个案护理计划
姓名 xxx 年龄xx岁 性别 男 科室 消化内科 床号xx 住院号 D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血
简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天3-4次，每次量约100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干，晕厥两次， 08-07拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，记24小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。08-08解黑色糊状便一次，量约100g，输注0型RH阳性悬浮少白细胞红细胞2单位。08-09未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。08-10医嘱改低温流质。患者于2013-08-15病情好转出院。
既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史 过敏史：无 家族史：无 饮食:禁食
休息与睡眠：睡眠可
排泄：排黑便，次数增多，小便正常
自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。 嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。
精神状况：精神稍弱,能适应医院环境,对医务人员表示满意 心理状况:良好
对疾病的认识：对疾病有所了解 性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往 家庭关系：和睦,
经济状况：良好,无过重经济负担 护理体检
T: 37.8 ℃ P: 120次/分 R： 16次/分 BP: 130/65 mmHg 异常体检结果
贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音5-6次，较活跃
异常实验室报告及其他检查:
08-07血常规：红细胞： 2.49*1012/L、血红蛋白78g/L。
肝功能：总蛋白 57.8g/L 白蛋白34.2g/L
08-08粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞： 2.14*1012/L、血红蛋白67g/L。 08-09血常规：红细胞： 2.48*1012/L、血红蛋白78g/L。 心电图：窦性心动过速
电子胃镜:慢性胃炎 十二指肠球部溃疡
扬州市第一人民医院（东区）
护 理 计 划 单
姓名 xxx 科别 消化内科 床号xx 住院号 D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发
上消化道出血
个案护理计划
姓名 xxx 年龄xx岁 性别 男 科室 消化内科 床号xx 住院号 D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血
简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天3-4次，每次量约100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干，晕厥两次， 08-07拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，记24小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。08-08解黑色糊状便一次，量约100g，输注0型RH阳性悬浮少白细胞红细胞2单位。08-09未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。08-10医嘱改低温流质。患者于2013-08-15病情好转出院。
既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史 过敏史：无 家族史：无 饮食:禁食
休息与睡眠：睡眠可
排泄：排黑便，次数增多，小便正常
自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。 嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。
精神状况：精神稍弱,能适应医院环境,对医务人员表示满意 心理状况:良好
对疾病的认识：对疾病有所了解 性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往 家庭关系：和睦,
经济状况：良好,无过重经济负担 护理体检
T: 37.8 ℃ P: 120次/分 R： 16次/分 BP: 130/65 mmHg 异常体检结果
贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音5-6次，较活跃
异常实验室报告及其他检查:
08-07血常规：红细胞： 2.49*1012/L、血红蛋白78g/L。
肝功能：总蛋白 57.8g/L 白蛋白34.2g/L
08-08粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞： 2.14*1012/L、血红蛋白67g/L。 08-09血常规：红细胞： 2.48*1012/L、血红蛋白78g/L。 心电图：窦性心动过速
电子胃镜:慢性胃炎 十二指肠球部溃疡
扬州市第一人民医院（东区）
护 理 计 划 单
姓名 xxx 科别 消化内科 床号xx 住院号 D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发
上消化道出血