巴州中心卫生院家庭医生团队式服务
实施方案
医院各科室、各村卫生室：
为了进一步提升辖区内国家基本公共卫生服务和基本医疗
服务水平，我院将全面推行家庭医生团队式服务，特制定本实施方案。
一、目的和意义
家庭医生团队式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生团队式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。
二、工作原则
㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生团队式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。
㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生团队式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《基
层医疗卫生服务机构家庭医生团队式服务协议书》(见附件)，开展家庭医生团队式服务。
㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2013年年底，家庭医生团队式服务模式在全镇全面普及。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、残疾人、孤寡老人、孕产妇、慢性病患者等为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
㈣坚持规范服务、强化考核。建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、双向转诊制度，卫生院委派专人负责家庭医生的联系工作，对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就诊、住院等服务。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。
根据服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生团队式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对团队及个人的考核内容。
㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生团队式服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取镇政府、各村委会的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。
三、工作模式
㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由基层医疗卫生服务机构的全科医生、专科医生和防疫妇幼专干等其他专业人员组成家庭医生团队，具体人员数量由卫生院结合实际确定。家庭医生服务团队与城乡居民签约服务，原则上家庭医生服务团队负责辖区内妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、孤寡老人、精
神病人等为重点服务对象。逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”。
㈡“家庭医生团队－家庭健康医生－城乡居民”模式。即基层医疗卫生服务机构的全科医师、防疫妇幼专干都要承担家庭健康医生职责，与城乡居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由乡镇卫生院成立家庭医生团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。
辖区内居民凭身份证明或户口薄、暂住证，根据自身意愿自由选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。
四、服务范围
家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、孤寡老人、精神病人等为重点服务对象，按照省、地和县要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。
五、工作内容
家庭医生在卫生院和镇政府的组织领导下，在村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。
㈠开展工作宣传。在辖区村委会的配合下，在每个村设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生团队式服务。各村卫生室要结合实际，开展多种宣传活动，按照“七公开”的要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门或各村居政务公开栏，家庭医生团队式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入村居、联系卡深入家庭、家庭医生团队式服务深入人心。
㈡建立家庭医生分片包户制。对户籍居民实施健康管理包户制，居户较多的村居可以实行包片制,每位村卫生室工作人员各包一片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。
㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据
实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各村卫生室应及时总结，并定期收集、上报工作动态。
㈣建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和居民电子健康档案信息系统等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。
六、工作步骤
(一)宣传发动。2013年1月1日-10日，组织辖区通过录音广播、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生团队式服务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。
（二）具体实施。2013年2月10-30日，根据各村卫生室的实际情况，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约情况。根据卫生院的工作安排和部署，将对家庭医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和家庭医学服务理念的培训，改善医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。
七、服务团队考评和评估
服务团队、各村卫生室要把家庭医生团队式服务作为今年一项重要工作来抓。统筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生团队式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对卫生室的绩效考核。
我院定期对服务团队各村卫生室工作开展情况进行工作考核和评估，并将考核情况纳入基本公共卫生服务和基本医疗服务
工作绩效考核。
附件：1、家庭医生团队式服务协议书
2、巴州中心卫生院家庭医生团队式服务团队领导小组
二○一三年一月一日
巴州中心卫生院
抄送：民和回族土族自治县卫生和食品药品监督管理局、存档
附件：
巴州中心卫生院
家庭医生团队式服务协议书
甲方：巴州中心卫生院（机构）
乙方（家庭成员代表）： 住址：
家庭医生服务团队：
队长：李万峰（内科主治医师） 服务联系电话：[1**********] 成员： 任徊明（中级全科医师） 服务联系电话：[1**********]
周迎春（妇幼专干；妇科主治医师）服务联系电话：[1**********] 寇 菊（防疫专干；中级全科医师） 服务联系电话：[1**********] 甲乙双方共同确定 为乙方的家庭保健医生。 甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则签订此协议。
一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康需要，提供以下服务：
基本医疗服务：
1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种治疗；
2、家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务；
3、康复医疗服务；
4、根据需要积极提供转诊服务；
5、中医药特色服务。
基本公共卫生服务
1、针对签约服务对象免费开展健康教育，接受健康咨询。
2、年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检和健康指导。
3、为0-6岁儿童免费提供健康管理。
4、孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后访视。
5、高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及至少四次面对面随访。
6、重性精神病患者享受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、基本公共卫生服务均为免费服务；基本医疗服务如涉及收费，按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
以上服务内容及服务质量请乙方监督!
监督电话：0972-8591456
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认（盖章）： 乙方确认（签字）：
巴州中心卫生院家庭医生团队式服务
实施方案
医院各科室、各村卫生室：
为了进一步提升辖区内国家基本公共卫生服务和基本医疗
服务水平，我院将全面推行家庭医生团队式服务，特制定本实施方案。
一、目的和意义
家庭医生团队式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生团队式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。
二、工作原则
㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生团队式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。
㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生团队式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《基
层医疗卫生服务机构家庭医生团队式服务协议书》(见附件)，开展家庭医生团队式服务。
㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2013年年底，家庭医生团队式服务模式在全镇全面普及。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、残疾人、孤寡老人、孕产妇、慢性病患者等为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
㈣坚持规范服务、强化考核。建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、双向转诊制度，卫生院委派专人负责家庭医生的联系工作，对于通过家庭医生转诊来的患者，予以优先安排就诊、住院等服务。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。
根据服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生团队式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对团队及个人的考核内容。
㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生团队式服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取镇政府、各村委会的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。
三、工作模式
㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由基层医疗卫生服务机构的全科医生、专科医生和防疫妇幼专干等其他专业人员组成家庭医生团队，具体人员数量由卫生院结合实际确定。家庭医生服务团队与城乡居民签约服务，原则上家庭医生服务团队负责辖区内妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、孤寡老人、精
神病人等为重点服务对象。逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”。
㈡“家庭医生团队－家庭健康医生－城乡居民”模式。即基层医疗卫生服务机构的全科医师、防疫妇幼专干都要承担家庭健康医生职责，与城乡居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由乡镇卫生院成立家庭医生团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。
辖区内居民凭身份证明或户口薄、暂住证，根据自身意愿自由选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。
四、服务范围
家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、孤寡老人、精神病人等为重点服务对象，按照省、地和县要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。
五、工作内容
家庭医生在卫生院和镇政府的组织领导下，在村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。
㈠开展工作宣传。在辖区村委会的配合下，在每个村设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生团队式服务。各村卫生室要结合实际，开展多种宣传活动，按照“七公开”的要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门或各村居政务公开栏，家庭医生团队式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入村居、联系卡深入家庭、家庭医生团队式服务深入人心。
㈡建立家庭医生分片包户制。对户籍居民实施健康管理包户制，居户较多的村居可以实行包片制,每位村卫生室工作人员各包一片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。
㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据
实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各村卫生室应及时总结，并定期收集、上报工作动态。
㈣建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和居民电子健康档案信息系统等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。
六、工作步骤
(一)宣传发动。2013年1月1日-10日，组织辖区通过录音广播、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生团队式服务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。
（二）具体实施。2013年2月10-30日，根据各村卫生室的实际情况，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约情况。根据卫生院的工作安排和部署，将对家庭医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和家庭医学服务理念的培训，改善医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。
七、服务团队考评和评估
服务团队、各村卫生室要把家庭医生团队式服务作为今年一项重要工作来抓。统筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生团队式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对卫生室的绩效考核。
我院定期对服务团队各村卫生室工作开展情况进行工作考核和评估，并将考核情况纳入基本公共卫生服务和基本医疗服务
工作绩效考核。
附件：1、家庭医生团队式服务协议书
2、巴州中心卫生院家庭医生团队式服务团队领导小组
二○一三年一月一日
巴州中心卫生院
抄送：民和回族土族自治县卫生和食品药品监督管理局、存档
附件：
巴州中心卫生院
家庭医生团队式服务协议书
甲方：巴州中心卫生院（机构）
乙方（家庭成员代表）： 住址：
家庭医生服务团队：
队长：李万峰（内科主治医师） 服务联系电话：[1**********] 成员： 任徊明（中级全科医师） 服务联系电话：[1**********]
周迎春（妇幼专干；妇科主治医师）服务联系电话：[1**********] 寇 菊（防疫专干；中级全科医师） 服务联系电话：[1**********] 甲乙双方共同确定 为乙方的家庭保健医生。 甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则签订此协议。
一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康需要，提供以下服务：
基本医疗服务：
1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种治疗；
2、家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务；
3、康复医疗服务；
4、根据需要积极提供转诊服务；
5、中医药特色服务。
基本公共卫生服务
1、针对签约服务对象免费开展健康教育，接受健康咨询。
2、年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检和健康指导。
3、为0-6岁儿童免费提供健康管理。
4、孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后访视。
5、高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及至少四次面对面随访。
6、重性精神病患者享受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、基本公共卫生服务均为免费服务；基本医疗服务如涉及收费，按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
以上服务内容及服务质量请乙方监督!
监督电话：0972-8591456
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认（盖章）： 乙方确认（签字）：