·166·2014474Vol.7No.4BChinJofClinicalＲationalDrugUse，April2014，
·医院管理·
临床路径的应用和评价
刘晓华
【关键词】临床路径；应用；评价
【中图分类号】Ｒ197．1【文献标识码】C【文章编号】1674－3296（2014）04B－0166－02临床路径（CP）是指由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的诊疗计划。是通过缩短平均住院日，减少不必要和不合理诊疗行为来降低医疗费用，通过相关学科的专家合作，在保障患者安全的前提下，制定出标准化的诊断程序和治疗方案，以降低由于医护人员的个体差异所导致的质量隐患。临床路径科学、系统的评价可以发现路径中存在的问题，有针对性的改进，从而提高临床路径的有效性。本文就对临床路径的应用现状和评价方法进行系统的分析，进一步了解路径在医学领域中的价值和前景。
1临床路径在国内外疾病中的应用
国外对于临床路径的长时间的探索已经基本处于成熟阶段，其临床应用范围不断增加，对其研究和评价也比较多。最初，实施临床路径病例选择常见病、多发病、手术或处置方式差异小，诊断明确的为宜。1995年美国成立西南外科协会领导的临床路径委员会，对阑尾炎切除术、疝切除术、经尿道前列腺
［2］
切除术等常见的11种外科手术实施临床路径。Emil等研究发现在儿科阑尾炎应用临床路径可以减少不必要的抗生素
［3］
应用，减少住院时间，降低医疗费用。Madan等研究在腹腔镜检查中实施临床路径可以使患者在48h内出院，减少了住院时间和医疗费用。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科，
［4～6］
。从单纯临床管理向医院各方面管理扩展
在国内，临床路径在近几年才被一些医院逐步意识到其优
越性，并应用于各省市的大型综合医院，目前已积累58个病种。1996年袁剑云博士将临床路径的概念引入我国内地，最早进行临床路径试行的是四川大学华西医院，从1998年开始33个病种中开展临床路径管理模式，在6个病房、收到良好效［7］果，自此临床路径在全国各地医院开始广泛发展。如浙江省嘉兴市第二医院对胆囊切除手术实施临床路径；北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4，使住院天数降低了24．6%～31.9%，平均住院费用下降了16．5%～58．3%。卫生部医政司于2009种疾病进入临床路径
《临床路径管理试点工作方案》，年12月8日下发了方案规定
未来2年，临床路径将在全国＞50家医院中进行试点。这意味着新医改工作安排中承诺的临床路径2009年推进计划如期达成，同时这也意味着我国将以一个国家的行政力量在国内推行临床路径，这也更增加了临床路径的应用广度和深度。2临床路径的评价
通过文献回顾，我们发现国内临床路径的评价研究主要涉及4种指标：临床评价指标、经济评价指标、服务评价指标、工作效率，有的文献还涉及患者满意度评价，还包括再住院率、并
2
作者单位：030012
山西省太原市人民医院
［9］
［8］
［1］
《临床路径管理指发症发生率等。而2009年卫生部关于印发
导原则（试行）》通知中指出手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者
［10］
满意度等。国内正在逐步完善建立一套临床路径的评价体系来评估临床路径的有效性，通过效果分析可以对比出实施临床路径前后医疗费用的降低、住院天数减少，提高了患者的满意度。3展望
临床路径从国外引入中国后，在我国的开展处于尚未成熟的阶段。首先，现在全国各大、中、小城市的三级甲等医院均有部分科室应用，也逐步从常见的外科疾病转向慢性较复杂的内科疾病，由单一病种向多病种转变。但从应用广度分析，现在仍存在一些问题，如现在普遍推广的城市中只有三级甲等医院在实施临床路径，而二级甲等或乙等医院，由于医院规模、医疗技术水平、设备等原因无法实施临床路径。其次，医院与社区的临床路径双向诊也有待研究，因为临床路径的应用主要目的是规范诊疗行为，整合医疗资源，提高医护品质，从社会效益和患者的经济利益出发，所以实施的横向范围（医院级别）以及纵向范围（医院应用疾病的种类），覆盖的范围越大，涉及患者的人群越多，患者可以从中得到更多的经济利益和优质服务。当然，临床路径应用的同时，我们也必须对其进行评估和评价，对变异原因进行分析，发现制定的临床路径中有什么问题，及时加以修改和补充。目前临床路径的评价大多是结果评价，比较片面和笼统，对某种疾病全面、系统的评价较少，而对疾病过程评价更少，主要原因是结果评价还无固定的模式，过程评价的指标又不好制定，其中人为因素较多，如路径的遵守度、患者的依从情况、医护人员的参与度、科室及辅助科室配合情况等。因此，路径的评价还需进一步的完善、研究。新医改后，临床路径的应用和评价是完善公立医院运行机制的重要举措，有助于医院向公立医院机制的改革，也为无陪护优质服务打下良好基础，避免医院中不正当的行为出现，在一些疾病上，各家医院医疗水平、诊疗程序通过路径可以接近一致，使诊治过程有据可依，提高医疗品质和医院管理水平。
参考文献
1
．班博，胡文杰．三级医院临床路径管理模式的实践探讨［J］武广华，
中华医院管理杂志．2010．26（7）：495－497．
EmilS，TaylorM．NdiforchuF，etal．Whatarethetrueadvantagesofapediatricappendicitisclinicalpathway［J］．AmericanSurgeon，2006，72
2014474（10）：885－889．3
Vol.7No.4BChinJofClinicalＲationalDrugUse，April2014，·167·
［J］．DisabilityandＲehabilitation，2005，27（18）：1053－1069．7
KinsmanL．Aninterdisciplinary，evidence-basedprocessofclinicalpath-wayimplementationincreasespathwayusage［J］．LippincottsCaseMan-ag，2004，9（4）：184－196．8910
．实用护董叶丽．临床路径在胆囊切除术患者中的运用［J］俞玲玲，
2002，18（9）：27．理杂志，
孙阳，李学旺，等．实施临床路径保证医疗质量降低医疗费刘雁宾，
J］．中国医院，2002，6（12）：39－40．用［
《临床路径管理指导原则（试行）》的通知卫生部．卫生部关于印发［S］．北京．2009．
（收稿日期：2014－02－24）
MadanAK，SpeckKE，TernovitsCA，etal．Outcomeofaclinicalpathwayfordischargewithin48hoursafterlaparoscopicgastricbypass［J］．A-mericanJournalofsurgery，2006，92（3）：399－402．
45
胡建伟．临床路径在医疗质量管理中的应用与思考过栋，祁国阳，［J］．江苏卫生事业管理，2005，（3）：24－26．
JaneJ．Y．Tan，AngelY．Z．FooandDenisM．O．Cheong．ColorectalClinicalPathways：AMethodofImprovingClinicalOutcome？［J］．Asi-anJournalofSurgery．2005，28（4）：252－256．
6KennethJ．Koval，MichaelＲ．Cooley．Clinicalpathwayafterhipfracture
·医院管理·
中小医院财务收支审批制度设计的探讨
陈国栋
【关键词】中小医院；财务收支；审批；制度
【中图分类号】Ｒ197．1【文献标识码】C【文章编号】1674－3296（2014）04B－0167－02各单位建立并实施内部会计监督制度，这是会计法的基本要求。财务收支审批制度作为内部会计监督制度的重要内容之一，应该得到各单位的重视。然而，我国目前许多医院的财务收支审批制度还很不完善，特别是中小医院，在实际工作中由于受人员编制的限制在财务收支审批方面的问题更为严重。如何设计医院财务收支审批制度，是一个值得探讨的问题。11．1
财务收支审批制度设计的原则
全面控制和重点控制相结合的原则一方面，医院必须对所有的财务收支进行全面控制。所谓全面是指3个方面，
者不符合成本效益原则。相反，如果医院重视实用性而忽视科
“漏洞百出”，学性，设计的制度虽然简单易行但却同样达不到内部控制的目的。
2财务收支审批制度设计的内容2．1
财务收支审批人员和审批权限财务收支审批人员及其权限由医院根据其组织结构、规模大小等实际情况确定。医院可以确定1个审批人员（单位负责人或其授权人员），也可以确定2个或多个审批人员，他们各自在其授权范围内行使审批权力。金额重大或交易事项特殊必须由领导集体决策。在确定审批人员和审批权限时，必须坚持可控性原则，即审批人员必须能够对其审批权限内的经济业务具有管理（控制）权。因此才能保证审批人员能够正确审批财务收支的真实性、合法性和合理性，提高审批质量。
2．2财务收支审批程序医院发生的各项财务收支，应该按照事先规定的程序进行审核和批准。在实际工作中，许多医院通常先由经办人员在取得或填制的原始凭证上签字，然后再据以向规定的审批人员审批，审批通过后交会计部门审核入账或报账。笔者认为这种审批程序不很合理。因为在通常情况下，审批人员的职位高于会计人员，先审批后审核，必然造成会计人员的审核形同虚设。许多会计人员直接以是否有领导签字为依据进行审核。如果领导已审批通过，会计人员往往不会或不敢有异议，这显然不利于发挥会计的审核监督作用。因此，笔者认为，在设计审批程序时，如果审批人员的职位高于审核人员，应实行先审核、后审批的程序。2．3
财务收支审批内容财务收支审批的内容主要是财务收支的真实性、合法性和合理性。具体包括：（1）财务收支是否、符合财务计划或合同规定；（2）财务收支是否符合《会计法》有关法规和医院内部会计管理制度；（3）财务收支的内容和数据是否真实；（4）财务收支是否符合效益性原则；（5）财务收支的原始凭证是否符合国家统一会计制度规定等等。2．4
作者单位：050051
石家庄市，河北医科大学第三医院审计处
（1）全过程的控制，包括采购、生产、销售等各个环节；（2）全员
的控制，包括单位领导在内的所有职工；（3）全要素的控制，包括材料费、人工费、差旅费、业务招待费等所有费用项目。另一方面，在全面控制的基础上，对重要的财务收支项目，应实施重点控制，严格审批。
1．2事前审批和事后审批相结合的原则
审批制度作为医院
控制财务收支的一种重要途径，不仅包括事后的审批控制，还
应该包括事前的审批控制。特别是对于一些发生金额较大或者重要的财务支出，必须进行事前审批。1．3
不相容职务分离原则财务收支审批制度作为内部会计监督制度的重要内容，必须遵循不相容职务分离的原则。这也
。《会计法》，“记账人员是内部控制制度的基本要求明确规定与经济业务事项和会计事项的审批人员、经办人员、财物保管。但在实人员的职责权限应当明确，并相互分离、相互制约”际工作中，中小医院为了追求经济成本最小化，不恰当地减少财务人员，也就不能完全做到不相容职务彻底分离，致使财务监督形同虚设。1．4
科学性和实用性相结合的原则（1）应坚持科学性原则，尽量做到理论上的完善性；（2）应该从本单位的实际出发，使制定的审批制度尽量切实可行。如果医院重视科学性而忽
“花瓶”视实用性，设计的制度只能作为而不具有可操作性，或
财务收支审批人员的责任财务收支审批制度必须坚持
权利和责任对等原则。在审批制度中，必须规定审批人员应该
·166·2014474Vol.7No.4BChinJofClinicalＲationalDrugUse，April2014，
·医院管理·
临床路径的应用和评价
刘晓华
【关键词】临床路径；应用；评价
【中图分类号】Ｒ197．1【文献标识码】C【文章编号】1674－3296（2014）04B－0166－02临床路径（CP）是指由医疗、护理和相关专业人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的诊疗计划。是通过缩短平均住院日，减少不必要和不合理诊疗行为来降低医疗费用，通过相关学科的专家合作，在保障患者安全的前提下，制定出标准化的诊断程序和治疗方案，以降低由于医护人员的个体差异所导致的质量隐患。临床路径科学、系统的评价可以发现路径中存在的问题，有针对性的改进，从而提高临床路径的有效性。本文就对临床路径的应用现状和评价方法进行系统的分析，进一步了解路径在医学领域中的价值和前景。
1临床路径在国内外疾病中的应用
国外对于临床路径的长时间的探索已经基本处于成熟阶段，其临床应用范围不断增加，对其研究和评价也比较多。最初，实施临床路径病例选择常见病、多发病、手术或处置方式差异小，诊断明确的为宜。1995年美国成立西南外科协会领导的临床路径委员会，对阑尾炎切除术、疝切除术、经尿道前列腺
［2］
切除术等常见的11种外科手术实施临床路径。Emil等研究发现在儿科阑尾炎应用临床路径可以减少不必要的抗生素
［3］
应用，减少住院时间，降低医疗费用。Madan等研究在腹腔镜检查中实施临床路径可以使患者在48h内出院，减少了住院时间和医疗费用。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科，
［4～6］
。从单纯临床管理向医院各方面管理扩展
在国内，临床路径在近几年才被一些医院逐步意识到其优
越性，并应用于各省市的大型综合医院，目前已积累58个病种。1996年袁剑云博士将临床路径的概念引入我国内地，最早进行临床路径试行的是四川大学华西医院，从1998年开始33个病种中开展临床路径管理模式，在6个病房、收到良好效［7］果，自此临床路径在全国各地医院开始广泛发展。如浙江省嘉兴市第二医院对胆囊切除手术实施临床路径；北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4，使住院天数降低了24．6%～31.9%，平均住院费用下降了16．5%～58．3%。卫生部医政司于2009种疾病进入临床路径
《临床路径管理试点工作方案》，年12月8日下发了方案规定
未来2年，临床路径将在全国＞50家医院中进行试点。这意味着新医改工作安排中承诺的临床路径2009年推进计划如期达成，同时这也意味着我国将以一个国家的行政力量在国内推行临床路径，这也更增加了临床路径的应用广度和深度。2临床路径的评价
通过文献回顾，我们发现国内临床路径的评价研究主要涉及4种指标：临床评价指标、经济评价指标、服务评价指标、工作效率，有的文献还涉及患者满意度评价，还包括再住院率、并
2
作者单位：030012
山西省太原市人民医院
［9］
［8］
［1］
《临床路径管理指发症发生率等。而2009年卫生部关于印发
导原则（试行）》通知中指出手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者
［10］
满意度等。国内正在逐步完善建立一套临床路径的评价体系来评估临床路径的有效性，通过效果分析可以对比出实施临床路径前后医疗费用的降低、住院天数减少，提高了患者的满意度。3展望
临床路径从国外引入中国后，在我国的开展处于尚未成熟的阶段。首先，现在全国各大、中、小城市的三级甲等医院均有部分科室应用，也逐步从常见的外科疾病转向慢性较复杂的内科疾病，由单一病种向多病种转变。但从应用广度分析，现在仍存在一些问题，如现在普遍推广的城市中只有三级甲等医院在实施临床路径，而二级甲等或乙等医院，由于医院规模、医疗技术水平、设备等原因无法实施临床路径。其次，医院与社区的临床路径双向诊也有待研究，因为临床路径的应用主要目的是规范诊疗行为，整合医疗资源，提高医护品质，从社会效益和患者的经济利益出发，所以实施的横向范围（医院级别）以及纵向范围（医院应用疾病的种类），覆盖的范围越大，涉及患者的人群越多，患者可以从中得到更多的经济利益和优质服务。当然，临床路径应用的同时，我们也必须对其进行评估和评价，对变异原因进行分析，发现制定的临床路径中有什么问题，及时加以修改和补充。目前临床路径的评价大多是结果评价，比较片面和笼统，对某种疾病全面、系统的评价较少，而对疾病过程评价更少，主要原因是结果评价还无固定的模式，过程评价的指标又不好制定，其中人为因素较多，如路径的遵守度、患者的依从情况、医护人员的参与度、科室及辅助科室配合情况等。因此，路径的评价还需进一步的完善、研究。新医改后，临床路径的应用和评价是完善公立医院运行机制的重要举措，有助于医院向公立医院机制的改革，也为无陪护优质服务打下良好基础，避免医院中不正当的行为出现，在一些疾病上，各家医院医疗水平、诊疗程序通过路径可以接近一致，使诊治过程有据可依，提高医疗品质和医院管理水平。
参考文献
1
．班博，胡文杰．三级医院临床路径管理模式的实践探讨［J］武广华，
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2014474（10）：885－889．3
Vol.7No.4BChinJofClinicalＲationalDrugUse，April2014，·167·
［J］．DisabilityandＲehabilitation，2005，27（18）：1053－1069．7
KinsmanL．Aninterdisciplinary，evidence-basedprocessofclinicalpath-wayimplementationincreasespathwayusage［J］．LippincottsCaseMan-ag，2004，9（4）：184－196．8910
．实用护董叶丽．临床路径在胆囊切除术患者中的运用［J］俞玲玲，
2002，18（9）：27．理杂志，
孙阳，李学旺，等．实施临床路径保证医疗质量降低医疗费刘雁宾，
J］．中国医院，2002，6（12）：39－40．用［
《临床路径管理指导原则（试行）》的通知卫生部．卫生部关于印发［S］．北京．2009．
（收稿日期：2014－02－24）
MadanAK，SpeckKE，TernovitsCA，etal．Outcomeofaclinicalpathwayfordischargewithin48hoursafterlaparoscopicgastricbypass［J］．A-mericanJournalofsurgery，2006，92（3）：399－402．
45
胡建伟．临床路径在医疗质量管理中的应用与思考过栋，祁国阳，［J］．江苏卫生事业管理，2005，（3）：24－26．
JaneJ．Y．Tan，AngelY．Z．FooandDenisM．O．Cheong．ColorectalClinicalPathways：AMethodofImprovingClinicalOutcome？［J］．Asi-anJournalofSurgery．2005，28（4）：252－256．
6KennethJ．Koval，MichaelＲ．Cooley．Clinicalpathwayafterhipfracture
·医院管理·
中小医院财务收支审批制度设计的探讨
陈国栋
【关键词】中小医院；财务收支；审批；制度
【中图分类号】Ｒ197．1【文献标识码】C【文章编号】1674－3296（2014）04B－0167－02各单位建立并实施内部会计监督制度，这是会计法的基本要求。财务收支审批制度作为内部会计监督制度的重要内容之一，应该得到各单位的重视。然而，我国目前许多医院的财务收支审批制度还很不完善，特别是中小医院，在实际工作中由于受人员编制的限制在财务收支审批方面的问题更为严重。如何设计医院财务收支审批制度，是一个值得探讨的问题。11．1
财务收支审批制度设计的原则
全面控制和重点控制相结合的原则一方面，医院必须对所有的财务收支进行全面控制。所谓全面是指3个方面，
者不符合成本效益原则。相反，如果医院重视实用性而忽视科
“漏洞百出”，学性，设计的制度虽然简单易行但却同样达不到内部控制的目的。
2财务收支审批制度设计的内容2．1
财务收支审批人员和审批权限财务收支审批人员及其权限由医院根据其组织结构、规模大小等实际情况确定。医院可以确定1个审批人员（单位负责人或其授权人员），也可以确定2个或多个审批人员，他们各自在其授权范围内行使审批权力。金额重大或交易事项特殊必须由领导集体决策。在确定审批人员和审批权限时，必须坚持可控性原则，即审批人员必须能够对其审批权限内的经济业务具有管理（控制）权。因此才能保证审批人员能够正确审批财务收支的真实性、合法性和合理性，提高审批质量。
2．2财务收支审批程序医院发生的各项财务收支，应该按照事先规定的程序进行审核和批准。在实际工作中，许多医院通常先由经办人员在取得或填制的原始凭证上签字，然后再据以向规定的审批人员审批，审批通过后交会计部门审核入账或报账。笔者认为这种审批程序不很合理。因为在通常情况下，审批人员的职位高于会计人员，先审批后审核，必然造成会计人员的审核形同虚设。许多会计人员直接以是否有领导签字为依据进行审核。如果领导已审批通过，会计人员往往不会或不敢有异议，这显然不利于发挥会计的审核监督作用。因此，笔者认为，在设计审批程序时，如果审批人员的职位高于审核人员，应实行先审核、后审批的程序。2．3
财务收支审批内容财务收支审批的内容主要是财务收支的真实性、合法性和合理性。具体包括：（1）财务收支是否、符合财务计划或合同规定；（2）财务收支是否符合《会计法》有关法规和医院内部会计管理制度；（3）财务收支的内容和数据是否真实；（4）财务收支是否符合效益性原则；（5）财务收支的原始凭证是否符合国家统一会计制度规定等等。2．4
作者单位：050051
石家庄市，河北医科大学第三医院审计处
（1）全过程的控制，包括采购、生产、销售等各个环节；（2）全员
的控制，包括单位领导在内的所有职工；（3）全要素的控制，包括材料费、人工费、差旅费、业务招待费等所有费用项目。另一方面，在全面控制的基础上，对重要的财务收支项目，应实施重点控制，严格审批。
1．2事前审批和事后审批相结合的原则
审批制度作为医院
控制财务收支的一种重要途径，不仅包括事后的审批控制，还
应该包括事前的审批控制。特别是对于一些发生金额较大或者重要的财务支出，必须进行事前审批。1．3
不相容职务分离原则财务收支审批制度作为内部会计监督制度的重要内容，必须遵循不相容职务分离的原则。这也
。《会计法》，“记账人员是内部控制制度的基本要求明确规定与经济业务事项和会计事项的审批人员、经办人员、财物保管。但在实人员的职责权限应当明确，并相互分离、相互制约”际工作中，中小医院为了追求经济成本最小化，不恰当地减少财务人员，也就不能完全做到不相容职务彻底分离，致使财务监督形同虚设。1．4
科学性和实用性相结合的原则（1）应坚持科学性原则，尽量做到理论上的完善性；（2）应该从本单位的实际出发，使制定的审批制度尽量切实可行。如果医院重视科学性而忽
“花瓶”视实用性，设计的制度只能作为而不具有可操作性，或
财务收支审批人员的责任财务收支审批制度必须坚持
权利和责任对等原则。在审批制度中，必须规定审批人员应该