医院改革Yiyuangaige
《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
公立医院管理体制改革探析
明平勇①
摘
要
苏
维①
为了弄清什么是公立医院的管理体制，公立医院管理体制改革的对象是什么等问题，通过系统阅读和整理若干
文献，认为：公立医院管理体制改革不是简单的“管办分开”，其本身并非改革的目的，而只是完善公立医院管理体制的手段；也不等于单纯地建立医院管理理事会。改革我国公立医院陈旧落后的管理体制就是要做到：在公立医院的外部治理上，转变政府职能，实现政府的宏观规划监管职能与微观经营管理职能分开，让医院获得经营管理的自主权；在公立医院的内部治理上，建立以医院管理理事会为核心的法人治理结构，在公立医院拥有充分自主权的前提下，实现公立医院的决策权、执行权与监督权的独立与相互制衡。
关键词
公立医院
管理体制
管办分开
法人治理机制
中图分类号
R197.3文献标志码A 文章编号1001-5329(2011)02-0001-03
Exploration of Public Hospital Management System Reform/MINGPing -yong ，SU Wei//ChineseHospital Management ，2011，31（2）：1-3
Abstract In order to clarify what is the management system of public hospitals ，what is the reform object of public hospital management system ，and so on ，through reading systematically and organizing a number of literature ，it is ob -tained that the reform of public hospital management system is not simply the “separation of holding and managing ”，which itself is not the purpose of the reform of public hospital management system but just the means of perfecting the public hospital management system ；it doesn ’t simply equal to establishment of Hospital Management Council. What should be done in reforming the old management system of Chinese public hospital is that:transforming the government functions in the external governance of public hospitals to realize the separation of government ’s macro planning and mi -cro-management function and to make hospitals acquire autonomy in operation and management ；establishing corporate governance structure of Hospital Management Council as the core in the internal governance of public hospitals to realize the independence and balance of decision-making rights ，executing rights and supervising rights in public hospitals un -der the full autonomy of public hospitals ’autonomy.
Key words public hospital ，management system ，separation of holding and managing ，corporate governance sys -tem
First-author ’s address Department of Health Management ，West China School of Public Health ，Sichuan Univer -sity ，Chengdu ，Sichuan ，610041，China
我国关于公立医院管理体制改革的理论研究和实际探索相当之多，然而笔者阅读众多的相关文献后发现，对于什么是公立医院管理体制，何谓公立医院管理体制改革，定义却非常含糊。其中最突出的问题是在“公立医院管理体制”与“法人治理机制”上纠缠不清，要么将二者直接等同起来———认为公立医院管理体制的改革就是建立法人治理机制，要么是二者排斥———认为公立医院管理体制的改革只是单纯的厘清政府与医院之间的权责，不涉及医院法人治理机制问题；另外对“管办分开”的理解和实践存在误区，认为管办不分似乎是医疗体制改革失败的罪魁祸首，
“管办分开”似乎成
为摆脱医改困境的唯一正确选择[1]，这颠倒了公立医院管理体制改革的目的与手段。笔者试图对这些问题进行讨论。
何协作的和权力是如何分配的，这是微观的管理。显然二者是既有区别又有联系的，没有在宏观上确立公立医院的所有者与管理者权限，
“管办不分”与“多头管理”的存在必然
在微观上影响公立医院的内部治理结构的优化和由此带来的满意绩效，完善公立医院的内部治理机制的前提是建立“管办分开”和统一管理的公立医院外部治理机制。因此，公立医院管理体制应包含两个维度：一是公立医院的外部治理问题，即政府作为所有者代表与公立医院管理者之间的权责关系问题；二是公立医院的内部治理问题，即公立医院经营管理的决策、执行和监督机制安排问题。
1.2国际上公立医院管理体制模式
据复旦大学课题组研究成果“公立医院管理体制改革的
11.1
对公立医院管理体制的认识公立医院管理体制的界定
“体制”与“机制”是两个易混淆的词。公立医院管理体
国际经验”认为，目前世界范围内公立医院有两种管理模式：一是政府直接管理公立医院，即采取行政化手段来管理公立医院，又称为“管办合一”的模式；另一种是政府间接管理公立医院，即采取企业化手段来管理公立医院，又称为“管办分开”的模式[2]。而在“管办合一”模式内部又可以细分为“单一行政机构”和“分离行政机构”两种具体的管理形式。前者，政府举办和管理公立医院的两种责任，统一在同一个政府机构内部，从而形成了管与办在形式上和实质上的高度
1
制应当直观地理解为如何设置公立医院、公立医院归谁领导、管理与怎样管理，这是宏观的管理；而公立医院治理机制直观的理解应是公立医院是如何运行的、医院内部各部门是如
①四川大学华西公共卫生学院
四川
成都
610041
通讯作者：苏维，E-mail:[email protected]
Chinese Hospital Management Vol．31No．2(SUMNo．355) Feb. 2011
公立医院管理体制改革探析———明平勇等《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
合一，如我国当前的公立医院管理体制。对于后者，管与办在形式上分离在两个政府机构内，如我国香港特别行政区的医院管理局。但是，这种管理医院的方式仍然是以行政管理的原则为基础，而不是以企业经营管理的原则为基础，所以这种管理方式仍然为“管办合一”的模式。
“管办分开”的
模式根据公立医院的组织形式又可以划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式，前者如英国的托拉斯集团，后者如美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”[2]。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础，政府只是起到监督的作用，而并不直接干预医院的重要经营决策。
产处置、资金使用上具有极大的权力，非岗位职责行为缺乏制衡，其结果是效率低下和资产浪费。
33.1
公立医院管理体制改革的路径选择在公立医院外部治理上实行“管办分开”对“管办分开”的本质认识
公立医院“管办分开”
3.1.1
改革实质是转变政府职能[7]，就是卫生行政部门不再担任公立医院举办者的角色，卫生行政部门与医院的关系由行政隶属关系转变为行政监管关系，这样就使得卫生行政部门的职能实现了转变：以行政管理为主向监督服务转变，从而强化宏观调控、监督指导、公共服务、社会管理四大职能[8]，以解决医政职能不分、医政职能错位等弊端。这里需要注意的是，“管办分开”本身不是改革的目的，只是实现改革目标的手段，因此全国各地在探索公立医院改革过程中要深刻认识到不是管办分开了就万事大吉。
22.1
我国公立医院管理体制存在的突出问题
公立医院外部管理上的“管办不分”与“多头管理”我国公立医院管理体制是在计划经济体制下形成的，在
较长时期内一直实行政府管、政府办的管理模式。国家作为国有资产的代表者，不仅拥有对国有资产的所有权，同时还掌握着国有资产的经营权，好比既当运动员又当裁判员的行政行为与医院的经营行为混在一起，管办不分。
“管办一身”直
接导致国家在监管时不能一碗水端平，影响了依法行政的有效性，难以公正公平地履行规划、监管、行业管理等职能[3]。
在沿袭了计划经济时期的模式下，由于出资人缺位，公立医院的整体规划、资源使用、人事安排、收入分配等分别由多个不同的行政部门管理，实行卫生、财政、物价、人事、组织等部门“多头管理”，行政隶属关系复杂导致较高的组织和协调成本[4]。而由于各个部门关心的侧重点不同，同时缺乏统一的组织、协调和沟通机制，导致医院各个功能的条块分割。这在很大程度上约束了医院服务效率的提高，而通常情况下公立医院为克服低效率状态将巨大的成本转嫁给了广大患者，这也就部分地解释了“看病难、看病贵”的成因。
3.1.2国内外公立医院“管办分开”的模式探析大多数国
家的公立医院由政府集中管理，造成医院效率低下和质量低劣等问题。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式。对于公立医院的经营管理职能，究竟是将其从原来的政府机构卫生部（局）分离到另一个政府机构中去，还是将它下降给医院本身，这意味着两种完全不同的分离方式[9]。目前，国内对于“管办分开”的讨论，主要还是停留在前一种分开方式上，即只是将举办（所有权）和管理（经营权）的职能分开给两个不同的政府部门，是以行政化管理为基础的。我国探索管办分离的案例诸如：无锡市于2005年成立“无锡医院管理中心”，代表政府经营管理市属医院资产和业务；上海市的“申康医院发展中心”，为市属公立医疗机构政府办医的责任主体；潍坊市的“医院管理中心”与成都市的“医院管理局”等。其共同点是卫生行政部门只行使行政管理职能，在卫生行政部门外部单独设立一个与其平行的专门事业单位，代表政府投资、管理和运营公立医院。在这一模式下，原来由卫生局负责的医院经营管理权统一归属到专门机构[3]，其本质是公立医院的经营管理职能从原来的政府部门转移到另一个政府部门，这种形式上的“管办分开”，建立了更多的政府管理层次，增加了行政管理的成本，而医院本身并没有真正获得经营管理的自主权。
国际上真正意义上“管办分开”的模式是以企业化管理为基础的，政府只是起到监督的作用，而并不直接干预医院的经营决策。根据公立医院的组织形式可以划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。前者如英国、澳大利亚的公立医院集团，医院集团是独立的法人实体，为非行政管理组织，政府通过整合的公立医院集团董事会对公立医院进行间接管理，医院具体经营由集团负责。后者如美国、德国的公立医院中“独立的公共实体”，公立医院作为一个公共实体，在保证自身公立地位的同时，在法律上同政府脱钩，具有独立自主的管理委员会。政府通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制权。可见，从国际经验看，公立医院的企业化管理方式是趋势[10]。笔者认为我国公立医院改革应当避免将“管办分开”局限在两个政府机构之间。
2.2公立医院内部管理上的“自主权不足”与“权力滥用”由于我国公立医院的管理权过分集中在政府卫生主管部
门，致使公立医院缺乏自主经营的决策权，其局部利益同生产和经营效益无直接联系，责、权不明确，院长难以发挥自己的经营管理才能，也影响了职工的工作积极性。许多本应属于医院根据社会需求而进行经营管理的权利，如人员使用、服务项目开展、合理合法调整收费、发展资金投人等，并没有下放或明确权限，医院根据社会需求和发展规律应该做的事情不能及时、顺利地开展，导致公立医院缺乏经济剩余激励的管理体制，缺乏改善经营管理和产品创新的动力，医院运行效率低下[5]。
长期以来，公立医院院长由政府任命，院长作为公立医院法人代表负责经营管理医院。而代理国有资产的政府在对公立医院的所有权上存在一个矛盾，即代理出资者的政府官员拥有剩余控制权而没有真正的剩余索取权。这种不匹配的安排导致代理国有资产的政府官员不承担公立医院剩余收益风险，因而也就缺乏选择具有企业家精神的公立医院经营者的动力，也没有积极性去收集有关证据对经营者施以有效的激励和约束，最终可能是院长和医院职工控制了医院[6]。尤其是改革开放以来权力下放，由于缺乏对院长的制约机制，以致我国公立医院院长在医院内决定重大投资和项目发展、资
2
3.23.2.1
在公立医院内部治理上建立公立医院法人治理结构建立公立医院法人治理机制的内涵卫生部、中央编
Chinese Hospital Management Vol．31No．2(SUMNo．355) Feb. 2011
公立医院管理体制改革探析———明平勇等《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
办、国家发展改革委等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》要求改革公立医院法人治理结构，提出“明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会为核心的多种形成的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制”。
“法人治理结构”这一提法最早诞生于企业管理之
中[11]，在公司中体现为所有者、经营者和监督者之间的权力分配和相互制约、协调运转；在事业单位中则主要是为了把决策者、执行者和监督者之间权力的合理分配与经营的合法有效等问题解决得更好些[12]。公立医院法人治理机制的核心是实行公立医院的决策权、执行权与监督权三权分开，相互制衡，以强化公立医院具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力，提高公立医院卫生服务产出的效率和社会效益。
公立医院的责任；医院院长作为经理人来具体管理公立医院的日常事务；卫生局作为政府行政部门对医院管理中心的业绩进行监管；医院管理中心作为政府的代理人管理公立医院，选聘医院院长，考核院长工作绩效，审核医院发展战略；院长组建医院管理层，选聘科主任，制定医院发展战略[14]。此种模式较苏州的医院管理委员会有所进步，医院经营管理层拥有更大的自主权和承担更大的责任与风险。不足的是，医院管理中心仍然是政府代言人，没有其他利益相关方参与，其决策缺乏监督与约束。
4小结
只有同时建立公立医院的外部治理机制和内部治理机制
才能真正构建起完善的公产医院管理体制。在公立医院外部治理上实行“管办分开”与在内部治理上实现理事会治理结构不是分离的，二者构成公立医院管理体制的完整内容。“管办分开”只是实现公立医院外部治理机制改革的手段，本身不是目的，其本质是转换政府职能，给予公立医院充分的发展自主权，变行政管理关系为监督管理关系；公立医院内部治理结构改革的理想模式是理事会制，其本质是公立医院在获得充分的发展自主权前提下，公立医院内部决策、执行与监督权责的制衡制度安排，以提高公立医院的科学决策水平和运行效率。
参
考
文
献
3.2.2公立医院法人治理机制模式的一般安排卫生部、中
央编办、国家发展改革委等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。由于我们所言的建立公立医院法人治理机制是建立在公立医院“管办分开”基础之上的，针对管办分离的两种形式，设立公立医院理事会也就对应的有两种形式：一种是公立医院集团的理事会，一种是内置于公立医院作为“独立的公共实体”之中的理事会，二者本质是相同的。通过建立理事会，实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性。理事会同时也是一种公立医院利益相关者参与医院治理的实现形式，体现公立医院的公益性。
建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构的一般安排：理事会成员由政府代理者、医院职工、卫生服务消费者等共同组成，代理国有资产，是医院的最高决策机构。由于出资人的唯一性，以及保障出资人设立医院的目的的实现，理事长和副理事长不由理事会选举产生，而是由政府卫生行政部门任命，以把握公立医院的公益性方向。医院院长由理事会决定聘任或者解聘，院长对理事会负责，主持医院的日常经营管理工作，享有医院各种资源的支配权，承担医院经营责任和风险。参照公司治理结构，建立公立医院法人治理机制也须设立监事会，监事会成员也须由出资方和医院员工代表组成，负责监督审理公立医院理事会决议和监督医院管理层执行理事会决策的执行情况。为保证决策权、执行权与监督权的分立制衡，理事长、院长与监事会主席之间不得相互兼职。
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3.2.3我国公立医院探索法人治理结构的实践分析如苏州
策与参考，2008（10）：25-27．
市成立医院管理理事会管理公立医院，市属公立医院采取医院内部选举的方式成立了医院管理理事会，各医院经过选举，产生医院管理理事会成员，理事长、副理事长与常务理事由理事推举，院长一般由理事长兼任，副院长由理事长提名，经2/3理事会成员同意进行任命[13]。然而，这种理事会设置实质上是没有建立在公立医院管办分离的基础上的医院内部治理机制的变革，其能否真正实现法人治理和发挥法人治理的作用，这是值得质疑的。另外，如潍坊市成立医院管理中心，属事业单位，下设于卫生局，其作为出资人代表来行使举办
Chinese Hospital Management Vol．31No．2(SUMNo．355) Feb. 2011
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■
2010-11-11]
（编辑
李
馨）
[收稿日期
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医院改革Yiyuangaige
《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
公立医院管理体制改革探析
明平勇①
摘
要
苏
维①
为了弄清什么是公立医院的管理体制，公立医院管理体制改革的对象是什么等问题，通过系统阅读和整理若干
文献，认为：公立医院管理体制改革不是简单的“管办分开”，其本身并非改革的目的，而只是完善公立医院管理体制的手段；也不等于单纯地建立医院管理理事会。改革我国公立医院陈旧落后的管理体制就是要做到：在公立医院的外部治理上，转变政府职能，实现政府的宏观规划监管职能与微观经营管理职能分开，让医院获得经营管理的自主权；在公立医院的内部治理上，建立以医院管理理事会为核心的法人治理结构，在公立医院拥有充分自主权的前提下，实现公立医院的决策权、执行权与监督权的独立与相互制衡。
关键词
公立医院
管理体制
管办分开
法人治理机制
中图分类号
R197.3文献标志码A 文章编号1001-5329(2011)02-0001-03
Exploration of Public Hospital Management System Reform/MINGPing -yong ，SU Wei//ChineseHospital Management ，2011，31（2）：1-3
Abstract In order to clarify what is the management system of public hospitals ，what is the reform object of public hospital management system ，and so on ，through reading systematically and organizing a number of literature ，it is ob -tained that the reform of public hospital management system is not simply the “separation of holding and managing ”，which itself is not the purpose of the reform of public hospital management system but just the means of perfecting the public hospital management system ；it doesn ’t simply equal to establishment of Hospital Management Council. What should be done in reforming the old management system of Chinese public hospital is that:transforming the government functions in the external governance of public hospitals to realize the separation of government ’s macro planning and mi -cro-management function and to make hospitals acquire autonomy in operation and management ；establishing corporate governance structure of Hospital Management Council as the core in the internal governance of public hospitals to realize the independence and balance of decision-making rights ，executing rights and supervising rights in public hospitals un -der the full autonomy of public hospitals ’autonomy.
Key words public hospital ，management system ，separation of holding and managing ，corporate governance sys -tem
First-author ’s address Department of Health Management ，West China School of Public Health ，Sichuan Univer -sity ，Chengdu ，Sichuan ，610041，China
我国关于公立医院管理体制改革的理论研究和实际探索相当之多，然而笔者阅读众多的相关文献后发现，对于什么是公立医院管理体制，何谓公立医院管理体制改革，定义却非常含糊。其中最突出的问题是在“公立医院管理体制”与“法人治理机制”上纠缠不清，要么将二者直接等同起来———认为公立医院管理体制的改革就是建立法人治理机制，要么是二者排斥———认为公立医院管理体制的改革只是单纯的厘清政府与医院之间的权责，不涉及医院法人治理机制问题；另外对“管办分开”的理解和实践存在误区，认为管办不分似乎是医疗体制改革失败的罪魁祸首，
“管办分开”似乎成
为摆脱医改困境的唯一正确选择[1]，这颠倒了公立医院管理体制改革的目的与手段。笔者试图对这些问题进行讨论。
何协作的和权力是如何分配的，这是微观的管理。显然二者是既有区别又有联系的，没有在宏观上确立公立医院的所有者与管理者权限，
“管办不分”与“多头管理”的存在必然
在微观上影响公立医院的内部治理结构的优化和由此带来的满意绩效，完善公立医院的内部治理机制的前提是建立“管办分开”和统一管理的公立医院外部治理机制。因此，公立医院管理体制应包含两个维度：一是公立医院的外部治理问题，即政府作为所有者代表与公立医院管理者之间的权责关系问题；二是公立医院的内部治理问题，即公立医院经营管理的决策、执行和监督机制安排问题。
1.2国际上公立医院管理体制模式
据复旦大学课题组研究成果“公立医院管理体制改革的
11.1
对公立医院管理体制的认识公立医院管理体制的界定
“体制”与“机制”是两个易混淆的词。公立医院管理体
国际经验”认为，目前世界范围内公立医院有两种管理模式：一是政府直接管理公立医院，即采取行政化手段来管理公立医院，又称为“管办合一”的模式；另一种是政府间接管理公立医院，即采取企业化手段来管理公立医院，又称为“管办分开”的模式[2]。而在“管办合一”模式内部又可以细分为“单一行政机构”和“分离行政机构”两种具体的管理形式。前者，政府举办和管理公立医院的两种责任，统一在同一个政府机构内部，从而形成了管与办在形式上和实质上的高度
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制应当直观地理解为如何设置公立医院、公立医院归谁领导、管理与怎样管理，这是宏观的管理；而公立医院治理机制直观的理解应是公立医院是如何运行的、医院内部各部门是如
①四川大学华西公共卫生学院
四川
成都
610041
通讯作者：苏维，E-mail:[email protected]
Chinese Hospital Management Vol．31No．2(SUMNo．355) Feb. 2011
公立医院管理体制改革探析———明平勇等《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
合一，如我国当前的公立医院管理体制。对于后者，管与办在形式上分离在两个政府机构内，如我国香港特别行政区的医院管理局。但是，这种管理医院的方式仍然是以行政管理的原则为基础，而不是以企业经营管理的原则为基础，所以这种管理方式仍然为“管办合一”的模式。
“管办分开”的
模式根据公立医院的组织形式又可以划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式，前者如英国的托拉斯集团，后者如美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”[2]。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础，政府只是起到监督的作用，而并不直接干预医院的重要经营决策。
产处置、资金使用上具有极大的权力，非岗位职责行为缺乏制衡，其结果是效率低下和资产浪费。
33.1
公立医院管理体制改革的路径选择在公立医院外部治理上实行“管办分开”对“管办分开”的本质认识
公立医院“管办分开”
3.1.1
改革实质是转变政府职能[7]，就是卫生行政部门不再担任公立医院举办者的角色，卫生行政部门与医院的关系由行政隶属关系转变为行政监管关系，这样就使得卫生行政部门的职能实现了转变：以行政管理为主向监督服务转变，从而强化宏观调控、监督指导、公共服务、社会管理四大职能[8]，以解决医政职能不分、医政职能错位等弊端。这里需要注意的是，“管办分开”本身不是改革的目的，只是实现改革目标的手段，因此全国各地在探索公立医院改革过程中要深刻认识到不是管办分开了就万事大吉。
22.1
我国公立医院管理体制存在的突出问题
公立医院外部管理上的“管办不分”与“多头管理”我国公立医院管理体制是在计划经济体制下形成的，在
较长时期内一直实行政府管、政府办的管理模式。国家作为国有资产的代表者，不仅拥有对国有资产的所有权，同时还掌握着国有资产的经营权，好比既当运动员又当裁判员的行政行为与医院的经营行为混在一起，管办不分。
“管办一身”直
接导致国家在监管时不能一碗水端平，影响了依法行政的有效性，难以公正公平地履行规划、监管、行业管理等职能[3]。
在沿袭了计划经济时期的模式下，由于出资人缺位，公立医院的整体规划、资源使用、人事安排、收入分配等分别由多个不同的行政部门管理，实行卫生、财政、物价、人事、组织等部门“多头管理”，行政隶属关系复杂导致较高的组织和协调成本[4]。而由于各个部门关心的侧重点不同，同时缺乏统一的组织、协调和沟通机制，导致医院各个功能的条块分割。这在很大程度上约束了医院服务效率的提高，而通常情况下公立医院为克服低效率状态将巨大的成本转嫁给了广大患者，这也就部分地解释了“看病难、看病贵”的成因。
3.1.2国内外公立医院“管办分开”的模式探析大多数国
家的公立医院由政府集中管理，造成医院效率低下和质量低劣等问题。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式。对于公立医院的经营管理职能，究竟是将其从原来的政府机构卫生部（局）分离到另一个政府机构中去，还是将它下降给医院本身，这意味着两种完全不同的分离方式[9]。目前，国内对于“管办分开”的讨论，主要还是停留在前一种分开方式上，即只是将举办（所有权）和管理（经营权）的职能分开给两个不同的政府部门，是以行政化管理为基础的。我国探索管办分离的案例诸如：无锡市于2005年成立“无锡医院管理中心”，代表政府经营管理市属医院资产和业务；上海市的“申康医院发展中心”，为市属公立医疗机构政府办医的责任主体；潍坊市的“医院管理中心”与成都市的“医院管理局”等。其共同点是卫生行政部门只行使行政管理职能，在卫生行政部门外部单独设立一个与其平行的专门事业单位，代表政府投资、管理和运营公立医院。在这一模式下，原来由卫生局负责的医院经营管理权统一归属到专门机构[3]，其本质是公立医院的经营管理职能从原来的政府部门转移到另一个政府部门，这种形式上的“管办分开”，建立了更多的政府管理层次，增加了行政管理的成本，而医院本身并没有真正获得经营管理的自主权。
国际上真正意义上“管办分开”的模式是以企业化管理为基础的，政府只是起到监督的作用，而并不直接干预医院的经营决策。根据公立医院的组织形式可以划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。前者如英国、澳大利亚的公立医院集团，医院集团是独立的法人实体，为非行政管理组织，政府通过整合的公立医院集团董事会对公立医院进行间接管理，医院具体经营由集团负责。后者如美国、德国的公立医院中“独立的公共实体”，公立医院作为一个公共实体，在保证自身公立地位的同时，在法律上同政府脱钩，具有独立自主的管理委员会。政府通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制权。可见，从国际经验看，公立医院的企业化管理方式是趋势[10]。笔者认为我国公立医院改革应当避免将“管办分开”局限在两个政府机构之间。
2.2公立医院内部管理上的“自主权不足”与“权力滥用”由于我国公立医院的管理权过分集中在政府卫生主管部
门，致使公立医院缺乏自主经营的决策权，其局部利益同生产和经营效益无直接联系，责、权不明确，院长难以发挥自己的经营管理才能，也影响了职工的工作积极性。许多本应属于医院根据社会需求而进行经营管理的权利，如人员使用、服务项目开展、合理合法调整收费、发展资金投人等，并没有下放或明确权限，医院根据社会需求和发展规律应该做的事情不能及时、顺利地开展，导致公立医院缺乏经济剩余激励的管理体制，缺乏改善经营管理和产品创新的动力，医院运行效率低下[5]。
长期以来，公立医院院长由政府任命，院长作为公立医院法人代表负责经营管理医院。而代理国有资产的政府在对公立医院的所有权上存在一个矛盾，即代理出资者的政府官员拥有剩余控制权而没有真正的剩余索取权。这种不匹配的安排导致代理国有资产的政府官员不承担公立医院剩余收益风险，因而也就缺乏选择具有企业家精神的公立医院经营者的动力，也没有积极性去收集有关证据对经营者施以有效的激励和约束，最终可能是院长和医院职工控制了医院[6]。尤其是改革开放以来权力下放，由于缺乏对院长的制约机制，以致我国公立医院院长在医院内决定重大投资和项目发展、资
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3.23.2.1
在公立医院内部治理上建立公立医院法人治理结构建立公立医院法人治理机制的内涵卫生部、中央编
Chinese Hospital Management Vol．31No．2(SUMNo．355) Feb. 2011
公立医院管理体制改革探析———明平勇等《中国医院管理》第31卷第2期（总第355期）2011年2月
办、国家发展改革委等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》要求改革公立医院法人治理结构，提出“明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会为核心的多种形成的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制”。
“法人治理结构”这一提法最早诞生于企业管理之
中[11]，在公司中体现为所有者、经营者和监督者之间的权力分配和相互制约、协调运转；在事业单位中则主要是为了把决策者、执行者和监督者之间权力的合理分配与经营的合法有效等问题解决得更好些[12]。公立医院法人治理机制的核心是实行公立医院的决策权、执行权与监督权三权分开，相互制衡，以强化公立医院具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力，提高公立医院卫生服务产出的效率和社会效益。
公立医院的责任；医院院长作为经理人来具体管理公立医院的日常事务；卫生局作为政府行政部门对医院管理中心的业绩进行监管；医院管理中心作为政府的代理人管理公立医院，选聘医院院长，考核院长工作绩效，审核医院发展战略；院长组建医院管理层，选聘科主任，制定医院发展战略[14]。此种模式较苏州的医院管理委员会有所进步，医院经营管理层拥有更大的自主权和承担更大的责任与风险。不足的是，医院管理中心仍然是政府代言人，没有其他利益相关方参与，其决策缺乏监督与约束。
4小结
只有同时建立公立医院的外部治理机制和内部治理机制
才能真正构建起完善的公产医院管理体制。在公立医院外部治理上实行“管办分开”与在内部治理上实现理事会治理结构不是分离的，二者构成公立医院管理体制的完整内容。“管办分开”只是实现公立医院外部治理机制改革的手段，本身不是目的，其本质是转换政府职能，给予公立医院充分的发展自主权，变行政管理关系为监督管理关系；公立医院内部治理结构改革的理想模式是理事会制，其本质是公立医院在获得充分的发展自主权前提下，公立医院内部决策、执行与监督权责的制衡制度安排，以提高公立医院的科学决策水平和运行效率。
参
考
文
献
3.2.2公立医院法人治理机制模式的一般安排卫生部、中
央编办、国家发展改革委等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。由于我们所言的建立公立医院法人治理机制是建立在公立医院“管办分开”基础之上的，针对管办分离的两种形式，设立公立医院理事会也就对应的有两种形式：一种是公立医院集团的理事会，一种是内置于公立医院作为“独立的公共实体”之中的理事会，二者本质是相同的。通过建立理事会，实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性。理事会同时也是一种公立医院利益相关者参与医院治理的实现形式，体现公立医院的公益性。
建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构的一般安排：理事会成员由政府代理者、医院职工、卫生服务消费者等共同组成，代理国有资产，是医院的最高决策机构。由于出资人的唯一性，以及保障出资人设立医院的目的的实现，理事长和副理事长不由理事会选举产生，而是由政府卫生行政部门任命，以把握公立医院的公益性方向。医院院长由理事会决定聘任或者解聘，院长对理事会负责，主持医院的日常经营管理工作，享有医院各种资源的支配权，承担医院经营责任和风险。参照公司治理结构，建立公立医院法人治理机制也须设立监事会，监事会成员也须由出资方和医院员工代表组成，负责监督审理公立医院理事会决议和监督医院管理层执行理事会决策的执行情况。为保证决策权、执行权与监督权的分立制衡，理事长、院长与监事会主席之间不得相互兼职。
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市成立医院管理理事会管理公立医院，市属公立医院采取医院内部选举的方式成立了医院管理理事会，各医院经过选举，产生医院管理理事会成员，理事长、副理事长与常务理事由理事推举，院长一般由理事长兼任，副院长由理事长提名，经2/3理事会成员同意进行任命[13]。然而，这种理事会设置实质上是没有建立在公立医院管办分离的基础上的医院内部治理机制的变革，其能否真正实现法人治理和发挥法人治理的作用，这是值得质疑的。另外，如潍坊市成立医院管理中心，属事业单位，下设于卫生局，其作为出资人代表来行使举办
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