第一条 为规范我市社会基本医疗保险（下称医疗保险）诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的管理，加强社会基本医疗保险基金（下称医保基金）的支出管理，根据国家原劳动和社会保障部等有关部委制定的《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 医疗保险诊疗项目的管理。
（一）医疗保险诊疗项目应是符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗项目：
1、临床诊疗必须是安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、物价部门已制定收费标准的诊疗项目；
3、由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
（二）医疗保险诊疗项目按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务价格》及市物价、卫生主管部门下发的新增或修订的有关诊疗项目的范围和目录进行管理。
（三）医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定为医保基金不予支付的诊疗项目范围和医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目范围。
第三条 医保基金不予支付的诊疗项目范围（职工医疗保险个人帐户除外）。
医保基金不予支付的诊疗项目，是指一些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目：
（一）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。包括治疗色斑、脱痣、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美体、美容洁牙、美容镶牙、牙裂不齐矫正、色斑牙治疗，治疗口吃、腋臭、多毛症等的费用,不包括因疾病或外伤引起的组织器官缺失的替代性假体植入；
2、各种减肥、增胖、增高项目；
3、各种预防保健性的诊疗项目。包括各种体检、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括健康咨询、婚育咨询、心理咨询；精神病人司法鉴定、劳动能力鉴定、验伤及其他医学鉴定的费用。
（二）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪和微波照射（限肿瘤治疗）、电热、电磁等医疗设备进行的检查、治疗项目；
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等外置活动的功能补偿性器具；
3、各种自用的检查和治疗器械。包括各种人体生理功能检测仪器、牵引带、药枕、药垫、药泵、热敷袋、频谱照射治疗仪等；
4、《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》价格及物价、卫生行政部门下发的新增或修订的有关诊疗项目中“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械，一次性医用材料等。
（三）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3、近视眼矫形术；
3、气功疗法、音乐疗法和心理疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。包括气功费、自动按摩床治疗费、体操费、药物熏蒸治疗费、药浴费等。
（四）其它项目类
1、各种不育（孕）症、性功能障碍及人工辅助生殖技术的诊疗项目；
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第四条 医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目，是指一些临床诊疗必需的、效果确定但易滥用或费用昂贵的诊疗项目：
（一）特殊检查项目类
1、N乳头立体照像；
2、眼视盘+N纤维层照像；
3、无他性希氏束心电图；
4、窦房结功能测定；
5、程序结功能测定；
6、视觉诱发电位；
7、听觉诱发电位；
8、体感诱发电位；
9、运动诱发哮喘试验；
10、经食道超声心电图；
11、彩色多普勒超声检查;
12、伽玛显像；
13、单光子发射电子计算扫描仪（SPECT）；
14、CT、核磁共振成像（MRI）；
15、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他单项费用在500元（含500元）以上的检查项目。
（二）特殊治疗项目类
1、人工关节、人工喉、人工晶体、血管支架和钢板等及其他植入性器材；
2、心脏起搏器；
3、伽玛刀治疗；
4、光刀治疗；
5、心脏激光打孔；
6、快中子治疗项目；
7、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他所使用的同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在3000元以上（含3000元）的项目(肿瘤病人使用医疗直线加速器治疗时除外)。
第五条 未列入《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）范围内的药品和未经批准的自制药剂均为自费药品，基金不予支付。
《药品目录》中标注“乙类”字样的药品，个人自付比例为5％。
使用全血或成份血时，按“乙类”药品支付。
白蛋白只限急救时和适应症使用，个人自付40%后，再由基金按比例支付。
住院患者出院带药限《药品目录》内，属于治疗所需的药物，其带药限量：急性病不得超过7日药量，慢性病不得超过15日药量。
第六条 参保人发生的诊疗项目费用，属于医保基金不予支付目录内的，医保基金不予支付；属医保基金支付60%费用（特殊诊疗项目）目录内的，先由参保人按40%自付后，医保基金再按规定的比例支付。
第七条 社区医疗卫生服务中心的医疗服务项目纳入医疗保险范围。定点医疗机构门诊检查和治疗项目内容如下:
（一）血液常规、大、小便常规、非数字化X线照射、心电图和黑白B超；
（二）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）、换药和清创缝合；
（三）人用狂犬病疫苗注射（不包括注射抗狂犬病血清蛋白）；
（四）下列项目只限参保人符合计划生育政策生育的门诊产前检查：唐氏及各类遗传性疾病筛查；白带常规、肝功能（8项）、肾功能（3项）、血糖、B超（限一次彩超）；产科检查（含胎心多普勒）；胎儿监护。
第八条 医疗保险医疗服务设施范围管理。
（一）医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的设施；
（二）医疗保险医疗服务设施费用主要包括物价部门已规定的住院床位费及门（急）诊留观床位费等。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费的基本配置的日常生活用品，配置设施、水、电、医疗废物集中处理费等费用，医保基金不另行支付，定点医疗机构也不得向参保人单独收费；
（三）医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施的费用，主要包括：
1、挂号费、检查治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、陪护费、护工费、洗理费、清洁费、门诊煎药费、膳食费、电视费、电话费、食品保温箱费、电磁炉费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、损坏公物赔偿费、文娱活动费（精神病除外）；
2、病人住院使用的脸盆、口盅、卫生袋等生活用品费；
3、医保基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目。
第九条 医保基金支付标准管理
（一）医疗保险住院床位费支付标准按物价部门核定的普通住院病房床位费标准执行，最高不超过60元/日（含空调降温费）。危重病人的住院床位费支付标准，按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》或市物价、卫生行政部门修订的有关标准执行；
（二）医疗保险门（急）诊留观床位费用支付标准按物价部门规定的收费标准确定，但不得超过医疗保险住院床位费最高支付标准；
（三）定点医疗机构要公开本机构的医疗保险床位费标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位费标准告知参保人或家属。参保人或家属可以自主选择不同收费标准的病房或门（急）诊留观床位。由于床位不足或其他原因把参保人安排在超医疗保险床位费标准的病房时，应首先征得参保人或家属的同意；
（四）参保人住院床位费高于医疗保险床位费标准的，在标准以内的费用，由医保基金按规定支付，超出部分由参保人自付。
第十条 人社、财政、卫生、物价、食品药品监督等有关部门要加强联系，密切协作，共同做好医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围的管理工作。
第十一条 本办法自2011年1月1日起施行。原《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法》（惠市劳社〔2009〕86号）和《关于居民生育保险门诊统筹有关问题的通知》（惠市人社〔2010〕46号）同时废止。
第一条 为规范我市社会基本医疗保险（下称医疗保险）诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的管理，加强社会基本医疗保险基金（下称医保基金）的支出管理，根据国家原劳动和社会保障部等有关部委制定的《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 医疗保险诊疗项目的管理。
（一）医疗保险诊疗项目应是符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗项目：
1、临床诊疗必须是安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、物价部门已制定收费标准的诊疗项目；
3、由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目。
（二）医疗保险诊疗项目按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务价格》及市物价、卫生主管部门下发的新增或修订的有关诊疗项目的范围和目录进行管理。
（三）医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定为医保基金不予支付的诊疗项目范围和医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目范围。
第三条 医保基金不予支付的诊疗项目范围（职工医疗保险个人帐户除外）。
医保基金不予支付的诊疗项目，是指一些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目：
（一）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。包括治疗色斑、脱痣、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美体、美容洁牙、美容镶牙、牙裂不齐矫正、色斑牙治疗，治疗口吃、腋臭、多毛症等的费用,不包括因疾病或外伤引起的组织器官缺失的替代性假体植入；
2、各种减肥、增胖、增高项目；
3、各种预防保健性的诊疗项目。包括各种体检、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括健康咨询、婚育咨询、心理咨询；精神病人司法鉴定、劳动能力鉴定、验伤及其他医学鉴定的费用。
（二）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪和微波照射（限肿瘤治疗）、电热、电磁等医疗设备进行的检查、治疗项目；
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等外置活动的功能补偿性器具；
3、各种自用的检查和治疗器械。包括各种人体生理功能检测仪器、牵引带、药枕、药垫、药泵、热敷袋、频谱照射治疗仪等；
4、《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》价格及物价、卫生行政部门下发的新增或修订的有关诊疗项目中“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械，一次性医用材料等。
（三）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3、近视眼矫形术；
3、气功疗法、音乐疗法和心理疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。包括气功费、自动按摩床治疗费、体操费、药物熏蒸治疗费、药浴费等。
（四）其它项目类
1、各种不育（孕）症、性功能障碍及人工辅助生殖技术的诊疗项目；
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第四条 医保基金支付60%费用的特殊诊疗项目，是指一些临床诊疗必需的、效果确定但易滥用或费用昂贵的诊疗项目：
（一）特殊检查项目类
1、N乳头立体照像；
2、眼视盘+N纤维层照像；
3、无他性希氏束心电图；
4、窦房结功能测定；
5、程序结功能测定；
6、视觉诱发电位；
7、听觉诱发电位；
8、体感诱发电位；
9、运动诱发哮喘试验；
10、经食道超声心电图；
11、彩色多普勒超声检查;
12、伽玛显像；
13、单光子发射电子计算扫描仪（SPECT）；
14、CT、核磁共振成像（MRI）；
15、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他单项费用在500元（含500元）以上的检查项目。
（二）特殊治疗项目类
1、人工关节、人工喉、人工晶体、血管支架和钢板等及其他植入性器材；
2、心脏起搏器；
3、伽玛刀治疗；
4、光刀治疗；
5、心脏激光打孔；
6、快中子治疗项目；
7、除明确不列入医保基金支付范围的项目外、其他所使用的同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在3000元以上（含3000元）的项目(肿瘤病人使用医疗直线加速器治疗时除外)。
第五条 未列入《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）范围内的药品和未经批准的自制药剂均为自费药品，基金不予支付。
《药品目录》中标注“乙类”字样的药品，个人自付比例为5％。
使用全血或成份血时，按“乙类”药品支付。
白蛋白只限急救时和适应症使用，个人自付40%后，再由基金按比例支付。
住院患者出院带药限《药品目录》内，属于治疗所需的药物，其带药限量：急性病不得超过7日药量，慢性病不得超过15日药量。
第六条 参保人发生的诊疗项目费用，属于医保基金不予支付目录内的，医保基金不予支付；属医保基金支付60%费用（特殊诊疗项目）目录内的，先由参保人按40%自付后，医保基金再按规定的比例支付。
第七条 社区医疗卫生服务中心的医疗服务项目纳入医疗保险范围。定点医疗机构门诊检查和治疗项目内容如下:
（一）血液常规、大、小便常规、非数字化X线照射、心电图和黑白B超；
（二）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）、换药和清创缝合；
（三）人用狂犬病疫苗注射（不包括注射抗狂犬病血清蛋白）；
（四）下列项目只限参保人符合计划生育政策生育的门诊产前检查：唐氏及各类遗传性疾病筛查；白带常规、肝功能（8项）、肾功能（3项）、血糖、B超（限一次彩超）；产科检查（含胎心多普勒）；胎儿监护。
第八条 医疗保险医疗服务设施范围管理。
（一）医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的设施；
（二）医疗保险医疗服务设施费用主要包括物价部门已规定的住院床位费及门（急）诊留观床位费等。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费的基本配置的日常生活用品，配置设施、水、电、医疗废物集中处理费等费用，医保基金不另行支付，定点医疗机构也不得向参保人单独收费；
（三）医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施的费用，主要包括：
1、挂号费、检查治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、陪护费、护工费、洗理费、清洁费、门诊煎药费、膳食费、电视费、电话费、食品保温箱费、电磁炉费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、损坏公物赔偿费、文娱活动费（精神病除外）；
2、病人住院使用的脸盆、口盅、卫生袋等生活用品费；
3、医保基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目。
第九条 医保基金支付标准管理
（一）医疗保险住院床位费支付标准按物价部门核定的普通住院病房床位费标准执行，最高不超过60元/日（含空调降温费）。危重病人的住院床位费支付标准，按《惠州市非营利性医疗机构医疗服务》或市物价、卫生行政部门修订的有关标准执行；
（二）医疗保险门（急）诊留观床位费用支付标准按物价部门规定的收费标准确定，但不得超过医疗保险住院床位费最高支付标准；
（三）定点医疗机构要公开本机构的医疗保险床位费标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位费标准告知参保人或家属。参保人或家属可以自主选择不同收费标准的病房或门（急）诊留观床位。由于床位不足或其他原因把参保人安排在超医疗保险床位费标准的病房时，应首先征得参保人或家属的同意；
（四）参保人住院床位费高于医疗保险床位费标准的，在标准以内的费用，由医保基金按规定支付，超出部分由参保人自付。
第十条 人社、财政、卫生、物价、食品药品监督等有关部门要加强联系，密切协作，共同做好医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围的管理工作。
第十一条 本办法自2011年1月1日起施行。原《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法》（惠市劳社〔2009〕86号）和《关于居民生育保险门诊统筹有关问题的通知》（惠市人社〔2010〕46号）同时废止。