人有权利去决定自己的生活方式, 人有实施自己生活计划的权利, 政府有尊重并保护这种权利的义务①。从道德义务论来看，一个人的存在有其自身的价值和尊严，剥夺他人自主是将他人作为手段，而不是对他人的尊重。道德义务论一直认为，功利主义目的论为了达到个人目的，会把一部分人当作另一部分人追求幸福的工具与手段。
人类健康最大化是QALYs 所追求的目标，它的理论基础是功利
主义目的论。功利主义目的论的代表人物是边沁，他认为，功利就是趋利避害、求乐避苦，给利益相关者带来快乐或防止痛苦的事物特性，人的避苦求乐、趋利避害的本性决定了人的行为动机与目的在本质上是相同的。判断一种行为是否符合道德的标准，要看这种行为和后果带给人们多少快乐与痛苦，因此，人的一切社会活动也都建立在这样的情感基础之上，因此，“功利”是“实惠”、“好处”的代名词，“最大多数人的最大幸福”是边沁为功利主义的基本原则。QALYs 在药物经济学中，做为成本效用分析（Cost Utility Analysis ，CUA ）的指标，主要是用来测量一项治疗方案每增加或减少一个QALY 花费的成本多少，用以说明此方案能够增加个体的预期寿命多少及提升个体的生命质量的高低。按功利主义目的论来分析, QALYs只关注“最大多数人的最大幸福”，即只关注大多数人的利益，而忽略少数人的利益，它利用理性数据来判断生命存在的价值，并据此决定是否对少数人提供医疗救治，这样，势必导致对少数人生命的伤害与不尊重，少数人的生命自主权利也被全然剥夺，具体来说，QALYs 将是以损失个人生命为代价获得整个社会利益最大化，这正是功利主义目的论在医药卫生领域里的结论。为此，康德指出，功利主义总是教会我们如何把人②曾 艳，史 军 生命伦理与公共健康伦理的冲突， 《阿坝师范高等专科学校学报》 2006年第6期。
当成一个实现目的的手段，这种做法是道德上不允许的，这违反了他的人性原则，即作为自主的存在者，每个人都有权利决定自己要成为什么样的人①。至此，在药物经济学中，个人权利与公共利益发生冲突之时, 也是道德义务论与功利主义目的论冲突之始。
二、健康公平与健康最大化的冲突
健康公平是人类共同追求的目标。健康公平就是指健康资源的公平配置，具体应有四个方面：一是健康结果公平，即不同性别、收入、种族的人群应当具有同样或类似的健康水平，各类健康指标如预期寿命、婴儿死亡率等分布，在不同人群中不存在显著差异②。二是卫生服务的可及性公平, 即卫生服务的覆盖面，包括距离上的可及与经济上的可及，每个人应有相等的机会获得相同质量的卫生服务。三是卫生筹资公平, 即具有不同支付能力的人群应该支付不同份额的卫生筹资, 其支付水平应与其支付能力呈正相关。四是政府对健康资源或卫生资源投入公平, 即政府在对健康资源或卫生资源投入中应该考虑低收入人群受益。健康公平做为提高公共健康水平的目标之一，决定了它关注的是整个人口的健康而不是个人的健康，追求的是最大多数人的最大健康。而健康最大化表现为健康的效用指数最大化，即QALYs 最大化，它的样本数据来源是个体或部分人群的感受，不完全代表公共整体。健康最大化通常用健康效用值表示，它是指反映个体健康状态的一个综合指数，它目标就是健康最大化，伤害最小化。健康最大化原则只关心QALYs 最大，而不关心QALYs 在不同人群中的分布。因此，功利主义原则是健康最大化的内在逻辑。
健康公平与健康最大化的冲突的主要表现有三个方面：第一，
QALYs 自身功利主义目的论思想必然会导致冲突客观存在。福利主义① 刘云鹤，赵子旭 康德的义务论与边沁的功利主义之比较，《商业文化(学术版) 》 2011年第1期。
② 周 靖，段丁强 居民健康公平的内涵及其实现路径研究 《理论与改革》 2013年6月。
主张资源的分配应该根据人的需求和意愿来进行，在资源有限的条件下, 能够满足大部分人的健康需求是合乎伦理的。QALYs 方法本身就是效用论在生命质量评价方法中的一个延伸, 健康效用无法考虑公平问题, 因为它所追求的是成本与效益相比剩下的一个净余额, 而无法考虑资源分配的标准，由于资源的有限性迫使社会做出悲剧性的选择，公平性原则会被效用原则所取替。另外，决策者会选择QALYs 值大、成本小的方案配置医药卫生资源, 追求健康效用最大化、降低成本费用是其存在的客观理由，这必然会导致资源分配的不公平。第二，QALYs 的评价标准具有价值均等化特点，致使健康公平与健康最大化的冲突在所难免。在传统QALYs 原则中，1个QALY 就是1个QALY ，无论是健康者还是病人，无论是老人还是儿童，其价值永远是不变，特别是对待特殊人群表现更为明显，如，残疾人与非残疾人所处的社会环境不同, 如果使用一个标准来决定医疗供给，就会出现对残疾人的歧视，导致健康权利的不公平。第三，QALYs 评价结果的片面性致使冲突无处不在。健康效用权重的确定通常基于小样本患者的感知, 不一定代表所有患者, 更不能代表公众的观点，因此QALYs 方法无法全面考虑社会关注的问题, 也无法全面反映社会的价值观念, 在一定程度上会影响卫生决策的合理性与公平性。
三、尊重自主原则与有利原则的冲突
尊重自主原则是现代生命伦理学的核心原则，也是生命伦理的核心价值，它体现了生命伦理重视个体的尊严、地位与权利的理念，该原则包括三个内在要素：一是个人具有行为能力，享有主体权利并能承担主体责任且个人自主选择为最终选择。二是人与人之间权利、地位平等，不能强制、代替或诱骗他人作选择决定。三是个人权利是天赋或自然获得的，任何组织与个人都不能侵犯、剥夺与限制他人权利。
因此，尊重自主原则能力排众议成为生命伦理“四原则”中的第一原则。
有利原则是生命伦理学的重要原则之一，它是生命伦理的基础价值。有利原则是善行、利他、关爱和人道主义的集中表现，它包括两方面内容：一是积极行善原则，即对患者实行人道主义救治，阻止伤害、提升福祉。波克拉底誓言赋予医生不能伤害病人的义务，也赋予医生必须为了患者的利益而实施医疗救治的义务，这不仅是生命伦理的要求，也是医生的职业道德要求。二是效用最大化原则。任何一项治疗方案，需要进行成本效用分析（CUA ），即效用最大，成本最小。QALYs 做为成本效用分析（CUA ）的指标，是一种能够同时将生命的数量(死亡率) 和质量(发病率) 综合到一起进行测量的最常见方法，其基本原理是减少一个QALY 的损失所消耗的成本何种方案最低；或者比较不同药物治疗方案之间效用增量和成本增量的比值是否具有经济性。因此，QALYs 与有利原则实现了有效地契合。由于有利原则更多地关注健康效用最大化和成本费用的高低，避免不了会与尊重自主原则发生矛盾，因为有利原则更关注健康的整体结果，忽略在资源分
配或临床治疗选择中所面临的尊重自主的问题，其冲突主要有： 第一，个体善与公共善的冲突。个体善以道德义务论为前提，强调个体生命尊严与个人选择权。一方面，任何个体的权利都是独立的，是不可屈从于公共善的；另一方面，任何个体的权利都不能假借公共善的名义行事。罗尔斯指出, 一个公正的社会是让它的公民们能够追求各自的目的，享有平等的自由，因而个体自由就是让个体选择自己的善和安排自己的生活方式，个体的任何权利都不会依赖于任何善的理论，权利存在于善之上。公共善是以功利主义目的论为前提，强调整体利益而忽略个人利益，它是有利原则在公共健康中的体现。桑德尔
持社群主义观点，主张用共同的善调整着个人的偏好，个人的偏好又能够创造了社群的生活方式，社群的生活方式又规定了公共善的内涵，即公共善是由个体共同偏好所创造。为此，公共善体现的是整体利益，它的目标是整个社会的安全与健康。QALYs 更多地注重整体利益而忽视个人利益，而公共善的执行者一般是政府，它要维护公共健康与安全，带有强制性、干预性，如强制免疫、对急性传染病人的强行治疗与隔离等，这些强制与干预在一定程度上会侵犯、损害个体的自由, 会限制个人的选择，由于个体需求的差异性, 个体与社会之间会发生冲突, 如接种疫苗, 会给一小部分人口带来伤害, 而提供多数人更大的利益。第二，QALYs 具有重视生命质量而忽视生命数量的倾向。QALYs 关注人的生命质量, 在临床实践中, 它的目标是减轻病人的痛苦提高病人的健康水平，但按着功利主义的观点，只要能够实现这个目标就是道德的，对不符合生命质量标准的人应放弃治疗的行为也是道德的。QALYs 是基于这个观点主张用生命质量的优劣做为对患者进行救治的标准, 特别是对不符合生命质量标准的生命应该放弃, 从而节约医药卫生资源，使有限资源效用最大化，如在成本效用分析（CUA ）中，按照功利主义的价值导向, 医疗行为的出发点不是尊重患者的生命权利, 而是要考虑1个QALYs 所花费用多少, 只有当成本小于被救者的社会收益时, 才值得救助，如此以来，一位生命垂危的人就应当主动要求停止抢救, 节省出更多的资源供他人使用。按着QALYs 的观点，放弃毫无意义的生命、放弃对严重缺陷新生儿的治疗，推崇安乐死并不是对生命神圣思想的亵渎，而是对其充分的尊重。因此， QALYs不可避免的遭遇尊重自主原则与有利原则的道德冲突。
尽管QALYs 方法与现代生命伦理有着这样或那样的冲突，但它作为一种评价生命质量的方法，在操作上，它具有直观、灵活、易使用
等特点，受到决策者青睐与关注，虽然它还有许多不完善的地方，尤其如何解决其道德困境，需要进一步的研究和修正，如在使用QALYs 方法时可辅之以失能调整生命年（DALY ）和健康期望寿命（HALE ）共同使用，以弥补其不足，或者使用加权 QALYs值进行计算等，以解决健康最大化与健康公平问题，使其成为一种科学的评价方法为人类所使用。