不明原因肺炎报表模板

NO：201400001 辽宁省不明原因肺炎病例旬报表（医院存根）

市

共诊断肺炎病例 例，其中明确诊断的肺炎病例 例，

不明原因肺炎病例 例；特此报告。

报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日

………………………………………………………………………………………………………… NO：201100001

辽宁省不明原因肺炎病例旬报表（第二联）

市 医院 月旬， 共诊断肺炎病例 例，其中明确诊断的肺炎病例 例， 不明原因肺炎病例 例；特此报告。

报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日

………………………………………………………………………………………………………… NO：201100001

辽宁省不明原因肺炎病例旬报表（第三联）

市 医院 月旬， 共诊断肺炎病例 例，其中明确诊断的肺炎病例 例， 不明原因肺炎病例 例；特此报告。

报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日

NO：201400001 辽宁省不明原因肺炎病例旬报表（医院存根）

市

共诊断肺炎病例 例，其中明确诊断的肺炎病例 例，

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报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日

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报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日

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辽宁省不明原因肺炎病例旬报表（第三联）

市 医院 月旬， 共诊断肺炎病例 例，其中明确诊断的肺炎病例 例， 不明原因肺炎病例 例；特此报告。

报告单位： 医院 （盖章）

报告人： 报告时间： 年 月 日


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