表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位： 大唤起乡卫生院 填表时间： 2016 年 1 月 1 日
表1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号：
填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：
填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章） 2015年12月31日
报表人：
表2-1
冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码： 003
设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购 ⑺其他来源
生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司 设备型号： YCD-EL200型 出厂编号：111011136 总 容 积：200 升 到货日期：2012年 4 月20 日
收货人签名： 当前状态：⑴正常 ⑵待修 ⑶报废 ⑷备用 维修记录:
报废记录:
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
启用日期： 年 月 日
保管人签名： 当前使用单位：大唤起乡卫生院
表2-2
2016年冷链设备运转状况报表(各级通用)
河北省 承德 市 围场 县 大唤起 乡（镇、街道）
填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
填报日期： 2016 年1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人：刘子中
表2-3
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称: 设备编码： 使用单位：
填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期： 单号： 出入库类型：
收货单位： 收货人签名：
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需纪录途中温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
表2-5
医疗废物回收/处理登记表
接种单位：
注：处理方式可打钩。
11
疫苗报废销毁审批记录表
12
13
儿童基本资料
儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 过敏史： 接种禁忌： 接种单位联系电话：
发证日期 年 月 日
14
预防接种记录（一）
预防接种记录（二）
15
预防接种记录（三）
预防接种记录（四）
16
表3-2 预防接种卡（参考格式）
儿童编码： 身份证号： 出生证号：
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
17
18
表3-3
医院新生儿首针乙肝疫苗接种情况报告表
报告日期：2016 年 1 月 31 日 报告人：刘子中
上月本院新出生婴儿数：0 活产儿数：0
接种乙肝疫苗新生儿数：0 其中居住外县区的新生儿接种乙肝疫苗数：0
未接种乙肝疫苗新生儿数：0 新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗数：0
上月未接种乙肝疫苗新生儿情况统计
说明：一式两份，一份产科接种单位留底，一份报县级疾病预防控制中
19
疫苗接种前体检、询问、告知记录表
接种单位： 接种日期： 年 月 日
表4-1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码 姓名* 性别* 出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人
□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女
年 月 日
□
□□□□/□□/□□ □□
反应发生日期* 发现/就诊日期* 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 初步临床诊断 是否住院* 病人转归* 初步分类* 反应获得方式 报告日期* 报告单位* 报告人 联系电话 说明：* 为关键项
年 月 日 年 月 日
1 37.1~37.5 2 37.6~38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6~5.0 3 ＞5.0 4无 1 ≤2.5 2 2.6~5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 1一般反应 2待定 1被动监测 2主动监测 年 月 日
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□ □ □ □ □□ □ □ □ □
□□□□/□□/□□
表4-2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
填写说明：* 为关键项目。
22
表4-3 疑似预防接种异常反应（AEFI ）个案调查表(各级通用)
一、基本情况 1. 编码 2. 姓名 3. 性别 4. 出生日期 1男 2女
年 月 日
□□□□□□□□□□□□□□
□
□□□□/□□/□□
5. 职业 6. 现住址 7. 监护人 8. 联系电话
二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1
疫苗2
1. 疫苗名称
2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 月 日 年 月 日 6. 接种日期 年 月 日 年 月 日 7. 接种剂次
8. 接种剂量（ml 或粒） 9. 接种途径 1肌内 2皮下 3皮
1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 内 4口服 5其它 10. 接种部位 1左臂 2右臂 3左1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它
臀 4右臀 5其它
11. 接种单位 三、反应发生情况 1. 反应发生日期 年 月 日 2. 发现/就诊日期 年 月 日 3. 报告日期 年 月 日 4. 报告类型
1主动监测 2被动监测
□□
疫苗3
年 月 日 年 月 日
1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它
/□□/□□ /□□/□□ /□□/□□
□
□□□□□□□□□□□□
5. 调查日期 6. 临床症状
发热（腋温℃） 局部红肿(直径mm) 局部硬结(直径mm) 其它症状
年 月 日
□□□□/□□/□□
□ □ □
1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无
□全身不适 □倦怠 □乏力 □头痛 □头晕 □寒战 □食欲不振 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □皮疹 □局部疼痛 □其它
7. 初步临床诊断 8. 是否住院
住院日期 出院日期 9. 病人转归
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 四、诊断或鉴定结论 1. 诊断或鉴定组织 2. 诊断或鉴定级别 3. 反应分类
1是 2否
年 月 日 年 月 日 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 年 月 日 1是 2否
□□ □
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□
□□□□/□□/□□
□
1 调查诊断专家组 2鉴定机构 1县级 2市级 3省级 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因反应
□ □
□
异常反应损害程度 4. 最终临床诊断 5. 是否群体性AEFI
群体性AEFI 编码
1是 2否
□ □□ □
□□□□□□□□□□□□
填写说明：AEFI 个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)
____年__月第二类疫苗接种情况报表(各级通用)
__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表
被监测医疗单位： ________ 监测时间段： 年 月 日- 年 月 日 查阅门诊病例登记数： 查阅住院病例数： 访视科室名称：
填写说明：主动监测按旬开展，监测时间段应衔接，记录表由监测单位保存；监测病种根据国家和各地监测方案或相关规定确定。
监测单位： 监测人：___________ 访视日期： 年 月 日
____年人口情况报表(各级通用)
省 市 县 乡（镇、街道） 人口类型：户籍 暂住
填写说明：本表填写免疫规划部门掌握的人口情况。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
表7-2
填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。 填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人：刘子中
表7-3
____年免疫规划培训情况记录表
省 市 县 乡（镇、街道）
填写说明：本表仅填写本级举办的培训班情况。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位： 大唤起乡卫生院 填表时间： 2016 年 1 月 1 日
表1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号：
填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：
填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章） 2015年12月31日
报表人：
表2-1
冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码： 003
设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购 ⑺其他来源
生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司 设备型号： YCD-EL200型 出厂编号：111011136 总 容 积：200 升 到货日期：2012年 4 月20 日
收货人签名： 当前状态：⑴正常 ⑵待修 ⑶报废 ⑷备用 维修记录:
报废记录:
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
启用日期： 年 月 日
保管人签名： 当前使用单位：大唤起乡卫生院
表2-2
2016年冷链设备运转状况报表(各级通用)
河北省 承德 市 围场 县 大唤起 乡（镇、街道）
填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
填报日期： 2016 年1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人：刘子中
表2-3
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称: 设备编码： 使用单位：
填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期： 单号： 出入库类型：
收货单位： 收货人签名：
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需纪录途中温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
表2-5
医疗废物回收/处理登记表
接种单位：
注：处理方式可打钩。
11
疫苗报废销毁审批记录表
12
13
儿童基本资料
儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 过敏史： 接种禁忌： 接种单位联系电话：
发证日期 年 月 日
14
预防接种记录（一）
预防接种记录（二）
15
预防接种记录（三）
预防接种记录（四）
16
表3-2 预防接种卡（参考格式）
儿童编码： 身份证号： 出生证号：
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
17
18
表3-3
医院新生儿首针乙肝疫苗接种情况报告表
报告日期：2016 年 1 月 31 日 报告人：刘子中
上月本院新出生婴儿数：0 活产儿数：0
接种乙肝疫苗新生儿数：0 其中居住外县区的新生儿接种乙肝疫苗数：0
未接种乙肝疫苗新生儿数：0 新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗数：0
上月未接种乙肝疫苗新生儿情况统计
说明：一式两份，一份产科接种单位留底，一份报县级疾病预防控制中
19
疫苗接种前体检、询问、告知记录表
接种单位： 接种日期： 年 月 日
表4-1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码 姓名* 性别* 出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人
□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女
年 月 日
□
□□□□/□□/□□ □□
反应发生日期* 发现/就诊日期* 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 初步临床诊断 是否住院* 病人转归* 初步分类* 反应获得方式 报告日期* 报告单位* 报告人 联系电话 说明：* 为关键项
年 月 日 年 月 日
1 37.1~37.5 2 37.6~38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6~5.0 3 ＞5.0 4无 1 ≤2.5 2 2.6~5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 1一般反应 2待定 1被动监测 2主动监测 年 月 日
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□ □ □ □ □□ □ □ □ □
□□□□/□□/□□
表4-2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
填写说明：* 为关键项目。
22
表4-3 疑似预防接种异常反应（AEFI ）个案调查表(各级通用)
一、基本情况 1. 编码 2. 姓名 3. 性别 4. 出生日期 1男 2女
年 月 日
□□□□□□□□□□□□□□
□
□□□□/□□/□□
5. 职业 6. 现住址 7. 监护人 8. 联系电话
二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1
疫苗2
1. 疫苗名称
2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 月 日 年 月 日 6. 接种日期 年 月 日 年 月 日 7. 接种剂次
8. 接种剂量（ml 或粒） 9. 接种途径 1肌内 2皮下 3皮
1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 内 4口服 5其它 10. 接种部位 1左臂 2右臂 3左1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它
臀 4右臀 5其它
11. 接种单位 三、反应发生情况 1. 反应发生日期 年 月 日 2. 发现/就诊日期 年 月 日 3. 报告日期 年 月 日 4. 报告类型
1主动监测 2被动监测
□□
疫苗3
年 月 日 年 月 日
1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它
/□□/□□ /□□/□□ /□□/□□
□
□□□□□□□□□□□□
5. 调查日期 6. 临床症状
发热（腋温℃） 局部红肿(直径mm) 局部硬结(直径mm) 其它症状
年 月 日
□□□□/□□/□□
□ □ □
1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无
□全身不适 □倦怠 □乏力 □头痛 □头晕 □寒战 □食欲不振 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □皮疹 □局部疼痛 □其它
7. 初步临床诊断 8. 是否住院
住院日期 出院日期 9. 病人转归
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 四、诊断或鉴定结论 1. 诊断或鉴定组织 2. 诊断或鉴定级别 3. 反应分类
1是 2否
年 月 日 年 月 日 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 年 月 日 1是 2否
□□ □
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□
□□□□/□□/□□
□
1 调查诊断专家组 2鉴定机构 1县级 2市级 3省级 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因反应
□ □
□
异常反应损害程度 4. 最终临床诊断 5. 是否群体性AEFI
群体性AEFI 编码
1是 2否
□ □□ □
□□□□□□□□□□□□
填写说明：AEFI 个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)
____年__月第二类疫苗接种情况报表(各级通用)
__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表
被监测医疗单位： ________ 监测时间段： 年 月 日- 年 月 日 查阅门诊病例登记数： 查阅住院病例数： 访视科室名称：
填写说明：主动监测按旬开展，监测时间段应衔接，记录表由监测单位保存；监测病种根据国家和各地监测方案或相关规定确定。
监测单位： 监测人：___________ 访视日期： 年 月 日
____年人口情况报表(各级通用)
省 市 县 乡（镇、街道） 人口类型：户籍 暂住
填写说明：本表填写免疫规划部门掌握的人口情况。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：
表7-2
填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。 填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人：刘子中
表7-3
____年免疫规划培训情况记录表
省 市 县 乡（镇、街道）
填写说明：本表仅填写本级举办的培训班情况。
填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：