简要病史：女性，45岁，主诉“尿频尿急2天，腰酸伴发热1天”就诊。
问题：需要补充哪些相关病史？需进行哪些体格检查？需要哪些必要的检查并简单叙述这些项目在诊断和鉴别诊断中的价值。该患者可能的诊断是什么？陈述诊断依据，鉴别诊断要点。治疗原则如何？
病史概要：
患者，女性，45岁，职员。主诉“尿频尿急2天，腰酸伴发热1天”就诊。患者2天前受凉后出现尿频尿急，尿液稍浑浊，无尿色加深，无泡沫尿，无夜尿增多，无尿量减少，1天前出现腰酸、胃纳差，伴发热，体温最高38.9℃，有畏寒、寒战、全身酸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心呕吐等。既往有2型糖尿病史2年，否认过敏史及手术外伤史。
体格检查：
T 38.7℃，BP 125/80mmHg，R 21次/分，P 106次/分，神清，气平，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、无出血点，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR106次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包块，腹部移动性浊音（-），双侧肾区叩痛(+)，双下肢无浮肿。
实验室检查：
血常规：WBC 13.8×109/L，N 82.3%， Hb 126g/L，Plt 215×109/L
尿常规：比重 1.02，Pro(-)，RBC-H 26/HP，WBC-H 96/HP
尿微量蛋白全套：阴性
肝功能：AST 16 IU/L，ALT 23 IU/L，直胆7.9umol/L，总胆20.0umol/L，白蛋白
41.2g/L
肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐58umol/L，尿酸280umol/L
C 反应蛋白 96.7mg/l
血沉 62mm/h
血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2小时血糖 13.5mmol/L，糖化血红蛋白 7.6% 胸片：两肺未见明显异常。
B 超：双肾形态、大小正常，包膜完整，皮髓质结构清晰。双侧肾盂、输尿管、膀胱未见明显异常。肝、胆、胰、脾（－）
中段尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数10^6/mL
血尿部位鉴定：非肾性血尿
诊断及诊断依据：
一．诊断：急性肾盂肾炎，2型糖尿病
二．诊断依据
（1） 女性，45岁，2天前受凉后出现尿频尿急，1天前出现腰酸伴高热，有畏
寒、寒战、全身酸痛。既往有糖尿病史。
（2） 查体：T 38.7℃，BP 125/80mmHg，R 21次/分，P 106次/分，神清，气平，
皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、无出血点，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR106次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包块，腹部移动性浊音（-），双侧肾区叩痛(+)，双下肢无浮肿。
（3） 辅检：
血常规：WBC 13.8×109/L，N 82.3%， Hb 126g/L，Plt 215×109/L
尿常规：比重 1.02，Pro(-)，RBC-H 26/HP，WBC-H 96/HP
肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐58umol/L，尿酸280umol/L
C 反应蛋白 96.7mg/l
血沉 62mm/h
B 超：双肾形态、大小正常，包膜完整，皮髓质结构清晰。双侧肾盂、输尿管、膀胱未见明显异常。
中段尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数10^6/mL
鉴别诊断：
一. 尿道综合征：常见于女性，患者有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起。
二. 肾结核：本病膀胱刺激症状更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性。IVP 可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效。
三. 慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可发现双肾不对称性缩小。
治疗原则：
一. 一般治疗
急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素食物。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g ，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。
二. 抗感染治疗
用药原则：1. 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。2. 抗生素在尿和肾内的浓度要高。3. 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。4. 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。5. 对不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。
肾盂肾炎：首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。72h 显效者无需换药，否则应按药敏结果更换抗生素。
1) 对于轻症状病例，可在门诊口服药物治疗，疗程10-14天。可采用口服喹诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感，也可口服此药物治疗。如果致病菌是革兰阳性菌，可以单用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗。治疗14天后，90%可治愈，如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4-6周。
2) 对于重症病例或不能口服药物者，应该住院治疗，静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗，对于β内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，
可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨苄西林/舒巴坦钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程治疗72h 无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。
在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1～2周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次。
答题要点及评分标准
一．病史询问 10分
（1） 尿液改变：尿量、尿液性状（尿泡沫、尿色、浑浊）等。
（2） 伴随症状：腰酸，发热，畏寒、寒战，胃纳，恶心、呕吐等。
（3） 其他阴性症状：无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等。
（4） 既往史、过敏史等。
二．体格检查 10分
（1） 一般情况：生命体征。
（2） 循环、呼吸系统。
（3） 泌尿系统：肾脏触诊，肾区叩痛。
（4） 腹部：触诊，腹部血管杂音听诊。
（5） 其他：浮肿、皮疹、关节、神经系统等体检。
三．辅助检查 10分
（1） 尿常规
（2） 血常规
（3） 肾功能
（4） 血沉、C 反应蛋白
（5） 泌尿系统B 超
（6） 空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白
（7） 中段尿培养
（8） 血尿部位鉴定
（9） 胸片
四．诊断和诊断依据 15分
（1） 诊断 5分
（2） 诊断依据 10分
五．鉴别诊断 15分
六．治疗原则 10分
答辩 30分 (任选5题，每题6分)
一. 尿路感染的分类
尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；
根据有无尿路结构和功能的异常可分为复杂性和非复杂性尿路感染，前者指伴有尿液引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能的异常；
根据病程可分为急性和慢性。
二. 尿路感染的病原微生物
尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿路感染者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。
三. 尿路感染的感染途径
1. 上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，约占尿路感染的95%。
2. 血行感染：病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位，此种感染途径少见，不足2%。多发生于患有慢性疾病或服用免疫抑制剂的患者。
3. 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。
四. 尿路感染的易感因素
1. 尿路梗阻
2. 膀胱输尿管反流
3. 机体免疫力低下
4. 神经源性膀胱
5. 妊娠
6. 性别和性活动
7. 医源性因素
8. 泌尿系统结构异常
9. 遗传因素
五. 中段尿培养假阳性和假阴性结果主要见于哪些情况
假阳性：1. 标本污染；2. 尿标本在室温下存放超过1小时才接种；3. 检验技术错误。
假阴性：1. 近7天内使用过抗生素；2. 尿液在膀胱内停留时间不足6小时；3. 消毒液混入尿标本内；4. 饮水过多，尿液被稀释；5. 感染灶排菌呈间歇性。
六. 尿路感染的预防
1. 多饮水、勤排尿；
2. 注意会阴部清洁；
3. 尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作；
4. 如必须留置导尿管，前3天应该抗生素可延迟尿路感染的发生；
5. 与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；
6. 膀胱-输尿管反流者，应“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。
简要病史：女性，45岁，主诉“尿频尿急2天，腰酸伴发热1天”就诊。
问题：需要补充哪些相关病史？需进行哪些体格检查？需要哪些必要的检查并简单叙述这些项目在诊断和鉴别诊断中的价值。该患者可能的诊断是什么？陈述诊断依据，鉴别诊断要点。治疗原则如何？
病史概要：
患者，女性，45岁，职员。主诉“尿频尿急2天，腰酸伴发热1天”就诊。患者2天前受凉后出现尿频尿急，尿液稍浑浊，无尿色加深，无泡沫尿，无夜尿增多，无尿量减少，1天前出现腰酸、胃纳差，伴发热，体温最高38.9℃，有畏寒、寒战、全身酸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心呕吐等。既往有2型糖尿病史2年，否认过敏史及手术外伤史。
体格检查：
T 38.7℃，BP 125/80mmHg，R 21次/分，P 106次/分，神清，气平，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、无出血点，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR106次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包块，腹部移动性浊音（-），双侧肾区叩痛(+)，双下肢无浮肿。
实验室检查：
血常规：WBC 13.8×109/L，N 82.3%， Hb 126g/L，Plt 215×109/L
尿常规：比重 1.02，Pro(-)，RBC-H 26/HP，WBC-H 96/HP
尿微量蛋白全套：阴性
肝功能：AST 16 IU/L，ALT 23 IU/L，直胆7.9umol/L，总胆20.0umol/L，白蛋白
41.2g/L
肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐58umol/L，尿酸280umol/L
C 反应蛋白 96.7mg/l
血沉 62mm/h
血糖：空腹7.4mmol/L，餐后2小时血糖 13.5mmol/L，糖化血红蛋白 7.6% 胸片：两肺未见明显异常。
B 超：双肾形态、大小正常，包膜完整，皮髓质结构清晰。双侧肾盂、输尿管、膀胱未见明显异常。肝、胆、胰、脾（－）
中段尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数10^6/mL
血尿部位鉴定：非肾性血尿
诊断及诊断依据：
一．诊断：急性肾盂肾炎，2型糖尿病
二．诊断依据
（1） 女性，45岁，2天前受凉后出现尿频尿急，1天前出现腰酸伴高热，有畏
寒、寒战、全身酸痛。既往有糖尿病史。
（2） 查体：T 38.7℃，BP 125/80mmHg，R 21次/分，P 106次/分，神清，气平，
皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、无出血点，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR106次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包块，腹部移动性浊音（-），双侧肾区叩痛(+)，双下肢无浮肿。
（3） 辅检：
血常规：WBC 13.8×109/L，N 82.3%， Hb 126g/L，Plt 215×109/L
尿常规：比重 1.02，Pro(-)，RBC-H 26/HP，WBC-H 96/HP
肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐58umol/L，尿酸280umol/L
C 反应蛋白 96.7mg/l
血沉 62mm/h
B 超：双肾形态、大小正常，包膜完整，皮髓质结构清晰。双侧肾盂、输尿管、膀胱未见明显异常。
中段尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数10^6/mL
鉴别诊断：
一. 尿道综合征：常见于女性，患者有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起。
二. 肾结核：本病膀胱刺激症状更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性。IVP 可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效。
三. 慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可发现双肾不对称性缩小。
治疗原则：
一. 一般治疗
急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素食物。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g ，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。
二. 抗感染治疗
用药原则：1. 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。2. 抗生素在尿和肾内的浓度要高。3. 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。4. 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。5. 对不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。
肾盂肾炎：首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。72h 显效者无需换药，否则应按药敏结果更换抗生素。
1) 对于轻症状病例，可在门诊口服药物治疗，疗程10-14天。可采用口服喹诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感，也可口服此药物治疗。如果致病菌是革兰阳性菌，可以单用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗。治疗14天后，90%可治愈，如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4-6周。
2) 对于重症病例或不能口服药物者，应该住院治疗，静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗，对于β内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，
可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨苄西林/舒巴坦钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程治疗72h 无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。
在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1～2周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次。
答题要点及评分标准
一．病史询问 10分
（1） 尿液改变：尿量、尿液性状（尿泡沫、尿色、浑浊）等。
（2） 伴随症状：腰酸，发热，畏寒、寒战，胃纳，恶心、呕吐等。
（3） 其他阴性症状：无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等。
（4） 既往史、过敏史等。
二．体格检查 10分
（1） 一般情况：生命体征。
（2） 循环、呼吸系统。
（3） 泌尿系统：肾脏触诊，肾区叩痛。
（4） 腹部：触诊，腹部血管杂音听诊。
（5） 其他：浮肿、皮疹、关节、神经系统等体检。
三．辅助检查 10分
（1） 尿常规
（2） 血常规
（3） 肾功能
（4） 血沉、C 反应蛋白
（5） 泌尿系统B 超
（6） 空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血红蛋白
（7） 中段尿培养
（8） 血尿部位鉴定
（9） 胸片
四．诊断和诊断依据 15分
（1） 诊断 5分
（2） 诊断依据 10分
五．鉴别诊断 15分
六．治疗原则 10分
答辩 30分 (任选5题，每题6分)
一. 尿路感染的分类
尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；
根据有无尿路结构和功能的异常可分为复杂性和非复杂性尿路感染，前者指伴有尿液引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能的异常；
根据病程可分为急性和慢性。
二. 尿路感染的病原微生物
尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿路感染者；白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。
三. 尿路感染的感染途径
1. 上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，约占尿路感染的95%。
2. 血行感染：病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位，此种感染途径少见，不足2%。多发生于患有慢性疾病或服用免疫抑制剂的患者。
3. 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。
四. 尿路感染的易感因素
1. 尿路梗阻
2. 膀胱输尿管反流
3. 机体免疫力低下
4. 神经源性膀胱
5. 妊娠
6. 性别和性活动
7. 医源性因素
8. 泌尿系统结构异常
9. 遗传因素
五. 中段尿培养假阳性和假阴性结果主要见于哪些情况
假阳性：1. 标本污染；2. 尿标本在室温下存放超过1小时才接种；3. 检验技术错误。
假阴性：1. 近7天内使用过抗生素；2. 尿液在膀胱内停留时间不足6小时；3. 消毒液混入尿标本内；4. 饮水过多，尿液被稀释；5. 感染灶排菌呈间歇性。
六. 尿路感染的预防
1. 多饮水、勤排尿；
2. 注意会阴部清洁；
3. 尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作；
4. 如必须留置导尿管，前3天应该抗生素可延迟尿路感染的发生；
5. 与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；
6. 膀胱-输尿管反流者，应“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。