宁阳县妇幼保健院外科诊疗常规
目 录
结节性甲状腺肿诊疗规范
甲状腺腺瘤
甲状腺功能亢进诊疗规范
胆囊结石(或合并胆囊炎)
胆囊息肉
肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)
急性阑尾炎
腹股沟斜疝
急性胰腺炎
乳腺癌
肠梗阻
结节性甲状腺肿诊疗规范
【概述】
单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。
【诊断要点】
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位臵。
【诊断依据】
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位臵。
【鉴别诊断】
1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。
2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。
3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛
性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化； 10%-20%核素扫描为冷结节。
【手术适应症】
1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状；
2.胸骨后甲状腺肿；
3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者；
4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；
5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。
【手术禁忌症】
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。
2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。
3.全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。
2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。
【转归判断标准】
1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手术并发症。
2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。
3.加重：气管受压等临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后呼吸困难和窒息
判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。
抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。
抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。
2.手足抽搐
判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。
抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。
抢救成功标准：抽搐缓解。
甲状腺腺瘤
【概述】
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，多单发。表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声可见甲状腺内肿物，明确其大小及位臵。
【诊断依据】
1.颈前肿物病史。
2.颈前可以触及肿物，随吞咽上下移动。
3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。
【鉴别诊断】
1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。
2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。
3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化； 10%-20%核素扫描为冷结节。
甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变，故一经诊断，应早期手术。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
手术治疗，切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
【转归判断标准】
1.痊愈：腺瘤切除，临床症状消失，无并发症。
2.好转：腺瘤切除，但临床症状未缓解。
3.加重：临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后呼吸困难和窒息
判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。
抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。
抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。
2.手足抽搐
判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、
手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。
抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。
抢救成功标准：抽搐缓解。
甲状腺功能亢进诊疗规范
【概述】
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(T H)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6 。甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体促甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低、促甲状腺激素释放兴奋试验无反应、垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性
自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺功能亢进症的分类如下：甲状腺性甲亢（Graves病、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、滤泡性甲状腺癌、碘甲亢、新生儿甲亢）、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢、仅有甲克症状而甲状腺功能不增高。
【诊断要点】
1.症状：代谢增高症状群（怕热，多汗，皮肤温度湿润，皮肤潮红，常有低热。病人常有心动过速、心悸感、食欲亢进、易饥饿、体重减轻、疲乏无力。）交感神经兴奋症状（神经过敏，易激动，言语行动匆促、焦虑、多疑、严重时可出现忧郁、多虑、躁狂等神经失常。手颤。）
2.体症：多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；高功能腺瘤腺瘤者常可在甲状腺表面触及结节。可有突眼征。
3.辅助检查:血清甲状腺激素测定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。；超声检查可发现甲状腺弥漫肿大，血运丰富；或发现结节。
【诊断依据】
1.有诊断意义的临床表现：特别要注意怕热、多汗、易
激动、纳亢、消瘦、腹泻、静息时仍心动过速、眼征及甲状腺肿大等。
2.在甲状腺部位查到震颤及血管杂音，更具有诊断意义。
3.实验室检查可有血清总T3及T4升高，血中TSH浓度常低于正常。
【鉴别诊断】
1.结节性甲状腺肿：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。
2.甲状腺腺瘤：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。
【手术适应症】
1.除病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗；
2.如果应用抗甲状腺药物治疗4-5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗；
3.对于继发性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手术治疗；
4.应用131I治疗的效果不显著者；
5.同时有恶变可能存在者；
6.已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术；
7.妊娠早期、中期即4-6个月时。
【手术禁忌症】
1.病情较轻，未经内科治疗的病人；或伴有其他严重疾患不宜手术者；
2.妊娠晚期可待分娩后再行手术治疗。
【治疗原则】
1.内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。
2.外科治疗：通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。
3.同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。
4.以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。
【转归标准】
1.痊愈：甲亢症状消失，总T3、T4恢复正常。
2.好转：甲亢症状缓解，但未完全消失，总T3、T4恢复正常或接近正常。
3.加重：甲亢危象出现。
4.死亡。
【危重症】
1.甲亢危象
前兆：发热，但未超过39度；脉率120-140次/分；纳差，恶心；烦躁、多汗。
危象：发热超过39度；脉率超过160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓，继而汗闭；极度烦躁、谵妄、昏迷等；呕吐、腹泻和黄疸。
预防和处理：术后36小时内给予冬眠合剂半量，控制体温在37度左右，控制脉率在90次以下；一旦出现危象，需立即给予处理：利血平1-2毫克肌注，口服复方碘化钾溶液3-5毫升，静点氢化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫克肌注，物理降温或退热药物，静点葡萄糖，有心衰者使用洋地黄制剂。
抢救成功标准：危象症状消失，体温下降至37度左右，脉率下降至90次/分左右。
胆囊结石(或合并胆囊炎)
【概述】
胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合
性结石。中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：1.9-3。从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。
【诊断要点】
1.症状：部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。
2.体征：反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。
3.辅助检查：超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。
【诊断依据】
1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体有右上腹压痛。也可无症状，体检发现胆囊结石。
2.右上腹压痛或腹膜炎表现。
3.超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以
及胆囊大小的变化。或CT显示胆囊内的高密度影，其位臵可随体位变换而改变。合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。
【鉴别诊断】
1.胆总管结石：病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。
2.阑尾炎：转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。
3.消化道溃疡：腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。
【手术指征】
1.有症状的胆囊结石。
2.无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗：
1） 结石直径超过2～3cm；
2） 口服胆囊造影胆囊不显影；
3） 合并瓷化胆囊；
4） 合并糖尿病且控制良好者；
5） 无心肺功能障碍者；
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。
【转归判断标准】
1.痊愈：胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。
2.好转：胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。
3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后出现腹腔出血
判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。
抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
胆囊息肉
【概述】
胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起
的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。胆囊息肉可以分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，其中以非肿瘤性息肉最为常见，如：胆固醇性息肉或炎性息肉等。
【诊断要点】
1.症状：常在体检时发现。
2.体征：无明显症状，在体检时发现，查体一般无明显体征。
3.辅助检查：超声示胆囊内强回声光团，无声影，不随体位移动。
【诊断依据】
1.体检发现胆囊息肉。
2.超声示胆囊内强回声，无声影，不随体位移动。
【鉴别诊断】
1.胆囊结石：病人常有胆绞痛发作史，超声示胆囊内强回声光团，有声影，随体位移动。
2.胆囊癌：超声示肿瘤大，广基，肿瘤基底显示浸润迹
象。
【手术指征】
1.息肉直径超过1cm的单发病变；
2.年龄超过50岁的；
3.腺瘤样息肉或基底宽大；
4.合并胆囊结石或胆囊壁厚的；
5.连续超声检查发现增大的；
6.有症状的胆囊息肉；
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
有手术适应症者应该早期手术治疗，行胆囊切除；无手术适应症者定期门诊复查。
【转归判断标准】
1.痊愈：胆囊切除无并发症。
2.好转：胆囊未能切除，但临床症状缓解。
3.加重：临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后出现腹腔出血
判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。
抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感
染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)
【概述】
胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石指胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排到胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石多发生在胆总管下端。胆总管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合性结石。临床上常伴有胆管炎发作。
【诊断要点】
1．症状：急性发作者常有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。
2．体症：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。
3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段
胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。
【诊断依据】
1急性发作者有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。
2．体格检查：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。
3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。
【鉴别诊断】
1.胆囊结石：病人没有明显黄疸病史，超声及CT可以明确结石位臵。
2.胆道肿瘤：患者无明确的右上腹绞痛，寒战高热及黄疸病史，超声及CT可见胆道低回声(信号)，肿瘤标记物常
有异常改变。
【手术指征】
1.伴有急性胆管炎；
2.结石梗阻反复发作，出现相应的临床症状。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
1.对于肝外胆管结石目前仍以手术治疗为主。原则是术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。
2.对于肝内胆管结石宜采用以手术方法为主的综合治疗。
【转归判断标准】
1.痊愈：结石取尽无并发症，腹痛等临床症状消失。
2.好转：结石未取尽，但腹痛等临床症状缓解。
3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。
4.死亡。
【危重症】
1.合并急性重症胆管炎
判断标准：出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
抢救措施：抗感染同时手术引流胆道。
抢救成功标准：胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。
【诊断要点】
1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位臵上；严重的病人还会有反跳痛及腹
肌紧张等腹膜刺激症状。
3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【诊断依据】
1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义；
2.右下腹固定压痛体症；
3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【鉴别诊断】
1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。
2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。
3.妇科疾病：病人往往有月经的异常改变，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。
【手术指征】
1.伴有腹膜刺激症状者；
2.阑尾炎反复发作者；
3.经非手术治疗无效者。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者；病程超过72小时，局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。
【治疗原则】
1.大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗。
2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
【转归标准】
1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失。
2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓解，腹膜炎局限。
3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。
4.死亡。
【危重症】
1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克
判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
抢救措施：抗感染、抗休克，形成孤立较大的肝脓肿
手术引流。
抢救成功标准：腹痛、发热等缓解，生命体征平稳。
2.手术后腹膜炎
判断标准：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克表现，有时从切口流出粪臭样液。
抢救措施：通畅腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
【概述】
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发于腹部，腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见的是腹股沟疝，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟斜疝是腹外疝中最常见的种类，多见于男性，右侧多发。
【诊断要点】
1.症状:好发于男性及有腹内压增高者。
2．及体征: 腹股沟包块，坠入或不坠入阴囊，站立或咳
嗽时出现，平卧或用手可回纳入腹腔。腹股沟斜疝
压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱
出并有冲击感。
3．辅助检查：诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确
疝内容及是否从腹壁缺损区膨出。
【诊断依据】
1.腹股沟区可复性包块。
2.查体：平卧后可还纳，压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内
容再次脱出并有冲击感。
3.诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，有助于了解内容物
是否从腹壁缺损区膨出。
【鉴别诊断】
1.睾丸鞘膜积液：肿块完全局限于阴囊内，透光实验阳性，不能扪及睾丸。
2.交通性鞘膜积液：起床、站立后肿块出现并逐渐增大，
睡觉、平卧后肿块逐渐减小。
3.隐睾：患侧阴囊内睾丸缺如，肿块挤压时有特有的胀痛感。
4.急性肠梗阻：不要忽略因嵌顿疝引起的肠梗阻。
【手术适应症】
腹股沟斜疝诊断明确应及早手术治疗。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者；1岁以内婴儿。
【治疗原则】
应手术治疗行疝囊高位结扎，疝修补术或无张力疝修补术。但全身状态不佳，不能耐受手术的老年人可使用医用疝带；1岁以内婴儿可用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环。
【转归判断标准】
1.痊愈：腹股沟包块消失，增加腹压也不出现。
2.好转：腹股沟包块减小或消失，但增加腹压后仍可出现。
3.加重：腹股沟包块嵌顿、绞窄。
4.死亡。
【危重症】
绞窄性肠梗阻：
判断标准：既往斜疝病史，突然用力后肿块突出，
不能还纳，伴有明显疼痛，疝被盖组织炎
症。
抢救措施：急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻
合，一般不做疝修补术。
抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓
解，感染控制，生命体征平稳。
急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎是常见的急腹症，主要由于胰腺消化酶对胰
腺本身消化引起的化学性炎症所引起的涉及多个脏器的全身性疾病。按病理分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；急性出血性坏死性胰腺炎病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个器官。
【诊断要点】
1症状：
1）病人多有胆道疾病史、酗酒史或暴饮食；
2）腹痛是本病得主要症状，常于饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放散。
3）腹胀与腹痛同时存在；早期即可出现恶心、呕吐，呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。
2体征:
1）轻症时压痛多只局限于上腹部，常无明显肌紧张；严重时压痛明显，有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失；
2）可伴有相关合并症的体征，如寒战、高热（合并胆道感染）；持续性高热（胰腺坏死伴感染）；黄疸（伴有胆道结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管）；
3）MOF：休克；呼吸困难和发绀；DIC表现；感觉迟
钝、意识模糊乃至昏迷等精神症状。
4）皮下瘀斑：Grey-Turnet征（在腰部、季肋部和腹部出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周出现大片青紫色瘀斑）。
3.实验室检查：
1）胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达到高峰，4~5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时开始升高，48小时到达高峰，1~2周恢复正常。一般血清淀粉酶超过正常值3倍有诊断价值；
2）血清脂肪酶明显提高也是比较客观的诊断指标；
3）其他项目，包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等，诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助；
4.影像学检查
1）腹部超声：可见胰腺增大、增厚（胰头＞3.0cm，胰体尾＞2.5cm）弥漫性或局限性,边界常不清楚,内部回声稀少，回声强度减低；伴有出血、坏死时，胰腺明显肿大（可厚达5cm），边缘模糊不清，回声强弱不均伴暗区。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。
2）增强CT检查：典型表现是胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺边缘不
清，临近肾前筋膜增厚；严重者，胰腺密度不均，坏死程低密度而出血呈高密度，增强扫描可见坏死区不增强；脓肿是胰腺炎重要的并发症，CT表现与坏死区相似，为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征，但需与假囊肿鉴别。
3）MRI检查：胰腺增大，于T1WI上表现为胰腺信号减低，T2WI上则增高，T1WI脂肪抑制像上信号不均匀，增强扫描为不均匀强化。由于胰腺周围组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。胰周积液时在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。
【诊断依据】
1.轻型急性胰腺炎：主要表现为腹痛病史；腹部体征局限于上腹；血、尿淀粉酶增高；超声及CT可见到典型的影象学改变。
2.重症急性胰腺炎：腹痛剧烈，持续加重，伴有高度腹胀；病人可能出现呼吸困难或呼吸急促；腹膜炎范围宽，体征重，肠鸣音减弱或消失；偶可有腰部或脐周瘀斑；实验室检查可见白细胞增多（≥16*10/L），血糖升高（＞11.1mmol/L），血钙降低（＜1.87mmol/L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降＜60mmHg，考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。
3.暴发性胰腺炎：早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎。 9
【鉴别诊断】
1.早期或轻型胰腺炎应与胆道疾病、胃十二指肠溃疡、阑尾炎等鉴别，通过病史、血淀粉酶、超声、增强CT等可与胆道系统疾病鉴别，注意胆源性胰腺炎。
2.重症胰腺炎须与绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞鉴别。可检查血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶及胰腺增强CT，诊断困难时可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶，不能除外其他急腹症时开腹探查。
【手术适应症】
1. 不能排除其他急腹症。
2. 胰腺和胰周坏死组织继发感染。
3. 虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。
4. 暴发性胰腺炎。
5. 胆源性胰腺炎。
6. 病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者。
【治疗原则】
根据急性胰腺炎的分型、分期、病因选择恰当的治疗方法。
1．非手术治疗：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎、尚无感染的出血坏死性胰腺炎。方法为禁食、
胃肠减压；补液、防治休克；镇痛解痉；抑制胰液分泌和胰酶抑制剂；营养支持疗法；抗生素应用；中药治疗；腹腔灌洗等。
2．手术治疗：适用于1）不能排除其他急腹症；2）坏死组织继发感染；3）合理支持治疗而临床症状继续恶化；
4）暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正者；5）胆源性胰腺炎；6）病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。最常用的是坏死组织清除加引流术。
【转归判断标准】
1.痊愈：腹痛消失，正常进食，淀粉酶恢复正常。
2.好转：腹痛减轻，淀粉酶降低，进流食。
3.加重：腹痛加重，发热，出现休克等。
4.死亡。
【危重症】
1.伴有严重水电解质、酸碱平衡紊乱或多器官功能障碍。
判断标准：饱食或饮酒后左上腹剧痛，向左肩及左腰背放散，上腹压痛或伴有腹膜炎体征；超声或CT可协助确诊。胰腺增强CT可见胰腺有无坏死，胰周有无渗；血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶升高。并有严重高血糖、低血钙、肾功能不全、ARDS等。
抢救措施 ：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电
解质紊乱和酸碱失衡，控制感染等。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，水电解质稳定，生命体征平稳，器官功能恢复。
2.暴发性胰腺炎：支持脏器功能，必要时手术。
判断标准：急性胰腺炎发病早期即出现多器官功能衰竭。
抢救措施：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，器官功能恢复，水电解质稳定，生命体征平稳。
乳腺癌
【概述】
乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，仅次于子宫颈癌，但近年有超过子宫颈癌的倾向。发病率约为23/10万。乳癌多发生在40-60岁的妇女，其中以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见，偶有男性病历报导。
【诊断要点】
1.症状:早期表现是患侧乳房出现无痛，单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状；随着肿瘤的增大，可引起局部隆起或出现乳房表面皮肤的陷凹；晚期局部出现“橘皮外观”。进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘
2.体征：乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。
3.辅助检查：乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。
【诊断依据】
1.无痛性乳腺肿块病史。
2.乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。
3.乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。
4.可手术切除肿物进行病理检查以确定诊断。
【鉴别诊断】
1.乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤边界清楚，活动度大，发展缓慢。
2.乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，于月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。
【手术适应症】
1.手术前有明确的病理诊断，手术可以达到根治的目的或有利于下一步辅助治疗。
2.手术前不能确定肿物性质，需手术切除后明确病理诊
【手术禁忌症】
已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术。
【治疗原则】
手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以至晚近的生物治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。
【转归标准】
1.痊愈：肿瘤和淋巴结全部切除，无瘤生存；
2.好转：姑息性切除肿块；
3.加重：手术后出现各种难以恢复的并发症；
4.死亡。
肠梗阻
【概述】
肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。
【诊断要点】
1.症状：尽管由于病变的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，可有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通
过肠腔则是一致具有的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便。
1）腹痛 多表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕绞窄性肠梗阻的存在。
2）呕吐 早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性，应警惕血管血运障碍；溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。
3）腹胀 多为腹痛的伴随症状，也是部分病人就诊的主要原因。
4）停止排气排便 完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出粘液样粪便。
2.体征:
1）腹部视诊：肠型和蠕动波常见于机械性肠梗阻；不对称的腹胀可见于肠扭转或腹内疝形成；均匀腹胀多见于麻痹性肠梗阻。
2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激症；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。
3）腹部叩诊：绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。
4）腹部听诊：机械性肠梗阻时常出现肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。
5）直肠指诊：对于肠梗阻的病人应进行直肠指诊的检查，对于肠梗阻原因的检查有时提供直接的诊断意义。
3.辅助检查：X线平片是首选检查方法，通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面、肠管活动受限等。
【诊断依据】
1.病人多有腹痛或腹胀病史，可伴有恶心或停止排气排便等症状。
2.体格检查时应注意腹部外形的改变，肠型和蠕动波往往有典型的意义；早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死的存在；肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻的存在。
3.立位腹部平片可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面等征象。
4.有下列表现时，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：
1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，或在
阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位臵，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
【鉴别诊断】
1.胃十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡穿孔病史，表现为骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹。腹壁板状强直，立位腹部平片可以发现膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：病人既往多有胆道疾病或有酗酒史，腹痛持续不缓解，试验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶的升高，超声及CT可以见到胰腺水肿以及胰腺周围渗出性改变。
【手术适应症】
1.怀疑绞窄性肠梗阻者；
2.由肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3.肠梗阻病人进行非手术治疗后，无明显好转的病人。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，估计不耐受手术者。
【治疗原则】
肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身的生理紊乱和解除梗阻，恢复肠道功能。具体治疗方法要根据肠梗阻类型、部位、病人全身情况而定。
【转归判断标准】
1.痊愈：造成梗阻的原因解除，病人腹痛、腹胀等症状完全缓解，肠道恢复通畅，能够正常进食。
2.好转：造成梗阻的原因没有完全解除，但腹痛、腹胀等症状缓解，病人上不能正常饮食，仅能进流食或依靠管饲进行经肠营养。
3.加重：梗阻的原因不能解除，病人的症状得不到缓解，不能经口饮食。4.死亡。
【危重症】
绞窄性肠梗阻，感染性休克：
判断标准：
1.腹痛发作急剧，呕吐出现早且剧烈，肠鸣音可不亢进。
2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善
不明显。
3.有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增 高。
4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
5.呕吐物、胃肠减压、肛门排除物为血性，腹穿抽出血性液。
6.经积极非手术治疗无明显改善。
7.腹部平片见孤立、突出的胀大肠袢。
抢救措施：急诊手术探查。如有肠坏死行肠切除肠吻合术。注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、控制感染等。
抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
宁阳县妇幼保健院
宁阳县妇幼保健院外科诊疗常规
目 录
结节性甲状腺肿诊疗规范
甲状腺腺瘤
甲状腺功能亢进诊疗规范
胆囊结石(或合并胆囊炎)
胆囊息肉
肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)
急性阑尾炎
腹股沟斜疝
急性胰腺炎
乳腺癌
肠梗阻
结节性甲状腺肿诊疗规范
【概述】
单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。
【诊断要点】
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位臵。
【诊断依据】
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位臵。
【鉴别诊断】
1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。
2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。
3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛
性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化； 10%-20%核素扫描为冷结节。
【手术适应症】
1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状；
2.胸骨后甲状腺肿；
3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者；
4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；
5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。
【手术禁忌症】
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。
2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。
3.全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。
2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。
【转归判断标准】
1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手术并发症。
2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。
3.加重：气管受压等临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后呼吸困难和窒息
判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。
抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。
抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。
2.手足抽搐
判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。
抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。
抢救成功标准：抽搐缓解。
甲状腺腺瘤
【概述】
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。
1.症状：颈前肿物病史。
2.体征：多无意中发现颈前肿物，多单发。表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
3.辅助检查：甲状腺超声可见甲状腺内肿物，明确其大小及位臵。
【诊断依据】
1.颈前肿物病史。
2.颈前可以触及肿物，随吞咽上下移动。
3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。
【鉴别诊断】
1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。
2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。
3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。
4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化； 10%-20%核素扫描为冷结节。
甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变，故一经诊断，应早期手术。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
手术治疗，切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
【转归判断标准】
1.痊愈：腺瘤切除，临床症状消失，无并发症。
2.好转：腺瘤切除，但临床症状未缓解。
3.加重：临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后呼吸困难和窒息
判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。
抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。
抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。
2.手足抽搐
判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、
手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。
抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。
抢救成功标准：抽搐缓解。
甲状腺功能亢进诊疗规范
【概述】
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(T H)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6 。甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体促甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低、促甲状腺激素释放兴奋试验无反应、垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性
自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺功能亢进症的分类如下：甲状腺性甲亢（Graves病、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、滤泡性甲状腺癌、碘甲亢、新生儿甲亢）、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢、仅有甲克症状而甲状腺功能不增高。
【诊断要点】
1.症状：代谢增高症状群（怕热，多汗，皮肤温度湿润，皮肤潮红，常有低热。病人常有心动过速、心悸感、食欲亢进、易饥饿、体重减轻、疲乏无力。）交感神经兴奋症状（神经过敏，易激动，言语行动匆促、焦虑、多疑、严重时可出现忧郁、多虑、躁狂等神经失常。手颤。）
2.体症：多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；高功能腺瘤腺瘤者常可在甲状腺表面触及结节。可有突眼征。
3.辅助检查:血清甲状腺激素测定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。；超声检查可发现甲状腺弥漫肿大，血运丰富；或发现结节。
【诊断依据】
1.有诊断意义的临床表现：特别要注意怕热、多汗、易
激动、纳亢、消瘦、腹泻、静息时仍心动过速、眼征及甲状腺肿大等。
2.在甲状腺部位查到震颤及血管杂音，更具有诊断意义。
3.实验室检查可有血清总T3及T4升高，血中TSH浓度常低于正常。
【鉴别诊断】
1.结节性甲状腺肿：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。
2.甲状腺腺瘤：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。
【手术适应症】
1.除病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗；
2.如果应用抗甲状腺药物治疗4-5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗；
3.对于继发性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手术治疗；
4.应用131I治疗的效果不显著者；
5.同时有恶变可能存在者；
6.已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术；
7.妊娠早期、中期即4-6个月时。
【手术禁忌症】
1.病情较轻，未经内科治疗的病人；或伴有其他严重疾患不宜手术者；
2.妊娠晚期可待分娩后再行手术治疗。
【治疗原则】
1.内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。
2.外科治疗：通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。
3.同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。
4.以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。
【转归标准】
1.痊愈：甲亢症状消失，总T3、T4恢复正常。
2.好转：甲亢症状缓解，但未完全消失，总T3、T4恢复正常或接近正常。
3.加重：甲亢危象出现。
4.死亡。
【危重症】
1.甲亢危象
前兆：发热，但未超过39度；脉率120-140次/分；纳差，恶心；烦躁、多汗。
危象：发热超过39度；脉率超过160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓，继而汗闭；极度烦躁、谵妄、昏迷等；呕吐、腹泻和黄疸。
预防和处理：术后36小时内给予冬眠合剂半量，控制体温在37度左右，控制脉率在90次以下；一旦出现危象，需立即给予处理：利血平1-2毫克肌注，口服复方碘化钾溶液3-5毫升，静点氢化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫克肌注，物理降温或退热药物，静点葡萄糖，有心衰者使用洋地黄制剂。
抢救成功标准：危象症状消失，体温下降至37度左右，脉率下降至90次/分左右。
胆囊结石(或合并胆囊炎)
【概述】
胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合
性结石。中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：1.9-3。从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。
【诊断要点】
1.症状：部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。
2.体征：反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。
3.辅助检查：超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。
【诊断依据】
1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体有右上腹压痛。也可无症状，体检发现胆囊结石。
2.右上腹压痛或腹膜炎表现。
3.超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以
及胆囊大小的变化。或CT显示胆囊内的高密度影，其位臵可随体位变换而改变。合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。
【鉴别诊断】
1.胆总管结石：病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。
2.阑尾炎：转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。
3.消化道溃疡：腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。
【手术指征】
1.有症状的胆囊结石。
2.无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗：
1） 结石直径超过2～3cm；
2） 口服胆囊造影胆囊不显影；
3） 合并瓷化胆囊；
4） 合并糖尿病且控制良好者；
5） 无心肺功能障碍者；
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。
【转归判断标准】
1.痊愈：胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。
2.好转：胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。
3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后出现腹腔出血
判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。
抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
胆囊息肉
【概述】
胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起
的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。胆囊息肉可以分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，其中以非肿瘤性息肉最为常见，如：胆固醇性息肉或炎性息肉等。
【诊断要点】
1.症状：常在体检时发现。
2.体征：无明显症状，在体检时发现，查体一般无明显体征。
3.辅助检查：超声示胆囊内强回声光团，无声影，不随体位移动。
【诊断依据】
1.体检发现胆囊息肉。
2.超声示胆囊内强回声，无声影，不随体位移动。
【鉴别诊断】
1.胆囊结石：病人常有胆绞痛发作史，超声示胆囊内强回声光团，有声影，随体位移动。
2.胆囊癌：超声示肿瘤大，广基，肿瘤基底显示浸润迹
象。
【手术指征】
1.息肉直径超过1cm的单发病变；
2.年龄超过50岁的；
3.腺瘤样息肉或基底宽大；
4.合并胆囊结石或胆囊壁厚的；
5.连续超声检查发现增大的；
6.有症状的胆囊息肉；
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
有手术适应症者应该早期手术治疗，行胆囊切除；无手术适应症者定期门诊复查。
【转归判断标准】
1.痊愈：胆囊切除无并发症。
2.好转：胆囊未能切除，但临床症状缓解。
3.加重：临床症状加重。
4.死亡。
【危重症】
1.手术后出现腹腔出血
判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。
抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感
染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)
【概述】
胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石指胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排到胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石多发生在胆总管下端。胆总管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合性结石。临床上常伴有胆管炎发作。
【诊断要点】
1．症状：急性发作者常有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。
2．体症：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。
3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段
胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。
【诊断依据】
1急性发作者有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。
2．体格检查：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。
3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。
【鉴别诊断】
1.胆囊结石：病人没有明显黄疸病史，超声及CT可以明确结石位臵。
2.胆道肿瘤：患者无明确的右上腹绞痛，寒战高热及黄疸病史，超声及CT可见胆道低回声(信号)，肿瘤标记物常
有异常改变。
【手术指征】
1.伴有急性胆管炎；
2.结石梗阻反复发作，出现相应的临床症状。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不能耐受手术者。
【治疗原则】
1.对于肝外胆管结石目前仍以手术治疗为主。原则是术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。
2.对于肝内胆管结石宜采用以手术方法为主的综合治疗。
【转归判断标准】
1.痊愈：结石取尽无并发症，腹痛等临床症状消失。
2.好转：结石未取尽，但腹痛等临床症状缓解。
3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。
4.死亡。
【危重症】
1.合并急性重症胆管炎
判断标准：出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
抢救措施：抗感染同时手术引流胆道。
抢救成功标准：胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。
2.手术后胆汁性腹膜炎
判断标准：术后出现腹痛。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。
抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。
急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。
【诊断要点】
1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位臵上；严重的病人还会有反跳痛及腹
肌紧张等腹膜刺激症状。
3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【诊断依据】
1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义；
2.右下腹固定压痛体症；
3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。
【鉴别诊断】
1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。
2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。
3.妇科疾病：病人往往有月经的异常改变，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。
【手术指征】
1.伴有腹膜刺激症状者；
2.阑尾炎反复发作者；
3.经非手术治疗无效者。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者；病程超过72小时，局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。
【治疗原则】
1.大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗。
2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
【转归标准】
1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失。
2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓解，腹膜炎局限。
3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。
4.死亡。
【危重症】
1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克
判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
抢救措施：抗感染、抗休克，形成孤立较大的肝脓肿
手术引流。
抢救成功标准：腹痛、发热等缓解，生命体征平稳。
2.手术后腹膜炎
判断标准：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克表现，有时从切口流出粪臭样液。
抢救措施：通畅腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
【概述】
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发于腹部，腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见的是腹股沟疝，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟斜疝是腹外疝中最常见的种类，多见于男性，右侧多发。
【诊断要点】
1.症状:好发于男性及有腹内压增高者。
2．及体征: 腹股沟包块，坠入或不坠入阴囊，站立或咳
嗽时出现，平卧或用手可回纳入腹腔。腹股沟斜疝
压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱
出并有冲击感。
3．辅助检查：诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确
疝内容及是否从腹壁缺损区膨出。
【诊断依据】
1.腹股沟区可复性包块。
2.查体：平卧后可还纳，压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内
容再次脱出并有冲击感。
3.诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，有助于了解内容物
是否从腹壁缺损区膨出。
【鉴别诊断】
1.睾丸鞘膜积液：肿块完全局限于阴囊内，透光实验阳性，不能扪及睾丸。
2.交通性鞘膜积液：起床、站立后肿块出现并逐渐增大，
睡觉、平卧后肿块逐渐减小。
3.隐睾：患侧阴囊内睾丸缺如，肿块挤压时有特有的胀痛感。
4.急性肠梗阻：不要忽略因嵌顿疝引起的肠梗阻。
【手术适应症】
腹股沟斜疝诊断明确应及早手术治疗。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者；1岁以内婴儿。
【治疗原则】
应手术治疗行疝囊高位结扎，疝修补术或无张力疝修补术。但全身状态不佳，不能耐受手术的老年人可使用医用疝带；1岁以内婴儿可用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环。
【转归判断标准】
1.痊愈：腹股沟包块消失，增加腹压也不出现。
2.好转：腹股沟包块减小或消失，但增加腹压后仍可出现。
3.加重：腹股沟包块嵌顿、绞窄。
4.死亡。
【危重症】
绞窄性肠梗阻：
判断标准：既往斜疝病史，突然用力后肿块突出，
不能还纳，伴有明显疼痛，疝被盖组织炎
症。
抢救措施：急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻
合，一般不做疝修补术。
抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓
解，感染控制，生命体征平稳。
急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎是常见的急腹症，主要由于胰腺消化酶对胰
腺本身消化引起的化学性炎症所引起的涉及多个脏器的全身性疾病。按病理分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；急性出血性坏死性胰腺炎病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个器官。
【诊断要点】
1症状：
1）病人多有胆道疾病史、酗酒史或暴饮食；
2）腹痛是本病得主要症状，常于饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放散。
3）腹胀与腹痛同时存在；早期即可出现恶心、呕吐，呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。
2体征:
1）轻症时压痛多只局限于上腹部，常无明显肌紧张；严重时压痛明显，有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失；
2）可伴有相关合并症的体征，如寒战、高热（合并胆道感染）；持续性高热（胰腺坏死伴感染）；黄疸（伴有胆道结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管）；
3）MOF：休克；呼吸困难和发绀；DIC表现；感觉迟
钝、意识模糊乃至昏迷等精神症状。
4）皮下瘀斑：Grey-Turnet征（在腰部、季肋部和腹部出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周出现大片青紫色瘀斑）。
3.实验室检查：
1）胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达到高峰，4~5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时开始升高，48小时到达高峰，1~2周恢复正常。一般血清淀粉酶超过正常值3倍有诊断价值；
2）血清脂肪酶明显提高也是比较客观的诊断指标；
3）其他项目，包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等，诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助；
4.影像学检查
1）腹部超声：可见胰腺增大、增厚（胰头＞3.0cm，胰体尾＞2.5cm）弥漫性或局限性,边界常不清楚,内部回声稀少，回声强度减低；伴有出血、坏死时，胰腺明显肿大（可厚达5cm），边缘模糊不清，回声强弱不均伴暗区。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。
2）增强CT检查：典型表现是胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺边缘不
清，临近肾前筋膜增厚；严重者，胰腺密度不均，坏死程低密度而出血呈高密度，增强扫描可见坏死区不增强；脓肿是胰腺炎重要的并发症，CT表现与坏死区相似，为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征，但需与假囊肿鉴别。
3）MRI检查：胰腺增大，于T1WI上表现为胰腺信号减低，T2WI上则增高，T1WI脂肪抑制像上信号不均匀，增强扫描为不均匀强化。由于胰腺周围组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。胰周积液时在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。
【诊断依据】
1.轻型急性胰腺炎：主要表现为腹痛病史；腹部体征局限于上腹；血、尿淀粉酶增高；超声及CT可见到典型的影象学改变。
2.重症急性胰腺炎：腹痛剧烈，持续加重，伴有高度腹胀；病人可能出现呼吸困难或呼吸急促；腹膜炎范围宽，体征重，肠鸣音减弱或消失；偶可有腰部或脐周瘀斑；实验室检查可见白细胞增多（≥16*10/L），血糖升高（＞11.1mmol/L），血钙降低（＜1.87mmol/L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降＜60mmHg，考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。
3.暴发性胰腺炎：早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎。 9
【鉴别诊断】
1.早期或轻型胰腺炎应与胆道疾病、胃十二指肠溃疡、阑尾炎等鉴别，通过病史、血淀粉酶、超声、增强CT等可与胆道系统疾病鉴别，注意胆源性胰腺炎。
2.重症胰腺炎须与绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞鉴别。可检查血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶及胰腺增强CT，诊断困难时可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶，不能除外其他急腹症时开腹探查。
【手术适应症】
1. 不能排除其他急腹症。
2. 胰腺和胰周坏死组织继发感染。
3. 虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。
4. 暴发性胰腺炎。
5. 胆源性胰腺炎。
6. 病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，不耐受手术者。
【治疗原则】
根据急性胰腺炎的分型、分期、病因选择恰当的治疗方法。
1．非手术治疗：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎、尚无感染的出血坏死性胰腺炎。方法为禁食、
胃肠减压；补液、防治休克；镇痛解痉；抑制胰液分泌和胰酶抑制剂；营养支持疗法；抗生素应用；中药治疗；腹腔灌洗等。
2．手术治疗：适用于1）不能排除其他急腹症；2）坏死组织继发感染；3）合理支持治疗而临床症状继续恶化；
4）暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正者；5）胆源性胰腺炎；6）病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。最常用的是坏死组织清除加引流术。
【转归判断标准】
1.痊愈：腹痛消失，正常进食，淀粉酶恢复正常。
2.好转：腹痛减轻，淀粉酶降低，进流食。
3.加重：腹痛加重，发热，出现休克等。
4.死亡。
【危重症】
1.伴有严重水电解质、酸碱平衡紊乱或多器官功能障碍。
判断标准：饱食或饮酒后左上腹剧痛，向左肩及左腰背放散，上腹压痛或伴有腹膜炎体征；超声或CT可协助确诊。胰腺增强CT可见胰腺有无坏死，胰周有无渗；血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶升高。并有严重高血糖、低血钙、肾功能不全、ARDS等。
抢救措施 ：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电
解质紊乱和酸碱失衡，控制感染等。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，水电解质稳定，生命体征平稳，器官功能恢复。
2.暴发性胰腺炎：支持脏器功能，必要时手术。
判断标准：急性胰腺炎发病早期即出现多器官功能衰竭。
抢救措施：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等。
抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，器官功能恢复，水电解质稳定，生命体征平稳。
乳腺癌
【概述】
乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，仅次于子宫颈癌，但近年有超过子宫颈癌的倾向。发病率约为23/10万。乳癌多发生在40-60岁的妇女，其中以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见，偶有男性病历报导。
【诊断要点】
1.症状:早期表现是患侧乳房出现无痛，单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状；随着肿瘤的增大，可引起局部隆起或出现乳房表面皮肤的陷凹；晚期局部出现“橘皮外观”。进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘
2.体征：乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。
3.辅助检查：乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。
【诊断依据】
1.无痛性乳腺肿块病史。
2.乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。
3.乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。
4.可手术切除肿物进行病理检查以确定诊断。
【鉴别诊断】
1.乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤边界清楚，活动度大，发展缓慢。
2.乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，于月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。
【手术适应症】
1.手术前有明确的病理诊断，手术可以达到根治的目的或有利于下一步辅助治疗。
2.手术前不能确定肿物性质，需手术切除后明确病理诊
【手术禁忌症】
已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术。
【治疗原则】
手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以至晚近的生物治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。
【转归标准】
1.痊愈：肿瘤和淋巴结全部切除，无瘤生存；
2.好转：姑息性切除肿块；
3.加重：手术后出现各种难以恢复的并发症；
4.死亡。
肠梗阻
【概述】
肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。
【诊断要点】
1.症状：尽管由于病变的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，可有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通
过肠腔则是一致具有的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便。
1）腹痛 多表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕绞窄性肠梗阻的存在。
2）呕吐 早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性，应警惕血管血运障碍；溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。
3）腹胀 多为腹痛的伴随症状，也是部分病人就诊的主要原因。
4）停止排气排便 完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出粘液样粪便。
2.体征:
1）腹部视诊：肠型和蠕动波常见于机械性肠梗阻；不对称的腹胀可见于肠扭转或腹内疝形成；均匀腹胀多见于麻痹性肠梗阻。
2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激症；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。
3）腹部叩诊：绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。
4）腹部听诊：机械性肠梗阻时常出现肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。
5）直肠指诊：对于肠梗阻的病人应进行直肠指诊的检查，对于肠梗阻原因的检查有时提供直接的诊断意义。
3.辅助检查：X线平片是首选检查方法，通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面、肠管活动受限等。
【诊断依据】
1.病人多有腹痛或腹胀病史，可伴有恶心或停止排气排便等症状。
2.体格检查时应注意腹部外形的改变，肠型和蠕动波往往有典型的意义；早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死的存在；肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻的存在。
3.立位腹部平片可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面等征象。
4.有下列表现时，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：
1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，或在
阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位臵，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
【鉴别诊断】
1.胃十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡穿孔病史，表现为骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹。腹壁板状强直，立位腹部平片可以发现膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：病人既往多有胆道疾病或有酗酒史，腹痛持续不缓解，试验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶的升高，超声及CT可以见到胰腺水肿以及胰腺周围渗出性改变。
【手术适应症】
1.怀疑绞窄性肠梗阻者；
2.由肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3.肠梗阻病人进行非手术治疗后，无明显好转的病人。
【手术禁忌症】
全身状态不佳，估计不耐受手术者。
【治疗原则】
肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身的生理紊乱和解除梗阻，恢复肠道功能。具体治疗方法要根据肠梗阻类型、部位、病人全身情况而定。
【转归判断标准】
1.痊愈：造成梗阻的原因解除，病人腹痛、腹胀等症状完全缓解，肠道恢复通畅，能够正常进食。
2.好转：造成梗阻的原因没有完全解除，但腹痛、腹胀等症状缓解，病人上不能正常饮食，仅能进流食或依靠管饲进行经肠营养。
3.加重：梗阻的原因不能解除，病人的症状得不到缓解，不能经口饮食。4.死亡。
【危重症】
绞窄性肠梗阻，感染性休克：
判断标准：
1.腹痛发作急剧，呕吐出现早且剧烈，肠鸣音可不亢进。
2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善
不明显。
3.有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增 高。
4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
5.呕吐物、胃肠减压、肛门排除物为血性，腹穿抽出血性液。
6.经积极非手术治疗无明显改善。
7.腹部平片见孤立、突出的胀大肠袢。
抢救措施：急诊手术探查。如有肠坏死行肠切除肠吻合术。注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、控制感染等。
抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。
宁阳县妇幼保健院