计划生育特别扶助对象申报表
省(区、市) 地(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居) 委会 村(居) 小组
申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
本表表头地址和个人信息由申报人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申报人近期标准1寸或2寸照片。申报人不能填写的，村（居）民委员会可指定人员代为填写，但必须有申报人的签字。
本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇、街道）和县级人口计生部门保存、归档、管理。 重新申报的在“备注”栏内写“重新申报”，并在《申报表》右上角标明“重新申报”。 “姓名”：填写申报人的姓名，要与户口本或身份证上的一致。 “公民身份号码”：填写15位或18位公民身份号码，不允许为空。 “性别”：填写“男”或“女”。
“出生年月”：填写出生具体年月。如1940年2月出生，则填写“1940年2月”或“1940.2”。 “户口性质”：据实填写“农业（农村居民）”、“非农业（城镇居民）”或“其他”。畜牧业户口填写“农业（农村居民）”。
“婚姻状况”：根据实际情况填写“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”、“其他”五种情况之一。填写“其他”的在备注栏目中注明具体情况。
配偶信息与本人信息的填写相同。婚姻状况为离婚、丧偶的配偶信息空填。
“是否领取独生子女证”：已领取《独生子女父母光荣证》的填“是”，未领取的填“否”。
“夫妇曾经生育子女数”：指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。分性别填写。
“夫妇现有存活子女数（含收养）”：填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。分性别填写。
“夫妇曾经生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“是否亲生”、“存活状况”、“死／残年月”、“死亡确认单位”信息。
“是否亲生”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。
“存活状况”：填写“存活”或“死亡”。
“死／残年月”：填写死亡或伤残的年月。如1968年5月死亡，填写1968年5月或“1968.5”。 “死亡确认单位”：只对“存活状况”为“死亡”的子女填写。具体内容为“医疗机构”、“公安机关”、“村（居）委会”三种情况之一。
“夫妇收养子女情况”：指该夫妇双方一生中总共收养的子女数。按收养子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个收养子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“收养年月”、“存活状况”、“死／残年月”、“死亡确认单位”信息。
“收养年月”：填写收养子女的具体年月。如1960年6月收养，则填写“1960年6月”或“1960.6”。 “残疾证号码”、“残疾类型”、“残疾等级”：只对“存活状况”为“存活”的子女填写。根据领取的《中华人民共和国残疾人证》据实填写，有多种残疾的填写等级最严重的一种类型。
“家庭地址”：城镇的填写居住社区、楼盘和户号，农村的只填写门牌号。 “联系电话”：据实填写。没有填“无”。
计划生育特别扶助对象申报表
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申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日
填 表 说 明
本表表头地址和个人信息由申报人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申报人近期标准1寸或2寸照片。申报人不能填写的，村（居）民委员会可指定人员代为填写，但必须有申报人的签字。
本表一式三份，分别由村（居）民委员会、乡（镇、街道）和县级人口计生部门保存、归档、管理。 重新申报的在“备注”栏内写“重新申报”，并在《申报表》右上角标明“重新申报”。 “姓名”：填写申报人的姓名，要与户口本或身份证上的一致。 “公民身份号码”：填写15位或18位公民身份号码，不允许为空。 “性别”：填写“男”或“女”。
“出生年月”：填写出生具体年月。如1940年2月出生，则填写“1940年2月”或“1940.2”。 “户口性质”：据实填写“农业（农村居民）”、“非农业（城镇居民）”或“其他”。畜牧业户口填写“农业（农村居民）”。
“婚姻状况”：根据实际情况填写“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”、“其他”五种情况之一。填写“其他”的在备注栏目中注明具体情况。
配偶信息与本人信息的填写相同。婚姻状况为离婚、丧偶的配偶信息空填。
“是否领取独生子女证”：已领取《独生子女父母光荣证》的填“是”，未领取的填“否”。
“夫妇曾经生育子女数”：指该夫妇双方一生中总共生育的子女数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女，不包括收养的子女数。分性别填写。
“夫妇现有存活子女数（含收养）”：填写该夫妇目前存活的子女数，包括亲生（含送养、寄养、判随前夫或前妻）和收养的子女数。分性别填写。
“夫妇曾经生育子女情况”：按子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“是否亲生”、“存活状况”、“死／残年月”、“死亡确认单位”信息。
“是否亲生”：根据实际情况填写“本人及配偶亲生”、“本人亲生非配偶亲生”、“非本人亲生配偶亲生”三种情况之一。
“存活状况”：填写“存活”或“死亡”。
“死／残年月”：填写死亡或伤残的年月。如1968年5月死亡，填写1968年5月或“1968.5”。 “死亡确认单位”：只对“存活状况”为“死亡”的子女填写。具体内容为“医疗机构”、“公安机关”、“村（居）委会”三种情况之一。
“夫妇收养子女情况”：指该夫妇双方一生中总共收养的子女数。按收养子女出生年月的先后顺序，逐行填写每个收养子女的“姓名”、“性别”、“出生年月”、“收养年月”、“存活状况”、“死／残年月”、“死亡确认单位”信息。
“收养年月”：填写收养子女的具体年月。如1960年6月收养，则填写“1960年6月”或“1960.6”。 “残疾证号码”、“残疾类型”、“残疾等级”：只对“存活状况”为“存活”的子女填写。根据领取的《中华人民共和国残疾人证》据实填写，有多种残疾的填写等级最严重的一种类型。
“家庭地址”：城镇的填写居住社区、楼盘和户号，农村的只填写门牌号。 “联系电话”：据实填写。没有填“无”。