关于6月1日#1机组重大未遂事故分析报告
集团公司安全生产部：
6月1日，我公司在进行#1机组启动过程中发生了因锅炉汽包水位异常造成被迫紧急停机的恶性未遂事故，此次未遂事故充分暴露出我公司安全基础不牢，管理制度和技术组织措施不完善，人员岗位责任制落实不到位，安全生产没有达到集团公司可控、在控的要求。反映出生产管理人员的知识水平不高，专业技术水平与岗位安全职责要求差距较大。设备管理水平不高，缺陷处理不彻底，可靠性差。运行人员执行规章制度不严。运行人员操作由于习惯性违章导致标准化作业程序、安全防范措施的防线被突破，最后酿成恶性未遂事故。
该未遂事故虽然没有造成严重的后果，但性质是恶劣的，影响是重大的，应从中吸取深刻教训。下面，将该次未遂事故的经过、暴露问题、整改措施及责任落实情况作以汇报。
一 、经过：
5月31日，河南中调计划#1机组6月1日18：00小修工作结束启动，接调度命令后，#1机组转入启动。
6月1日9：40 #1炉投入AB层油枪正常，点火成功。 6月1日14：46 主机 冲转到500rpm后打闸正常，
6月1日17：25＃1机升速至3000rpm
6月1日18：05申请中调刘轶同意＃1机并网于申22南母
接带负荷。
6月1日20：10负荷190MW,主汽压12MPa,＃1炉主汽温开始下降，给水流量比蒸汽流量大130T/H左右,联系炉检检查炉本体，退A层给粉机，投D层给粉机，减出力至120MW，主汽温开始上升。DCS画面上汽包水位显示由-20mm降至-107mm，就地水位计因排污门泄漏蒸汽大看不清。
20：45主汽温开始下降很快，主给水流量比蒸汽流量差值越来越大，达260T/H, 汽包水位在-107mm，全面检查炉本体，检查汽机振动，胀差正常，推力瓦温正常，
21：05负荷120MW,主汽压力12.5MPa,主汽温356度，主汽温仍呈下降趋势，并且看到电接点水位计及云母水位计均显示满水位。电接点和云母水位计指示均为+300mm，三个水位变送器的显示分别为-99.95mm、-82.83mm、-116mm。手动停机，汽机，电气联锁正常，厂用电切为高备变带。
6月2日04：18经中调陈均批准：投AB层油枪#1炉点火正常。
6月2日06：08经中调权隆批准， #1发电机并网于南母正常。
二、原因：
机组打闸停机后，热工检修人员迅速赶到现场，首先检查三个差压式水位变送器内部参数、量程等均工作正常，继而检查发现在DCS内的汽包水位显示的修正参数设定有误，导致了汽包水
位显示偏差大。
事后，通过分析造成该次未遂事故原因是：（1）在本次小修中，按安全评价要求对差压式汽包水位计的安装方式进行改造，改造后差压计的量程发生了改变，由原860mm变为1170mm，修正参数应按此量程变化作相应的修正，但在修正设定时发生了错误，致使DCS画面上的水位指示在动态时显示差值很大。（2）运行人员在DCS显示水位和就地水位计指示偏差大的情况下，不能及时正确判断，使汽包水位长期处于高位运行，使汽水分离不正常，导致汽温下降。
三、暴露出的问题：
1、对集团公司有关安全生产的规定要求没贯彻落实到位，执行安全生产规程及规章制度不严肃，“四级控制”措施没有落到实处，尤其是“人员控制差错”没有落实到实际工作中。
2、二十五项“反事故措施”落实不力，运行人员对汽包就地水位计退出运行后没有按照“防止锅炉汽包缺满水事故措施”制定效应的应急预案。
3、安全保证体系和监察体系监督不力，安全组织措施和技术措施落实的不到位，安全生产管理、技术监控、运行管理、检修管理都不同程度地存在漏洞。
4、检修人员对设备技术改造前的准备不充分，对DCS控制系统及其相关组态理解、掌握不够。没有认真分析和布臵有关改造的重点、难点、疑点，交代危险点和注意事项，也没有对改造
前后进行总结、审查和验收，麻痹大意，岗位分析、专业分析、定期分析流于形式。
5、运行人员机组异常判断和处理能力欠缺，执行规程不严，在汽温急剧下降时没有严格执行规程规定，致使汽温降到严重威胁机组安全时才打闸停机。
6、生产管理人员技术管理不到位，对汽包水位计这样重要表计改造后的运行情况没有严格进行验收，致使显示不正确，导致运行人员误判断。
四、整改措施：
1、加强水位计运行中的对照，提高值班员的事故应变及处理能力。
2、加强培训，要求有关部门对于设备变更应及时反馈到运行人员，并进行技术交底。对于设备变动及时组织运行人员学习了解，不断提高运行人员处理事故异常的能力。。
3、检修在设备变更、参数修改时应按有关规定执行，按有关程序进行审查验收，启动前的各种实验应必备，完整。
4、针对此次未遂事故，举一反三，对DCS控制系统中各控制逻辑回路和计算回路进行一次全面检查，对不明白的地方及时向有关专家、技术人员请教，使每个人都能清楚的了解各个控制逻辑回路的控制原理和各个计算回路中各参数的真实含意及计算方法。
5、坚持“四不防过”，认真吸取本次未遂事故的教训，在以
后进行技术改造时认真坚持（方案的制定、实施、初次投运时的观察监视）全过程跟踪、监控，及时发现问题，把事故消灭在萌芽之中，保证设备的安全、稳定运行。
6、严格执行重大操作生产管理人员到现场制度，加强对运行人员协调和指导。
五、责任及处理：
1、责任：
此次未遂事故是由于对差压式汽包水位计的安装方式进行改造所致，属检修部管辖设备应负此次未遂事故的主要责任；运行人员又未能及时正确判断，使汽包水位长时间处于高位运行，应负此次事故的直接责任；生技部作为设备检修、改造工作的技术主管部门，负有技术监控管理责任。根据对此次未遂事故的原因分析结果对下列人员进行追究责任。
总工程师李广印作为公司安全生产主要管理者，负此次未遂事故的领导责任。
检修部主任田地凡作为检修部安全生产第一责任者，是该部门检修总负责人，对此次未遂事故负有主要管理责任。
检修部副主任卢超作为检修部热工设备主要负责人，又是该改造工作主要管理者，负有管理不到位责任。
检修部热工专责张国富，是此次水位计改造工作的对口专工，没有对专责范围设备的技术把关引起重视，在其技术分管范围有技术管理不到位责任。
检修部炉控班，对所管辖范围设备的技术改造未引起重视，工作疏漏，整定失误，负工作不力责任。
运行部主任高西作为运行部安全生产第一责任者，是该部
门运行总负责人，对此次未遂事故负有直接管理责任。
运行部副主任胡明玉、许保收作为运行设备技术主要管理
者，负有直接管理不到位责任。
运行部锅炉专工张晓峰作为专业对口技术负责人，对此次
技术改造后分析、交待不到位，负技术管理不到位责任。
运行部四值#1机组操作人员在故障出现后未认真分析，错
误判断，未按有关规定正确操作，负此次未遂事故的直接责任。
生技部主任王杰作为生产技术监控的第一安全责任人，对
此次技术改造管理不到位，负此次未遂事故技术监控管理责任。
生技部热控专工王秀菊作为该项技术改造的主要技术监控负责人，未按有关程序组织进行审查验收，负技术监控不到位和质量验收把关不严责任。
2、处理：
按公司安全生产责任制有关规定进行处理。 特此报告
大唐信阳华豫发电有限责任公司
2004.6.3.
附:水位计改造情况
我厂锅炉采用的差压式汽包水位测量装臵属于汽包水位测量的远传表计，测量值经计算后参与锅炉给水控制和MFT主保护。我厂原该测量装臵如下图所示。根据国电公司华中生（2002）5号文要求：3.6.3禁止在连通管中段开取样孔作为差压式水位测量装臵的汽水侧取样点。3.6.4汽水侧取样管、取样阀门和连通管均应良好保温。平衡容器及容器下部形成参比水柱的管道不得保温，引到差压变送器的两根管道应并行敷设共同保温，并根据需要采取防冻措施，水、汽侧取样管的倾斜方向应向上。本次1#炉小修前我厂汽包水位测量装臵的安装及保温均不符合以上要求。在本次1#炉小修期间经领导同意我们对1#炉汽包水位测量装臵的安装及保温进行了相应的技术改造。
改造前测量装置示意图 汽 包 具体改造方案为：取消连通管和连通管排污门，将接至连通管的汽侧取样管直接引至平衡容器（冷凝罐），水侧取样管直接引至变送器三阀组低压端，汽侧和水侧取样管的排污和原设计保持一样。取消连通管后，根据国电公司华中生（2002）5号文
3.6.2条要求：安装汽水侧取样管时，应保证管道的倾斜度不小于100：1，对于汽侧取样管应使取样孔侧低，对于水侧取样管应使取样孔侧高,安装示意图如下：
拟改造后测量装置示意图 汽 包 排污
汽包水位测量装臵改造后在DCS组态中修改相应的设定参数。
关于6月1日#1机组重大未遂事故分析报告
集团公司安全生产部：
6月1日，我公司在进行#1机组启动过程中发生了因锅炉汽包水位异常造成被迫紧急停机的恶性未遂事故，此次未遂事故充分暴露出我公司安全基础不牢，管理制度和技术组织措施不完善，人员岗位责任制落实不到位，安全生产没有达到集团公司可控、在控的要求。反映出生产管理人员的知识水平不高，专业技术水平与岗位安全职责要求差距较大。设备管理水平不高，缺陷处理不彻底，可靠性差。运行人员执行规章制度不严。运行人员操作由于习惯性违章导致标准化作业程序、安全防范措施的防线被突破，最后酿成恶性未遂事故。
该未遂事故虽然没有造成严重的后果，但性质是恶劣的，影响是重大的，应从中吸取深刻教训。下面，将该次未遂事故的经过、暴露问题、整改措施及责任落实情况作以汇报。
一 、经过：
5月31日，河南中调计划#1机组6月1日18：00小修工作结束启动，接调度命令后，#1机组转入启动。
6月1日9：40 #1炉投入AB层油枪正常，点火成功。 6月1日14：46 主机 冲转到500rpm后打闸正常，
6月1日17：25＃1机升速至3000rpm
6月1日18：05申请中调刘轶同意＃1机并网于申22南母
接带负荷。
6月1日20：10负荷190MW,主汽压12MPa,＃1炉主汽温开始下降，给水流量比蒸汽流量大130T/H左右,联系炉检检查炉本体，退A层给粉机，投D层给粉机，减出力至120MW，主汽温开始上升。DCS画面上汽包水位显示由-20mm降至-107mm，就地水位计因排污门泄漏蒸汽大看不清。
20：45主汽温开始下降很快，主给水流量比蒸汽流量差值越来越大，达260T/H, 汽包水位在-107mm，全面检查炉本体，检查汽机振动，胀差正常，推力瓦温正常，
21：05负荷120MW,主汽压力12.5MPa,主汽温356度，主汽温仍呈下降趋势，并且看到电接点水位计及云母水位计均显示满水位。电接点和云母水位计指示均为+300mm，三个水位变送器的显示分别为-99.95mm、-82.83mm、-116mm。手动停机，汽机，电气联锁正常，厂用电切为高备变带。
6月2日04：18经中调陈均批准：投AB层油枪#1炉点火正常。
6月2日06：08经中调权隆批准， #1发电机并网于南母正常。
二、原因：
机组打闸停机后，热工检修人员迅速赶到现场，首先检查三个差压式水位变送器内部参数、量程等均工作正常，继而检查发现在DCS内的汽包水位显示的修正参数设定有误，导致了汽包水
位显示偏差大。
事后，通过分析造成该次未遂事故原因是：（1）在本次小修中，按安全评价要求对差压式汽包水位计的安装方式进行改造，改造后差压计的量程发生了改变，由原860mm变为1170mm，修正参数应按此量程变化作相应的修正，但在修正设定时发生了错误，致使DCS画面上的水位指示在动态时显示差值很大。（2）运行人员在DCS显示水位和就地水位计指示偏差大的情况下，不能及时正确判断，使汽包水位长期处于高位运行，使汽水分离不正常，导致汽温下降。
三、暴露出的问题：
1、对集团公司有关安全生产的规定要求没贯彻落实到位，执行安全生产规程及规章制度不严肃，“四级控制”措施没有落到实处，尤其是“人员控制差错”没有落实到实际工作中。
2、二十五项“反事故措施”落实不力，运行人员对汽包就地水位计退出运行后没有按照“防止锅炉汽包缺满水事故措施”制定效应的应急预案。
3、安全保证体系和监察体系监督不力，安全组织措施和技术措施落实的不到位，安全生产管理、技术监控、运行管理、检修管理都不同程度地存在漏洞。
4、检修人员对设备技术改造前的准备不充分，对DCS控制系统及其相关组态理解、掌握不够。没有认真分析和布臵有关改造的重点、难点、疑点，交代危险点和注意事项，也没有对改造
前后进行总结、审查和验收，麻痹大意，岗位分析、专业分析、定期分析流于形式。
5、运行人员机组异常判断和处理能力欠缺，执行规程不严，在汽温急剧下降时没有严格执行规程规定，致使汽温降到严重威胁机组安全时才打闸停机。
6、生产管理人员技术管理不到位，对汽包水位计这样重要表计改造后的运行情况没有严格进行验收，致使显示不正确，导致运行人员误判断。
四、整改措施：
1、加强水位计运行中的对照，提高值班员的事故应变及处理能力。
2、加强培训，要求有关部门对于设备变更应及时反馈到运行人员，并进行技术交底。对于设备变动及时组织运行人员学习了解，不断提高运行人员处理事故异常的能力。。
3、检修在设备变更、参数修改时应按有关规定执行，按有关程序进行审查验收，启动前的各种实验应必备，完整。
4、针对此次未遂事故，举一反三，对DCS控制系统中各控制逻辑回路和计算回路进行一次全面检查，对不明白的地方及时向有关专家、技术人员请教，使每个人都能清楚的了解各个控制逻辑回路的控制原理和各个计算回路中各参数的真实含意及计算方法。
5、坚持“四不防过”，认真吸取本次未遂事故的教训，在以
后进行技术改造时认真坚持（方案的制定、实施、初次投运时的观察监视）全过程跟踪、监控，及时发现问题，把事故消灭在萌芽之中，保证设备的安全、稳定运行。
6、严格执行重大操作生产管理人员到现场制度，加强对运行人员协调和指导。
五、责任及处理：
1、责任：
此次未遂事故是由于对差压式汽包水位计的安装方式进行改造所致，属检修部管辖设备应负此次未遂事故的主要责任；运行人员又未能及时正确判断，使汽包水位长时间处于高位运行，应负此次事故的直接责任；生技部作为设备检修、改造工作的技术主管部门，负有技术监控管理责任。根据对此次未遂事故的原因分析结果对下列人员进行追究责任。
总工程师李广印作为公司安全生产主要管理者，负此次未遂事故的领导责任。
检修部主任田地凡作为检修部安全生产第一责任者，是该部门检修总负责人，对此次未遂事故负有主要管理责任。
检修部副主任卢超作为检修部热工设备主要负责人，又是该改造工作主要管理者，负有管理不到位责任。
检修部热工专责张国富，是此次水位计改造工作的对口专工，没有对专责范围设备的技术把关引起重视，在其技术分管范围有技术管理不到位责任。
检修部炉控班，对所管辖范围设备的技术改造未引起重视，工作疏漏，整定失误，负工作不力责任。
运行部主任高西作为运行部安全生产第一责任者，是该部
门运行总负责人，对此次未遂事故负有直接管理责任。
运行部副主任胡明玉、许保收作为运行设备技术主要管理
者，负有直接管理不到位责任。
运行部锅炉专工张晓峰作为专业对口技术负责人，对此次
技术改造后分析、交待不到位，负技术管理不到位责任。
运行部四值#1机组操作人员在故障出现后未认真分析，错
误判断，未按有关规定正确操作，负此次未遂事故的直接责任。
生技部主任王杰作为生产技术监控的第一安全责任人，对
此次技术改造管理不到位，负此次未遂事故技术监控管理责任。
生技部热控专工王秀菊作为该项技术改造的主要技术监控负责人，未按有关程序组织进行审查验收，负技术监控不到位和质量验收把关不严责任。
2、处理：
按公司安全生产责任制有关规定进行处理。 特此报告
大唐信阳华豫发电有限责任公司
2004.6.3.
附:水位计改造情况
我厂锅炉采用的差压式汽包水位测量装臵属于汽包水位测量的远传表计，测量值经计算后参与锅炉给水控制和MFT主保护。我厂原该测量装臵如下图所示。根据国电公司华中生（2002）5号文要求：3.6.3禁止在连通管中段开取样孔作为差压式水位测量装臵的汽水侧取样点。3.6.4汽水侧取样管、取样阀门和连通管均应良好保温。平衡容器及容器下部形成参比水柱的管道不得保温，引到差压变送器的两根管道应并行敷设共同保温，并根据需要采取防冻措施，水、汽侧取样管的倾斜方向应向上。本次1#炉小修前我厂汽包水位测量装臵的安装及保温均不符合以上要求。在本次1#炉小修期间经领导同意我们对1#炉汽包水位测量装臵的安装及保温进行了相应的技术改造。
改造前测量装置示意图 汽 包 具体改造方案为：取消连通管和连通管排污门，将接至连通管的汽侧取样管直接引至平衡容器（冷凝罐），水侧取样管直接引至变送器三阀组低压端，汽侧和水侧取样管的排污和原设计保持一样。取消连通管后，根据国电公司华中生（2002）5号文
3.6.2条要求：安装汽水侧取样管时，应保证管道的倾斜度不小于100：1，对于汽侧取样管应使取样孔侧低，对于水侧取样管应使取样孔侧高,安装示意图如下：
拟改造后测量装置示意图 汽 包 排污
汽包水位测量装臵改造后在DCS组态中修改相应的设定参数。