疟疾病例个案调查表
一、 一般情况
1.户籍所在地： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；
2.现住址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；
3.户主姓名： ；
4.患者姓名： ； 联系电话： ；
5.性别：①男 ②女；
6.年龄： 周岁；
7.职业：①学龄前儿童 ②学生 ③农牧民 ④渔船民 ⑤工、商业 ⑥其他；
8.文化程度：①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大专以上；
9.患者家中有无防蚊设施：①全无 ②蚊帐、纱门、纱窗 ③纱门、纱窗 ④蚊帐、纱窗 ⑤蚊帐、纱门 ⑥纱窗 ⑦纱门 ⑧蚊帐；
10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是 ②否；
11.患者是否有露宿习惯：①是 ②否。
二、本次发病情况
12..发病地点是否国外：①是 ②否；
如选“是”， 国外发病地点：
如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行
政村 自然村；
13.发病日期： 年 月 日；
14.初诊日期： 年 月 日；
15.初诊单位：①省综合医院 ②市县综合医院 ③乡镇卫生院 ④村卫生室 ⑤个体医生 ⑥其他；
16.主要临床表现：①持续发热 ②隔天发热 ③发热不规则；
17.本次发病诊断方式：①临床诊断 ②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效 ④其他；
18.血检疟原虫日期： 年 月 日；
19.镜检结果：①检查阴性 ②不明 ③混合感染 ④三日疟原虫 ⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫 ⑦未检；
20.本次发病是：①复发 ②初发；
21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状） ②重（住院治疗） ③轻（门诊治疗）；
22.并发症：①是 ②否
如选“是”，并发症名称：
23.病例是否死亡：①是 ②否。
三、本次治疗情况
24.抗疟药试治：①是 ②否；
如选“是”，试治方法：
25.治疗药物名称： ；
26.是否全程足量（正规）治疗：①是 ②否；
27.住院治疗： ① 是 ②否。
四、既往病史情况
28.曾患疟疾次数： ；（如为“0”请直接跳至30项）
29.最近1次患疟疾时间： 年 月； 发病地点是否国外：① 是 ②否；
如选“是”，国外发病地点：
如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行
政村 自然村；
当时抗疟治疗药品：① 氯伯八日 ②氯喹和伯喹 ③其他；
治疗时间： 年 月；
治疗地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；
当时治疗是否全程足量（正规）：① 是 ②否；
是否进行清理治疗：① 是 ②否；
是否进行休根治疗：① 是 ②否。
五、传染源及传播途径调查
30.发病前10－30天内是否外出：① 是 ②否；（如选择“否”请直接跳至31项）
外出地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；
外出地是否疟区：① 是 ②否；
外出天数： ；
住地是否有防蚊措施：① 是 ②否；
31.近一月内家中是否有亲友来访：① 是 ②否； （如选择“否”请直接跳至32项）
来访亲友地址： 省 市 县（区） 乡(镇)；
该地是否疟区：① 是 ②否；
来访亲友留宿天数： ；
来访者一个月内发热史：① 是 ②否；
来访者是否血检疟原虫：①检查阳性 ②检查阴性 ③未检测；
32.患者家庭成员中有无发热病人：① 是 ②否；（如选择“否”请直接跳至33项）
发热者是否血检疟原虫：①检查阳性 ②检查阴性 ③未检测；
33.患者发病前15日内是否有输血史：① 是 ②否；
34.本次发病的感染分类：①本地人口本地感染 ②本地人口本省外地感染 ③本
地人口外省感染 ④本省外地人口本地感染 ⑤外省人口本地感染 ⑥外省人
口外地感染本地发病 ⑦境外感染。
调查人： 调查单位：
调查时间： 年 月 日
疟疾病例个案调查表
一、 一般情况
1.户籍所在地： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；
2.现住址： 省 市 县（区） 乡(镇) 行政村 自然村；
3.户主姓名： ；
4.患者姓名： ； 联系电话： ；
5.性别：①男 ②女；
6.年龄： 周岁；
7.职业：①学龄前儿童 ②学生 ③农牧民 ④渔船民 ⑤工、商业 ⑥其他；
8.文化程度：①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大专以上；
9.患者家中有无防蚊设施：①全无 ②蚊帐、纱门、纱窗 ③纱门、纱窗 ④蚊帐、纱窗 ⑤蚊帐、纱门 ⑥纱窗 ⑦纱门 ⑧蚊帐；
10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是 ②否；
11.患者是否有露宿习惯：①是 ②否。
二、本次发病情况
12..发病地点是否国外：①是 ②否；
如选“是”， 国外发病地点：
如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行
政村 自然村；
13.发病日期： 年 月 日；
14.初诊日期： 年 月 日；
15.初诊单位：①省综合医院 ②市县综合医院 ③乡镇卫生院 ④村卫生室 ⑤个体医生 ⑥其他；
16.主要临床表现：①持续发热 ②隔天发热 ③发热不规则；
17.本次发病诊断方式：①临床诊断 ②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效 ④其他；
18.血检疟原虫日期： 年 月 日；
19.镜检结果：①检查阴性 ②不明 ③混合感染 ④三日疟原虫 ⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫 ⑦未检；
20.本次发病是：①复发 ②初发；
21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状） ②重（住院治疗） ③轻（门诊治疗）；
22.并发症：①是 ②否
如选“是”，并发症名称：
23.病例是否死亡：①是 ②否。
三、本次治疗情况
24.抗疟药试治：①是 ②否；
如选“是”，试治方法：
25.治疗药物名称： ；
26.是否全程足量（正规）治疗：①是 ②否；
27.住院治疗： ① 是 ②否。
四、既往病史情况
28.曾患疟疾次数： ；（如为“0”请直接跳至30项）
29.最近1次患疟疾时间： 年 月； 发病地点是否国外：① 是 ②否；
如选“是”，国外发病地点：
如选“否”，国内发病地点： 省 市 县（区） 乡(镇) 行
政村 自然村；
当时抗疟治疗药品：① 氯伯八日 ②氯喹和伯喹 ③其他；
治疗时间： 年 月；
治疗地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；
当时治疗是否全程足量（正规）：① 是 ②否；
是否进行清理治疗：① 是 ②否；
是否进行休根治疗：① 是 ②否。
五、传染源及传播途径调查
30.发病前10－30天内是否外出：① 是 ②否；（如选择“否”请直接跳至31项）
外出地点： 省 市 县（区） 乡(镇)；
外出地是否疟区：① 是 ②否；
外出天数： ；
住地是否有防蚊措施：① 是 ②否；
31.近一月内家中是否有亲友来访：① 是 ②否； （如选择“否”请直接跳至32项）
来访亲友地址： 省 市 县（区） 乡(镇)；
该地是否疟区：① 是 ②否；
来访亲友留宿天数： ；
来访者一个月内发热史：① 是 ②否；
来访者是否血检疟原虫：①检查阳性 ②检查阴性 ③未检测；
32.患者家庭成员中有无发热病人：① 是 ②否；（如选择“否”请直接跳至33项）
发热者是否血检疟原虫：①检查阳性 ②检查阴性 ③未检测；
33.患者发病前15日内是否有输血史：① 是 ②否；
34.本次发病的感染分类：①本地人口本地感染 ②本地人口本省外地感染 ③本
地人口外省感染 ④本省外地人口本地感染 ⑤外省人口本地感染 ⑥外省人
口外地感染本地发病 ⑦境外感染。
调查人： 调查单位：
调查时间： 年 月 日