史堡急诊医堂苤查至Ｑ！兰生兰旦箜兰！鲞筮！塑ｇ丛卫』堕咝丛鲤：丛燮堕至Ｑ！！：！旦！：至！：盟！：三
・２３５・
急性肺损伤的治疗进展
董亮邱海波
急性肺损伤（ＡＬＩ）／急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＩＣＵ最常见的急危重症，是一种以失控炎症反应为根本发病原因，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变，以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征…。由于机械通气等支持治疗技术的进步，尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广，ＡＬｌ的病死率已显著下降，但仍高达３０％一４０％ｕ１。规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及细胞疗法应当是进一步改善Ａｕ患者预后的希望所在，也是目前ＡＬＩ基础和临床研究的重点。
１
ＡＬｌ机械通气治疗的进展
机械通气是ＡＬｌ患者最重要的支持治疗措施，
但与之有关的呼吸机相关肺损伤（ＶＩＬＩ）、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）等并发症也显著影响ＡＵ患者的预后，因此如何在维持足够气体交换的同时尽量避免机械通气的不良反应，一直是重症医师面临的两难困境。近年来受益于小潮气量和限制平台压等肺保护性通气策略的推广，ＡＬｌ病死率已显著下降，而限制性液体管理策略更是进一步缩短了ＡＬｌ患者的机械通气时间。然而之后的一系列机械通气技术（如俯卧位通气，高频振荡通气等）和呼吸支
持手段［如吸入ＮＯ、高呼气末正压（ＰＥＥＰ）等］
的临床研究结果却令人失望，均未能得到进一步改
善ＡＬｌ患者预后的结论。因此近期针对严重ＡＲＤＳ
患者治疗策略的研究进展颇为引人注目。
严重ＡＲＤＳ通常是指由于严重的肺内分流和（或）死腔以及肺顺应性的显著下降，导致常规机
ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／‘’ｇｉｌａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１２．０３．００２
基金项目：国家ＣＩ然科学基金（８１０７００４９，８１０００８２８。８１１７００５７）；江苏省医学季点学科蕈金（２０１１）
作肯单位：２１０１１）９南京，东南大学附属中大医院苇痦Ｉ廷学科
通信作者：邱海波，Ｅｍａｉｌ：ｈａｉｂｏｑ２０００＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｆｌ．ｃｎ
万方数据
・述评・
械通气难以奏效的ＡＲＤＳ患者。对该类患者往往需要使用所谓“抢救性治疗”措施。但由于对严重ＡＲＤＳ缺乏统一明确的定义，抢救性治疗措施的种类繁多及疗效的不确切和规范化诊疗流程的缺失，使得严重ＡＲＤＳ的诊疗成为临床医生面临的重大难题，导致其病死率长期居高不下。基于上述原因，２０１０年Ｄｉａｚ等ｐ１从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了严重ＡＲＤＳ治疗的具体步骤和实施方法，其目的在于统一严重ＡＲＤＳ的诊断标准，明确各种“抢救性治疗”措施的适应证及潜在风险，并为临床医生提供切实可行的针对严重ＡＲＤＳ的规范化诊疗方案。
Ｄｉａｚ等一。首先对严重ＡＲＤＳ作出了明确的定义：Ｍｕｒｒａｙ肺损伤评分＞３．０，并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况，顽固性的
低氧血症（Ｆｉ０２＞８０％，Ｓａ０２＜９０％并且持续１
ｈ
以上）；顽固性呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．１０，并且持续１ｈ以上）；潮气量４—６ｍｌ／ｋｇ时气道平台压持续升高达３０一３５
ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）。
一旦诊断为严重ＡＲＤＳ，即应考虑实施“抢救性治疗”措施。在实施了肺保护性通气策略的前提下，针对危及生命的低氧血症、顽固性呼吸性酸中毒以及气道平台压的持续升高应分别采取相应的处理方案和步骤，见表１—３。
严重ＡＲＤＳ规范化诊疗方案的提出使得重症医师在及时、准确判断ＡＲＤＳ患者病情严重程度的基础上，能够规范、有序地实施肺保护性通气策略和相应的抢救性治疗措施。事实上，依据ＡＵ的病情严重程度进行诊断分级并分别采取针对性的机械通气方案，是ＡＵ临床治疗的发展方向，也是进一步改善ＡＵ整体预后的希望所在。尚在制定中的新的ＡＲＤＳ诊断标准（柏林标准）将对ＡＲＤＳ的严重程度分级和相应的治疗措施作出详尽的定义，而Ｄｉａｚ等＂。对严重ＡＲＤＳ的定义和诊疗规范也与柏林标准
・２３６・
中严重ＡＲＤＳ的诊断分级和推荐治疗方案极为相
似。严重ＡＲＤＳ规范化诊疗方案的推广将有助于提
表１
步骤
ｌ２ａ２ｂ３４５６
高ＡＲＤＳ临床诊疗路径的规范性和依从性，并有望
切实改善严重ＡＲＤＳ患者的预后。
危及生命的低氧血症的处理策略
处理策略
ｃｍ
测量气道平台压（Ｐｐｌｔ）。如果Ｐｐｌｔ＜３０实施肺复张或单独使用高ＰＥＥＰ实施俯卧位通气或高频振荡通气
Ｈ２０。则进入步骤２ａ。如果Ｐｐｈ＞３０
ｃｍ
Ｈ２０，则进入步骤２ｂ
评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤４吸入一氧化氮（ＮＯ）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤５给予小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）
考虑实魔体外膜氧合（ＥＣＬＳ）。入选患者高气道压通气时闻不应超过７
ｄ
ｌ２３４
在不增加内源性ＰＥＥＰ的前提下，可增加呼吸频率至３５次／ｍｉｎ。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤２给予缓冲剂治疗。在肾功能良好的前提下，首选三羟甲基氨基甲烷（Ｔｒｉｓ）。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤３开始实施肾脏替代治疗（ＲＲＴ），特别是有其他ＲＲＴｔｔｔｆｔ－存在的情况下。如果呼吸性酸中毒没有改善。则进入步骤４考虑实施体外膜氧合（ＥＣＬＳ）。入选患者高气道压通气时间不应超过７
ｄ
ｌ２３
降低潮气量至４ｍｌ／ｋｇ。如果Ｐｐｌｔ达３０—３５
ｃｍ
Ｈ２０，则进入步骤２
ｃｒｎ
实施俯卧位通气或单独使用高频振荡通气。如果Ｐｐｈ达３０一３５Ｈ２０，则进人步骤３
ｄ
考虑实施体外膜氧合（Ｅｃ塔）。入选患者高气道压通气时问不应超过７
２
ＡＬｌ药物治疗的进展
他汀类［３－羟基．３．甲基一戊二酰辅酶Ａ（ＨＭＧ．ＣｏＡ）还原酶抑制剂］是一种能够有效降低胆固醇的调脂药物，是最常见的心血管系统用药。近来研
究发现其在降脂作用以外尚有多种药理学活性，如
在Ａｕ机械通气治疗取得巨大进展的同时，Ａｕ的药物治疗前景却不容乐观。多种在临床前期研究
中被寄予厚望的药物，如表面活性物质、糖皮质激素、Ｎ．乙酰半胱氨酸、利索茶碱、Ｂ－肾上腺素受体激动剂以及活性蛋白Ｃ等，却在随后的Ⅱ期或Ⅲ期临床研究被证明无法改善ＡＵ患者的预后，因而目前尚无能够有效治疗Ａｕ的药物。分析上述药物治疗失败的原因，除了Ａｕ病因和病理生理改变的异质
抑制炎症介质的释放和血小板聚集、抗凝、抗氧化、改善内皮功能等，可同时针对Ａｕ发病机制的多个环节进行拮抗，因而在Ａｕ的药物治疗中具有
良好的应用前景。Ｂｅｌｌｉ等Ｈｏ研究表明辛伐他汀能够有效减少ＡＵ大鼠肺中性粒细胞浸润，减轻肺泡
上皮的氧化应激和诱导型一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）合成，抑制肺泡上皮的凋亡。Ｔａｋａｎｏ等【５１研究发
现匹伐他汀能够有效降低脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）相关
性以外，Ａｕ本身发病机制的复杂性才是关键所在。
失控的炎症反应、凝血纤溶的异常、氧化应激失衡
和内皮功能破坏等多种机制均参与了ＡＬＩ的发生和发展。而上述药物多针对ＡＵ发病机制中的单一病理生理过程进行干预，故不难理解其对Ａｕ治疗难
以奏效的结果。因此寻找具有多重治疗机制的药物
Ａｕ小鼠肺毛细血管内皮的通透性，改善低氧血
症，抑制ＮＦ－ＫＢ的活化，减轻炎症细胞浸润和肺
损伤。Ｓｈｙａｍｓｕｎｄａｒ等拍１在健康志愿者吸入脂多糖
（ＬＰＳ）模型中发现，辛伐他汀能够减轻ＬＰＳ所致的中性粒细胞浸润，降低肺部ＴＮＦ－ａ和Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水平，抑制ＭＭＰ＿７／８／９和ＮＦ—ＫＢ的活
是未来的研究方向，而他汀类药物因其丰富的药理
学活性可能成为√山药物治疗成功的突破口。
万方数据
虫堡急趁医堂苤壶垫！兰生≥旦筮２１鲞筮！翅垦堕翌』垦塑坚丛鲤：丛璺堡塾垫！呈：！！！：至！：丛垒三・２３７・
性。Ｏ’Ｎｅａｌ等¨１回顾性调查提示院外预防性使用
他汀类药物能够降低ＩＣＵ中ＡⅢＡＲＤＳ的发病风
险。Ｃｒａｉｇ等喁。对６０名Ａｕ患者的随机双盲对照试验表明辛伐他汀能够降低ＡＵ患者肺泡灌洗液（ＢＡＬ）ＩＬ－８和血浆ＣＲＰ的水平，改善肺呼吸力学、氧合和肺外器官功能，但并不影响病死率。药理学分析及前期临床研究均显示他汀类药物具备治疗ＡＵ的理论可靠性和临床可行性，有望打破目前ＡＵ药物治疗的困境，但其对ＡＵ患者的确切疗效仍有待于大规模多中心随机对照研究的证实。
除他汀类以外，其他被研究者看好的具有潜在治疗ＡＵ能力的药物还包括：鱼油、粒．巨噬细胞集落刺激因子（ＧＭ—ＣＳＦ）、角化细胞生长因子（ＫＧＦ）、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂、ｐ３８丝裂原活化蛋白激酶（ＭＡＰＫ）抑制剂等，这些药物主
要是通过其抗炎、免疫调节及肺泡上皮修复等功能
发挥其治疗作用的，大多仍处于动物实验阶段，对于其治疗ＡＵ的确切效果我们拭目以待。３
ＡＬｌ细胞治疗的进展
肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤和通透
性增高是ＡＵ最主要的病理生理改变，由此导致富含蛋白的水肿液和炎症细胞在肺泡和间质内的积聚。机体主要依靠Ⅱ型肺泡上皮细胞和内皮祖细胞修复受损的肺泡上皮和血管内皮细胞，但在Ａｕ状态下Ⅱ型肺泡上皮细胞亦受损严重，加之失控炎症反应的干扰，使得自身修复过程显得困难而缓慢，以致直接影响ＡＬｌ患者的病程转归及预后。因此，如能加速或促进受损肺泡上皮和肺毛细血管内皮细
胞修复，则在理论上应当能够改善Ａｕ病程转归和预后，并为Ａｕ开辟新的治疗途径。随着干细胞工程学的发展，已发现多种骨髓干细胞和胚胎干细胞
均可作为组织修复的理想来源，其中间充质干细胞（ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ｓｔｅｍ
ｃｅｌｌ，ＭＳＣ）因其广泛的来源、
较低的免疫原性和较少的伦理学争议而成为Ａｕ干
细胞治疗的首选细胞类型。
ＭＳＣ是来源于骨髓的具备高度自我更新和多向分化潜能的成体干细胞，可分泌多种造血因子、趋化因子和血管生长因子，并向损伤部位定向归
巢、分化并发挥其修复功能。一系列动物研究已经
明确ＭＳＣ对ＡＵ的治疗效应，如ｘｕ等一１研究表明ＭＳＣ能够显著减轻小鼠ＬＰＳ诱导的Ａｕ肺中性粒细胞浸润和肺水肿，抑制干扰素－１（ＩＦＮ－＾ｙ）、白介
万方数据
素－１Ｂ（ＩＬ一１Ｂ）、巨噬细胞炎症蛋白．１ｄ（ＭＩＰ－１０ｔ）等炎症因子的生成；Ｍｅｉ等［ｉｏ］研究表明ＭＳＣ能够减少ｓｅｐｓｉｓ相关ＡＵ小鼠肺泡蛋白渗出和细胞计数，减轻肺泡炎症和肺水肿，降低病死率；Ｌｅｅ等【ｌ¨采用离体人肺构建ＡＵ模型发现ＭＳＣ治疗能够有效降低血管内皮和肺泡上皮的通透性，减轻肺水肿，增加肺泡液体清除率。
ＭＳＣ对Ａｕ的治疗机制比较复杂，既往认为ＡＵ状态下ＭＳＣ向肺内迁移并分化为肺泡上皮和血管内皮细胞是其发挥治疗效应的主要途径，然而后续研究发现在ＡＵ动物模型中静脉给予的ＭＳＣ移植入肺组织的比例可能不足其总数的１％，ＭＳＣ直接的修复作用难以解释其强大的肺保护效应；而Ｇｕｐｔａ等¨纠通过肺内直接给予ＭＳＣ也能有效减轻ＡＵ模型的肺水肿和肺泡蛋白含量；Ａｓｌａｍ等¨副研
究进一步表明肺内给予ＭＳＣ条件培养基在降低内
皮细胞通透性，减轻肺水肿和肺损伤方面与给予ＭＳＣ同样有效；考虑到ＭＳＣ强大的旁分泌能力，现普遍认为ＭＳＣ的旁分泌作用可能是其发挥肺保护效应更为重要的机制。目前比较公认的ＭＳＣ治
疗Ａｕ的具体机制有：（１）免疫调节效应，ＭＳＣ
可分泌白介素一１０（ＩＬ一１０）、白介素１受体拮抗剂（ＩＬ—ｌｒａ）、前列腺素２（ＰＧＥ２）、转化生长因子．１３
（ＴＧＦ－Ｂ）等抗炎因子下调肺部炎症反应；（２）促
进肺泡液体清除，ＭＳＣ可分泌角质细胞生长因子（ＫＧＦ）促进肺泡液体和蛋白的转运；（３）降低血管内皮和肺泡上皮的通透性，ＭＳＣ可分泌ＫＧＦ、肝细胞生长因子（ＨＧＦ）、促血管生成素．１
（Ａｎｇ・１）维持内皮和上皮的完整性；（４）抗菌效
应，ＭＳＣ可分泌ＬＬ－３７等抗菌肽抑制细菌生长，并能活化吞噬细胞功能；（５）此外ＭＳＣ亦可直接调控其他免疫活性细胞（如巨噬细胞、多形核白细
胞和淋巴细胞等）的功能以减轻肺泡炎症。
基于ＭＳＣ强大的组织修复和免疫调控作用，
并结合临床前期研究结果，有理由相信ＭＳＣ将成为Ａｕ细胞治疗的有力工具，并有望进一步降低
ＡＵ患者的病死率，但其仍有待于大规模随机对照临床研究的证实。虽然目前尚无注册在案的ＭＳＣ治疗Ａｕ的临床研究，但在未来临床试验的设计以及实施中应注意以下几点：（１）患者人群的选择，应首先纳入具有较高死亡风险的ＡＵ患者，如较高的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分、多个脏器衰竭等，其目的在
于更易于显现ＭＳＣ的治疗效应和获得更好的风险／
・２３８・
生堡急趁匡堂盘查至Ｑ１２生三旦箜兰！鲞箜！塑￡堕也』垦塑！蟹丛型：丛垒望！兰Ｑ！兰：Ｙ！！：２１：盟！：三
ｈｅＭｔｈｙ
收益比；（２）ＭＳＣ治疗途径的选择，首选静脉注入以排除ＡＬｌ肺部病变不均一性对气道注入ＭＳＣ
ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｌｔＣａｒｅＭｅｄ，２００９，１７９
（１２）：１１０７－１１１４．
肺内分布的影响，同时还能使更多的终末器官获益；（３）开始治疗时机和疗程选择，应在Ａｕ起病７２ｈ内开始治疗，持续３ｄ，以便在Ａｕ急性期
调控炎症反应和减轻肺损伤；（４）密切注意ＭＳＣ治疗可能的不良反应如致肺纤维化和促肿瘤效应。
ＡＬｌ仍然是导致ＩＣＵ患者死亡的首要原因，相
［７］Ｏ’Ｎｅａｌ
ＨＲ
Ｊｒ，ＫｏｙａｎｍＴ，ＫｏｅｈｌｅｒＥＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｔｉｎ
ｕｓｅ
ａｎｄａｓｐｉｒｉｎａｎｄｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆ
ｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓａｎｄ
ａｃｕｔｅ
ｌｕｎｇＭｅｄ，
ｉｎｊｕｒｙ／ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
２０１１，３９（６）：１３４３—１３５０．
［８］ＣｒａｉｇＴＲ，ＤＩＩ母ＭＪ，Ｓｈｙａｍｓｕｎｄａｒ
ｔｒｉａｌｏｆ
ａｃｕｔｅ
Ｍ，ｅｔａ１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌ
ａ
ｈｙｄｒｏｘｙｍｅｔｈｙｌｇｌｕｔａｒｙｌ－ｃｅｃｎｚｙｍｅ
ｒｅｄｕｅｔａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｆｏｒ
ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ（ＴｈｅＨＡＲＰＳｔｕｄｙ）［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ．２０１ｉ，１８３（５）：６２０－６２６．
信随着规范化机械通气策略的推广，创新性药物的研发和细胞治疗技术的突破，Ａｕ患者的预后必将
得到进一步的改善。
参考文献
［１］ｍｔｔｈａｙ
［２］Ｅｒｉｃｋｓｏｎ
ＭＡ，ＺｄｍａｎｓＲＬ
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Ｔｈｅ
ａｃｕｔｅ
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ｍｉｃｅ［Ｊ］．ＡｍＪＰｈｙｓｉｏｌＬｕｎｇＣｅｌｌＭｏｌＰｈｙｓｉｏｌ，２００７，２９３
（１）：Ｌ１３１—１４１．［１０］Ｍｅｉ
ａｃｕｔｅ
ＳＨ，ＭｅＣａｒｔｅｒｌｕｎｇ
ＳＤ。Ｄｅｎｇ
Ｙ，ｅｔａ１．ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＬＰｓ－ｉｎｄｕｃｅｄ
ｒｅｓｐｉｒａｔｍｙｄｉｓｔｒｅｓｓＲｅｖ
ｉｎｊｕｒｙｉｎｍｉｃｅｂｙｍｅｓｅｎｅｈｙｍａｌｓｔｅｍｅｅＨｓｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ：
ａｎｇｉｏｐｏｉｅｔｉｎ
ｐａｔｈｎｇｅｎｅｓｉｓ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｎｎｕＰａｔｈｏｌ，２０１１，６：１４７一１６３．
ａｃｕｔｅ
１［Ｊ］．ＰＬｏＳＭｅｄ，２００７，４（９）：ｅ２６９．
Ｘ，ＧｕｐｔａＮ，ｅｔａ１．Ａｌｌｏｇｅｎｅｉｅｈｕｍａｎｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ｃｏ／ｉ
ＳＥ．ＭａｒｔｉｎＧＳ，Ｄａ“ｓ
ＪＬ，ｅｔａ１．Ｒｅｃｅｎｔｔｒｅｎｄｓｉｎ
Ｃａｒｅ
［１１］ＬｅｅＪＷ，Ｆａｎｇ
ｓｔｅｍｃｅｌｌｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥ
ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｌｕｎｇ
ｈｎｇｉｎｊｕｒｙｍｏｒｔａｌｉｔｙ：１９９６－２００５［Ｊ］．Ｃｒｉｔ
（５）：１５７４一１５７９．
Ｍｅｄ，２００９，３７
ｉｎｊｕｒｙ
Ｒ，ＣａｌｆｅｅＣＳ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒ
ｉｎｔｈｅ
ｅｘ
ｖｉｖｏｐｅｒｆｏｓｅｄｈｕｍａｎｌｕｎｇ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ
ＮａｉｌＡｃａｄ
ＳｃｉＵＳ
［３］ＤｉａｚＪＶ，Ｂｒｏｗｅｒ
Ａ，２００９，１０６（３８）：１６３５７—１６３６２．
ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１０。３８（８）：
１６４４．１６５０．
［１２］ＧｕｐｔａＮ。ＳｕＸ，ＰｏｐｏｖＢ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｅｌｉｖｅｒｙｏｆｂｏｎｅ
ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ｓｔｅｍ
ｃｅｉｌｓ
ｉｍｐｍｖｅｓ
ｓｕｒｖｉｖａｌ
ｎｌａｎｗ・ｄｅｒｉｖｅｄ
ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ
ａｎｄ
ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ
［４］Ｂｅｌｌｉ
Ｓ，Ｂａｓａｒａｎ
ＯＨ
Ｏ，ＯｚｄｅｍｉｒＢＨ，ｅｔ
ｂｙ
ａ１．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｒｏｌｅｏｆ
ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｉｎｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ
ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｉｎｈａｌａｔｉｏｎｉｎ
ｌｕｎｇ
ｄａｍａｇｅｃａｕｓｅｄ
Ｓｕｒｇ
ｂｕｍａｎｄｃｏＲｏｎｓｍｏｋｅ
Ｉｍｍｕｎｏｌ。２００７。１７９（３）：１８５５－１８６３．
ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｊ
［１３］ＡｓｌｓｍＭ，ｉｈｖｅｊａＲ，ｌａａｎｇ
ａｔｔｅｎｕａｔｅ
ＯＤ，ｅｔ
ａ１．Ｂｏｎｅ㈣ｓｔｒｏｎ：ｌａｌ
ｎｄｌｎａｌａｌ
ｃｅｌｌｓ
Ｒｅｓ，２０１１，１６７（２）：ｅ２８３－２９０．
ｌｕｎｇ
［５］ＴａｋａｎｏＫ，ＹａｍａｍｏｔｏＳ，ＴｏｍｉｔａＫ，ｅｔａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ｉｎｊｕｒｙ
ｉｎ
ａ
ｍｕｒｉｕｅｍｏｄｅｌｏｆ
ｃｈｒｏｎｉｃｌｕｎｇ
ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｗｉｔｈｐｉｔａｖａｓｔａｔｉｎｉｎｓｅｐｔｉｃｍｉｃｅ：ｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆ
ｇｌｕｅｏｅｏｒｔｉｅｏｉｄＦｅｃｅｐｔｏｒｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎａｌｖｅｏｌａｒ
ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｍＪ
１１３０．
ＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２００９，１８０（１１）：１１２２－
ｍａｃｒｏｐｈｎｇｅｓ［Ｊ］．Ｊ
ＰｈａｒｍａｃｅｌＥｘｐＴｈｅｒ。２０１１，３３６（２）：３８１－３９０．
（收稿日期：２０１２－０１－２７）（本文编辑：郑辛甜）
［６］Ｓｈｙａｍｓｕｎｄａｒ
Ｍ。ＭｃＫｅｏｗｎＳＴ，Ｏ’ｌ（ｈｎｅＣＭ，ｅｔａ１．Ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ
ｉｎ
ｄｅｃｒｅａｓｅｓｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｅｈａｒｉｄｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ
读者・作者・编者
《中华急诊医学杂志》２０１２年（第２１卷）征订启事
《中华急诊医学杂志》是由中华医学会主办、中国科学技术协会主管的，代表我国急诊医学水平的高级学术期刊，覆盖国内所有省、自治区、直辖市，并与国际急诊医学界积极交流。《中华急诊医学杂志》设有述评、专家论坛、基础研究、临床研究、经验交流、院前急救、学科建设、病例报告、综述、继续医学教育等栏目，及时报道我国急诊医学最新进展及中华医学会相关信息，内容丰富，信息量大，充分反映了我国急诊医学的特色。
目前，《中华急诊医学杂志》已被国内外多家检索系统收录，２００５年获得中国科协的“自然科学基础性、高科技学术期刊”经费资助，２００６年获得了“中国科协２００６年精品科技期刊工程”的资助，２００７年获得“中国科协２００７年精品科技期刊工程延续项目”资助，２００８年获得，“中国科协２００８年精品科技期刊工程延续项目”资助，２００９年获得了中国科协精品科技期刊示范项目称号；在２０１０年中华医学会第２４次全国会员代表大会上，荣获优秀期刊称号。
《中华急诊医学杂志》为月刊，大１６Ｋ，１１２页，每期订价ｌＯ．ｏｏ元，全年１２０．００元。全国各地邮局订购，邮发代号３２４ｌ。编辑部常年办理邮购。
电话：０５７１－８７７８３９５１传真：０５７１－８７７８３６４７地址：杭州市解放路８８号邮编：３１０００９
万方数据
史堡急诊医堂苤查至Ｑ！兰生兰旦箜兰！鲞筮！塑ｇ丛卫』堕咝丛鲤：丛燮堕至Ｑ！！：！旦！：至！：盟！：三
・２３５・
急性肺损伤的治疗进展
董亮邱海波
急性肺损伤（ＡＬＩ）／急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＩＣＵ最常见的急危重症，是一种以失控炎症反应为根本发病原因，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变，以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征…。由于机械通气等支持治疗技术的进步，尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广，ＡＬｌ的病死率已显著下降，但仍高达３０％一４０％ｕ１。规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及细胞疗法应当是进一步改善Ａｕ患者预后的希望所在，也是目前ＡＬＩ基础和临床研究的重点。
１
ＡＬｌ机械通气治疗的进展
机械通气是ＡＬｌ患者最重要的支持治疗措施，
但与之有关的呼吸机相关肺损伤（ＶＩＬＩ）、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）等并发症也显著影响ＡＵ患者的预后，因此如何在维持足够气体交换的同时尽量避免机械通气的不良反应，一直是重症医师面临的两难困境。近年来受益于小潮气量和限制平台压等肺保护性通气策略的推广，ＡＬｌ病死率已显著下降，而限制性液体管理策略更是进一步缩短了ＡＬｌ患者的机械通气时间。然而之后的一系列机械通气技术（如俯卧位通气，高频振荡通气等）和呼吸支
持手段［如吸入ＮＯ、高呼气末正压（ＰＥＥＰ）等］
的临床研究结果却令人失望，均未能得到进一步改
善ＡＬｌ患者预后的结论。因此近期针对严重ＡＲＤＳ
患者治疗策略的研究进展颇为引人注目。
严重ＡＲＤＳ通常是指由于严重的肺内分流和（或）死腔以及肺顺应性的显著下降，导致常规机
ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／‘’ｇｉｌａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１２．０３．００２
基金项目：国家ＣＩ然科学基金（８１０７００４９，８１０００８２８。８１１７００５７）；江苏省医学季点学科蕈金（２０１１）
作肯单位：２１０１１）９南京，东南大学附属中大医院苇痦Ｉ廷学科
通信作者：邱海波，Ｅｍａｉｌ：ｈａｉｂｏｑ２０００＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｆｌ．ｃｎ
万方数据
・述评・
械通气难以奏效的ＡＲＤＳ患者。对该类患者往往需要使用所谓“抢救性治疗”措施。但由于对严重ＡＲＤＳ缺乏统一明确的定义，抢救性治疗措施的种类繁多及疗效的不确切和规范化诊疗流程的缺失，使得严重ＡＲＤＳ的诊疗成为临床医生面临的重大难题，导致其病死率长期居高不下。基于上述原因，２０１０年Ｄｉａｚ等ｐ１从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了严重ＡＲＤＳ治疗的具体步骤和实施方法，其目的在于统一严重ＡＲＤＳ的诊断标准，明确各种“抢救性治疗”措施的适应证及潜在风险，并为临床医生提供切实可行的针对严重ＡＲＤＳ的规范化诊疗方案。
Ｄｉａｚ等一。首先对严重ＡＲＤＳ作出了明确的定义：Ｍｕｒｒａｙ肺损伤评分＞３．０，并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况，顽固性的
低氧血症（Ｆｉ０２＞８０％，Ｓａ０２＜９０％并且持续１
ｈ
以上）；顽固性呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．１０，并且持续１ｈ以上）；潮气量４—６ｍｌ／ｋｇ时气道平台压持续升高达３０一３５
ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）。
一旦诊断为严重ＡＲＤＳ，即应考虑实施“抢救性治疗”措施。在实施了肺保护性通气策略的前提下，针对危及生命的低氧血症、顽固性呼吸性酸中毒以及气道平台压的持续升高应分别采取相应的处理方案和步骤，见表１—３。
严重ＡＲＤＳ规范化诊疗方案的提出使得重症医师在及时、准确判断ＡＲＤＳ患者病情严重程度的基础上，能够规范、有序地实施肺保护性通气策略和相应的抢救性治疗措施。事实上，依据ＡＵ的病情严重程度进行诊断分级并分别采取针对性的机械通气方案，是ＡＵ临床治疗的发展方向，也是进一步改善ＡＵ整体预后的希望所在。尚在制定中的新的ＡＲＤＳ诊断标准（柏林标准）将对ＡＲＤＳ的严重程度分级和相应的治疗措施作出详尽的定义，而Ｄｉａｚ等＂。对严重ＡＲＤＳ的定义和诊疗规范也与柏林标准
・２３６・
中严重ＡＲＤＳ的诊断分级和推荐治疗方案极为相
似。严重ＡＲＤＳ规范化诊疗方案的推广将有助于提
表１
步骤
ｌ２ａ２ｂ３４５６
高ＡＲＤＳ临床诊疗路径的规范性和依从性，并有望
切实改善严重ＡＲＤＳ患者的预后。
危及生命的低氧血症的处理策略
处理策略
ｃｍ
测量气道平台压（Ｐｐｌｔ）。如果Ｐｐｌｔ＜３０实施肺复张或单独使用高ＰＥＥＰ实施俯卧位通气或高频振荡通气
Ｈ２０。则进入步骤２ａ。如果Ｐｐｈ＞３０
ｃｍ
Ｈ２０，则进入步骤２ｂ
评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤４吸入一氧化氮（ＮＯ）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤５给予小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）
考虑实魔体外膜氧合（ＥＣＬＳ）。入选患者高气道压通气时闻不应超过７
ｄ
ｌ２３４
在不增加内源性ＰＥＥＰ的前提下，可增加呼吸频率至３５次／ｍｉｎ。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤２给予缓冲剂治疗。在肾功能良好的前提下，首选三羟甲基氨基甲烷（Ｔｒｉｓ）。如果呼吸性酸中毒没有改善，则进入步骤３开始实施肾脏替代治疗（ＲＲＴ），特别是有其他ＲＲＴｔｔｔｆｔ－存在的情况下。如果呼吸性酸中毒没有改善。则进入步骤４考虑实施体外膜氧合（ＥＣＬＳ）。入选患者高气道压通气时间不应超过７
ｄ
ｌ２３
降低潮气量至４ｍｌ／ｋｇ。如果Ｐｐｌｔ达３０—３５
ｃｍ
Ｈ２０，则进入步骤２
ｃｒｎ
实施俯卧位通气或单独使用高频振荡通气。如果Ｐｐｈ达３０一３５Ｈ２０，则进人步骤３
ｄ
考虑实施体外膜氧合（Ｅｃ塔）。入选患者高气道压通气时问不应超过７
２
ＡＬｌ药物治疗的进展
他汀类［３－羟基．３．甲基一戊二酰辅酶Ａ（ＨＭＧ．ＣｏＡ）还原酶抑制剂］是一种能够有效降低胆固醇的调脂药物，是最常见的心血管系统用药。近来研
究发现其在降脂作用以外尚有多种药理学活性，如
在Ａｕ机械通气治疗取得巨大进展的同时，Ａｕ的药物治疗前景却不容乐观。多种在临床前期研究
中被寄予厚望的药物，如表面活性物质、糖皮质激素、Ｎ．乙酰半胱氨酸、利索茶碱、Ｂ－肾上腺素受体激动剂以及活性蛋白Ｃ等，却在随后的Ⅱ期或Ⅲ期临床研究被证明无法改善ＡＵ患者的预后，因而目前尚无能够有效治疗Ａｕ的药物。分析上述药物治疗失败的原因，除了Ａｕ病因和病理生理改变的异质
抑制炎症介质的释放和血小板聚集、抗凝、抗氧化、改善内皮功能等，可同时针对Ａｕ发病机制的多个环节进行拮抗，因而在Ａｕ的药物治疗中具有
良好的应用前景。Ｂｅｌｌｉ等Ｈｏ研究表明辛伐他汀能够有效减少ＡＵ大鼠肺中性粒细胞浸润，减轻肺泡
上皮的氧化应激和诱导型一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）合成，抑制肺泡上皮的凋亡。Ｔａｋａｎｏ等【５１研究发
现匹伐他汀能够有效降低脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）相关
性以外，Ａｕ本身发病机制的复杂性才是关键所在。
失控的炎症反应、凝血纤溶的异常、氧化应激失衡
和内皮功能破坏等多种机制均参与了ＡＬＩ的发生和发展。而上述药物多针对ＡＵ发病机制中的单一病理生理过程进行干预，故不难理解其对Ａｕ治疗难
以奏效的结果。因此寻找具有多重治疗机制的药物
Ａｕ小鼠肺毛细血管内皮的通透性，改善低氧血
症，抑制ＮＦ－ＫＢ的活化，减轻炎症细胞浸润和肺
损伤。Ｓｈｙａｍｓｕｎｄａｒ等拍１在健康志愿者吸入脂多糖
（ＬＰＳ）模型中发现，辛伐他汀能够减轻ＬＰＳ所致的中性粒细胞浸润，降低肺部ＴＮＦ－ａ和Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水平，抑制ＭＭＰ＿７／８／９和ＮＦ—ＫＢ的活
是未来的研究方向，而他汀类药物因其丰富的药理
学活性可能成为√山药物治疗成功的突破口。
万方数据
虫堡急趁医堂苤壶垫！兰生≥旦筮２１鲞筮！翅垦堕翌』垦塑坚丛鲤：丛璺堡塾垫！呈：！！！：至！：丛垒三・２３７・
性。Ｏ’Ｎｅａｌ等¨１回顾性调查提示院外预防性使用
他汀类药物能够降低ＩＣＵ中ＡⅢＡＲＤＳ的发病风
险。Ｃｒａｉｇ等喁。对６０名Ａｕ患者的随机双盲对照试验表明辛伐他汀能够降低ＡＵ患者肺泡灌洗液（ＢＡＬ）ＩＬ－８和血浆ＣＲＰ的水平，改善肺呼吸力学、氧合和肺外器官功能，但并不影响病死率。药理学分析及前期临床研究均显示他汀类药物具备治疗ＡＵ的理论可靠性和临床可行性，有望打破目前ＡＵ药物治疗的困境，但其对ＡＵ患者的确切疗效仍有待于大规模多中心随机对照研究的证实。
除他汀类以外，其他被研究者看好的具有潜在治疗ＡＵ能力的药物还包括：鱼油、粒．巨噬细胞集落刺激因子（ＧＭ—ＣＳＦ）、角化细胞生长因子（ＫＧＦ）、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂、ｐ３８丝裂原活化蛋白激酶（ＭＡＰＫ）抑制剂等，这些药物主
要是通过其抗炎、免疫调节及肺泡上皮修复等功能
发挥其治疗作用的，大多仍处于动物实验阶段，对于其治疗ＡＵ的确切效果我们拭目以待。３
ＡＬｌ细胞治疗的进展
肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤和通透
性增高是ＡＵ最主要的病理生理改变，由此导致富含蛋白的水肿液和炎症细胞在肺泡和间质内的积聚。机体主要依靠Ⅱ型肺泡上皮细胞和内皮祖细胞修复受损的肺泡上皮和血管内皮细胞，但在Ａｕ状态下Ⅱ型肺泡上皮细胞亦受损严重，加之失控炎症反应的干扰，使得自身修复过程显得困难而缓慢，以致直接影响ＡＬｌ患者的病程转归及预后。因此，如能加速或促进受损肺泡上皮和肺毛细血管内皮细
胞修复，则在理论上应当能够改善Ａｕ病程转归和预后，并为Ａｕ开辟新的治疗途径。随着干细胞工程学的发展，已发现多种骨髓干细胞和胚胎干细胞
均可作为组织修复的理想来源，其中间充质干细胞（ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ｓｔｅｍ
ｃｅｌｌ，ＭＳＣ）因其广泛的来源、
较低的免疫原性和较少的伦理学争议而成为Ａｕ干
细胞治疗的首选细胞类型。
ＭＳＣ是来源于骨髓的具备高度自我更新和多向分化潜能的成体干细胞，可分泌多种造血因子、趋化因子和血管生长因子，并向损伤部位定向归
巢、分化并发挥其修复功能。一系列动物研究已经
明确ＭＳＣ对ＡＵ的治疗效应，如ｘｕ等一１研究表明ＭＳＣ能够显著减轻小鼠ＬＰＳ诱导的Ａｕ肺中性粒细胞浸润和肺水肿，抑制干扰素－１（ＩＦＮ－＾ｙ）、白介
万方数据
素－１Ｂ（ＩＬ一１Ｂ）、巨噬细胞炎症蛋白．１ｄ（ＭＩＰ－１０ｔ）等炎症因子的生成；Ｍｅｉ等［ｉｏ］研究表明ＭＳＣ能够减少ｓｅｐｓｉｓ相关ＡＵ小鼠肺泡蛋白渗出和细胞计数，减轻肺泡炎症和肺水肿，降低病死率；Ｌｅｅ等【ｌ¨采用离体人肺构建ＡＵ模型发现ＭＳＣ治疗能够有效降低血管内皮和肺泡上皮的通透性，减轻肺水肿，增加肺泡液体清除率。
ＭＳＣ对Ａｕ的治疗机制比较复杂，既往认为ＡＵ状态下ＭＳＣ向肺内迁移并分化为肺泡上皮和血管内皮细胞是其发挥治疗效应的主要途径，然而后续研究发现在ＡＵ动物模型中静脉给予的ＭＳＣ移植入肺组织的比例可能不足其总数的１％，ＭＳＣ直接的修复作用难以解释其强大的肺保护效应；而Ｇｕｐｔａ等¨纠通过肺内直接给予ＭＳＣ也能有效减轻ＡＵ模型的肺水肿和肺泡蛋白含量；Ａｓｌａｍ等¨副研
究进一步表明肺内给予ＭＳＣ条件培养基在降低内
皮细胞通透性，减轻肺水肿和肺损伤方面与给予ＭＳＣ同样有效；考虑到ＭＳＣ强大的旁分泌能力，现普遍认为ＭＳＣ的旁分泌作用可能是其发挥肺保护效应更为重要的机制。目前比较公认的ＭＳＣ治
疗Ａｕ的具体机制有：（１）免疫调节效应，ＭＳＣ
可分泌白介素一１０（ＩＬ一１０）、白介素１受体拮抗剂（ＩＬ—ｌｒａ）、前列腺素２（ＰＧＥ２）、转化生长因子．１３
（ＴＧＦ－Ｂ）等抗炎因子下调肺部炎症反应；（２）促
进肺泡液体清除，ＭＳＣ可分泌角质细胞生长因子（ＫＧＦ）促进肺泡液体和蛋白的转运；（３）降低血管内皮和肺泡上皮的通透性，ＭＳＣ可分泌ＫＧＦ、肝细胞生长因子（ＨＧＦ）、促血管生成素．１
（Ａｎｇ・１）维持内皮和上皮的完整性；（４）抗菌效
应，ＭＳＣ可分泌ＬＬ－３７等抗菌肽抑制细菌生长，并能活化吞噬细胞功能；（５）此外ＭＳＣ亦可直接调控其他免疫活性细胞（如巨噬细胞、多形核白细
胞和淋巴细胞等）的功能以减轻肺泡炎症。
基于ＭＳＣ强大的组织修复和免疫调控作用，
并结合临床前期研究结果，有理由相信ＭＳＣ将成为Ａｕ细胞治疗的有力工具，并有望进一步降低
ＡＵ患者的病死率，但其仍有待于大规模随机对照临床研究的证实。虽然目前尚无注册在案的ＭＳＣ治疗Ａｕ的临床研究，但在未来临床试验的设计以及实施中应注意以下几点：（１）患者人群的选择，应首先纳入具有较高死亡风险的ＡＵ患者，如较高的ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分、多个脏器衰竭等，其目的在
于更易于显现ＭＳＣ的治疗效应和获得更好的风险／
・２３８・
生堡急趁匡堂盘查至Ｑ１２生三旦箜兰！鲞箜！塑￡堕也』垦塑！蟹丛型：丛垒望！兰Ｑ！兰：Ｙ！！：２１：盟！：三
ｈｅＭｔｈｙ
收益比；（２）ＭＳＣ治疗途径的选择，首选静脉注入以排除ＡＬｌ肺部病变不均一性对气道注入ＭＳＣ
ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｌｔＣａｒｅＭｅｄ，２００９，１７９
（１２）：１１０７－１１１４．
肺内分布的影响，同时还能使更多的终末器官获益；（３）开始治疗时机和疗程选择，应在Ａｕ起病７２ｈ内开始治疗，持续３ｄ，以便在Ａｕ急性期
调控炎症反应和减轻肺损伤；（４）密切注意ＭＳＣ治疗可能的不良反应如致肺纤维化和促肿瘤效应。
ＡＬｌ仍然是导致ＩＣＵ患者死亡的首要原因，相
［７］Ｏ’Ｎｅａｌ
ＨＲ
Ｊｒ，ＫｏｙａｎｍＴ，ＫｏｅｈｌｅｒＥＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｔｉｎ
ｕｓｅ
ａｎｄａｓｐｉｒｉｎａｎｄｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆ
ｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓａｎｄ
ａｃｕｔｅ
ｌｕｎｇＭｅｄ，
ｉｎｊｕｒｙ／ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
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ａ
ｈｙｄｒｏｘｙｍｅｔｈｙｌｇｌｕｔａｒｙｌ－ｃｅｃｎｚｙｍｅ
ｒｅｄｕｅｔａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｆｏｒ
ｌｕｎｇ
ｉｎｊｕｒｙ（ＴｈｅＨＡＲＰＳｔｕｄｙ）［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ．２０１ｉ，１８３（５）：６２０－６２６．
信随着规范化机械通气策略的推广，创新性药物的研发和细胞治疗技术的突破，Ａｕ患者的预后必将
得到进一步的改善。
参考文献
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Ｃａｒｅ
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ｓｔｅｍｃｅｌｌｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥ
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（５）：１５７４一１５７９．
Ｍｅｄ，２００９，３７
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Ｒ，ＣａｌｆｅｅＣＳ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒ
ｉｎｔｈｅ
ｅｘ
ｖｉｖｏｐｅｒｆｏｓｅｄｈｕｍａｎｌｕｎｇ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ
ＮａｉｌＡｃａｄ
ＳｃｉＵＳ
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Ａ，２００９，１０６（３８）：１６３５７—１６３６２．
ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１０。３８（８）：
１６４４．１６５０．
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ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ｓｔｅｍ
ｃｅｉｌｓ
ｉｍｐｍｖｅｓ
ｓｕｒｖｉｖａｌ
ｎｌａｎｗ・ｄｅｒｉｖｅｄ
ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ
ａｎｄ
ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ
［４］Ｂｅｌｌｉ
Ｓ，Ｂａｓａｒａｎ
ＯＨ
Ｏ，ＯｚｄｅｍｉｒＢＨ，ｅｔ
ｂｙ
ａ１．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｒｏｌｅｏｆ
ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｉｎｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ
ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎｉｎｈａｌａｔｉｏｎｉｎ
ｌｕｎｇ
ｄａｍａｇｅｃａｕｓｅｄ
Ｓｕｒｇ
ｂｕｍａｎｄｃｏＲｏｎｓｍｏｋｅ
Ｉｍｍｕｎｏｌ。２００７。１７９（３）：１８５５－１８６３．
ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｊ
［１３］ＡｓｌｓｍＭ，ｉｈｖｅｊａＲ，ｌａａｎｇ
ａｔｔｅｎｕａｔｅ
ＯＤ，ｅｔ
ａ１．Ｂｏｎｅ㈣ｓｔｒｏｎ：ｌａｌ
ｎｄｌｎａｌａｌ
ｃｅｌｌｓ
Ｒｅｓ，２０１１，１６７（２）：ｅ２８３－２９０．
ｌｕｎｇ
［５］ＴａｋａｎｏＫ，ＹａｍａｍｏｔｏＳ，ＴｏｍｉｔａＫ，ｅｔａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ｉｎｊｕｒｙ
ｉｎ
ａ
ｍｕｒｉｕｅｍｏｄｅｌｏｆ
ｃｈｒｏｎｉｃｌｕｎｇ
ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｗｉｔｈｐｉｔａｖａｓｔａｔｉｎｉｎｓｅｐｔｉｃｍｉｃｅ：ｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆ
ｇｌｕｅｏｅｏｒｔｉｅｏｉｄＦｅｃｅｐｔｏｒｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎａｌｖｅｏｌａｒ
ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｍＪ
１１３０．
ＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ
Ｍｅｄ，２００９，１８０（１１）：１１２２－
ｍａｃｒｏｐｈｎｇｅｓ［Ｊ］．Ｊ
ＰｈａｒｍａｃｅｌＥｘｐＴｈｅｒ。２０１１，３３６（２）：３８１－３９０．
（收稿日期：２０１２－０１－２７）（本文编辑：郑辛甜）
［６］Ｓｈｙａｍｓｕｎｄａｒ
Ｍ。ＭｃＫｅｏｗｎＳＴ，Ｏ’ｌ（ｈｎｅＣＭ，ｅｔａ１．Ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ
ｉｎ
ｄｅｃｒｅａｓｅｓｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｅｈａｒｉｄｅ—ｉｎｄｕｃｅｄ
读者・作者・编者
《中华急诊医学杂志》２０１２年（第２１卷）征订启事
《中华急诊医学杂志》是由中华医学会主办、中国科学技术协会主管的，代表我国急诊医学水平的高级学术期刊，覆盖国内所有省、自治区、直辖市，并与国际急诊医学界积极交流。《中华急诊医学杂志》设有述评、专家论坛、基础研究、临床研究、经验交流、院前急救、学科建设、病例报告、综述、继续医学教育等栏目，及时报道我国急诊医学最新进展及中华医学会相关信息，内容丰富，信息量大，充分反映了我国急诊医学的特色。
目前，《中华急诊医学杂志》已被国内外多家检索系统收录，２００５年获得中国科协的“自然科学基础性、高科技学术期刊”经费资助，２００６年获得了“中国科协２００６年精品科技期刊工程”的资助，２００７年获得“中国科协２００７年精品科技期刊工程延续项目”资助，２００８年获得，“中国科协２００８年精品科技期刊工程延续项目”资助，２００９年获得了中国科协精品科技期刊示范项目称号；在２０１０年中华医学会第２４次全国会员代表大会上，荣获优秀期刊称号。
《中华急诊医学杂志》为月刊，大１６Ｋ，１１２页，每期订价ｌＯ．ｏｏ元，全年１２０．００元。全国各地邮局订购，邮发代号３２４ｌ。编辑部常年办理邮购。
电话：０５７１－８７７８３９５１传真：０５７１－８７７８３６４７地址：杭州市解放路８８号邮编：３１０００９
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