河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表2013

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

患者姓名 身份证号 患者照片（加盖经办机 合作医疗证号 构骑缝章） 家庭住址 联系人 联系电话 初诊符合重大疾病保障条件，建议入院治疗□、转上级医院治疗□。 县级医院转诊意见 初诊医师（限主治医师及以上职称）： 本年度参合，申请办理重大疾病保障审批手续，到 患者（或家属）签名（手印）： 患者申请 所患疾病县级医院有条件治疗，但坚持转诊到 例自愿降低 10 个百分点。 患者（或家属）签名（手印）： 经审核，情况属实，同意办理重大疾病审批手续。 统筹地区新农合经 签章： 办机构审批意见 年 救治医院专家组复 经复审，同意按重大疾病收治。 审意见 签名： 年 月 日 月 日 联系电话： 年 月 日 年 月 日 医院治疗，补偿比 合管办签章： 医诊治。 性别 出生年月

注：1、此表一式 3 联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾 病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经 办机构办理医疗救助手续。 2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原 件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。 3、此表由县合管办统一印制。

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表

患者姓名 身份证号 患者照片（加盖经办机 合作医疗证号 构骑缝章） 家庭住址 联系人 联系电话 初诊符合重大疾病保障条件，建议入院治疗□、转上级医院治疗□。 县级医院转诊意见 初诊医师（限主治医师及以上职称）： 本年度参合，申请办理重大疾病保障审批手续，到 患者（或家属）签名（手印）： 患者申请 所患疾病县级医院有条件治疗，但坚持转诊到 例自愿降低 10 个百分点。 患者（或家属）签名（手印）： 经审核，情况属实，同意办理重大疾病审批手续。 统筹地区新农合经 签章： 办机构审批意见 年 救治医院专家组复 经复审，同意按重大疾病收治。 审意见 签名： 年 月 日 月 日 联系电话： 年 月 日 年 月 日 医院治疗，补偿比 合管办签章： 医诊治。 性别 出生年月

注：1、此表一式 3 联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾 病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经 办机构办理医疗救助手续。 2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原 件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。 3、此表由县合管办统一印制。


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