2016年三季度康复科护理病历讨论记录
时间：2016年7月19日17：00
地点：医生办公室
主持人 ： （主管护师）
主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论
记录人：
参加人员：主管护师：
护 师：
内容记录：
主持人 ：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。
责任护士 汇报病史：
1. 简要病史：
患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。
入院诊断：1. 腰椎退行性病变；2. 右侧坐骨神经痛；3. 高血压病；4.2型糖尿病。
2. 查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS 评分：8分。
3. 既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。
4. 辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR 示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。
5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X 线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd ），镇痛（洛芬待因片0.2 tid ）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。
6. 目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm ，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍH ｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。
主持人 ：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。
护士 ：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。
护士 ：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1. 遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2. 遵医嘱给予物理因子治疗；3. 注意保暖，避免受凉；4. 患者绝对卧床休息，睡硬板床；5. 尊重并接
受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。
护士 ：侧卧时要用枕头将病人背部顶住，保持体位稳定。仰卧时，膝下垫薄枕，使膝，髋微曲处于功能位，并坚持四肢的按摩和锻炼。
护士 ：患者中医辩证为肝肾亏虚证，根据中医辩证给予辩证施膳：饮食宜补肝肾为原则，可逐步增加血肉有情之物及滋补肝肾的食物，如动物肝、肾及核桃、枸杞等，可服用枸杞子羊肾粥、杜仲核桃猪腰汤等。
护士 ：情志方面：1. 了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。2. 用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。3. 疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心，平静呼吸，以达到周身血流通舒畅。
护士 ：注意增加营养，重视蛋白质、维生素特别是维生素D 和钙、磷的补充，改善膳食结构，多摄入富含钙质的食物，如可多食牛乳、骨头汤、豆制品、水果及新鲜蔬菜等。特别需注意纠正偏食、挑食、节食等不良习惯，做到营养搭配合理。
护士 ：骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，适量规律的运动、适当补充钙及维生素D 营养（适当日晒）、饮食调节、良好的生活方式（保证充足的睡眠），是预防骨质疏松有效、安全、经济的措施。
主持人 ：患者入院20天了，治疗依从性很差，输液、肌肉注射、针灸理疗都不愿意做，我们需要从哪些方面来改善患者的依从性。
护士 ：患者的依从性特别差，住院后一直未解大便，指导患者多饮水，多食新鲜的蔬菜，患者都没有执行到位；行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次，指导患者穿尿不湿，但患者都不执行。跌倒后患者又要求停止了一切治疗，只卧床，对于这种依从性特别差的患者，护士多与病人及家属沟通，做好心理护理，循循善诱
护士 ：这类患者一定要做好心理护理：由于治疗时间长、收效慢、生活自理能力受到影响，因而有情绪低沉、悲观或烦躁、易激怒等负面心理。护士应与患者交朋友，应理解尊重他们，做到关心、耐心、细心，与他们建立良好的护患关系。认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对有心理问题的患者给以开导，帮助他们纠正心理失衡状态，鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。这样不仅有利于消除患者的心理压力，
减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。
护士 ：根据患者的文化层次，不同年龄、爱好、生活习惯等人群，做好针对性的心理疏导。帮助他们从生理、病理等角度了解骨质疏松症的预防，发病机制和康复等问题，有利于保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，积极配合治疗。
主持人 ：患者是跌倒坠床高危人群，家属在旁的情况下仍跌倒了，对于这一类患者，应该如何避免发生不良事件。
护士 ：该患者这次跌倒的主要原因是：病人年龄大，体重重，日常生活能力差，在协作患者移动时，一定要多人协作；病人及家属对该病人自身能力评估不足，对防跌倒的安全意识不足，之前病人解便时，护士与家人多人协作，跌倒这次，家属怕打扰护士未告知护士，未能与医务人员一起协助患者。
护士 ：护士安全意识不够强，缺乏安全教育意识，做好跌倒风险评估、Barthel 指数评定。
护士 ：骨质疏松症的患者活动、起床一定要倍加小心，减少和避免受伤，以免引起骨折。注意患者安全，给予床档保护，防止跌倒坠床。经评估患者存在跌倒、坠床高危因素，应每个星期评估两次（如患者病情有变化应随时评估），根据评估结果而制定相应护理措施。
护士 ：对具有高危跌倒因素的病人及家属应反复进行宣教，做到有效宣教，要求患者穿成人尿不湿。下床时，家属与护士一起协作患者。高危病人，特别是对依从性差的病人应认真落实床旁交接班，加强巡视，增强护理人员安全意识。
护士 ：建立完整完全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对病人安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议中提出并提出整改措施；积极督促科室护士学习并正确使用跌倒风险评估单、Barthel 指数评定。
主持人 ：对骨质疏松患者健康教育和护理干预，选择有一定临床经验，并且熟练掌握骨质疏松症相关医学知识及健康教育方法的护理人员担当护理干预。在治疗过程中，观察并记录患者的病情变化，心理变化，知识掌握情况，并定期随访。从而有效的预防骨质疏松的发生，促进健康，提高生活质量。通过本次对骨质疏松症患者疑难病例的讨论，希望大家能够掌握骨质疏松症的护理，进一步提高对骨质疏松症患者的护理水平。
2016年三季度康复科护理病历讨论记录
时间：2016年7月19日17：00
地点：医生办公室
主持人 ： （主管护师）
主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论
记录人：
参加人员：主管护师：
护 师：
内容记录：
主持人 ：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。
责任护士 汇报病史：
1. 简要病史：
患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。
入院诊断：1. 腰椎退行性病变；2. 右侧坐骨神经痛；3. 高血压病；4.2型糖尿病。
2. 查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS 评分：8分。
3. 既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。
4. 辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR 示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。
5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X 线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd ），镇痛（洛芬待因片0.2 tid ）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。
6. 目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm ，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍH ｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。
主持人 ：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。
护士 ：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。
护士 ：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1. 遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2. 遵医嘱给予物理因子治疗；3. 注意保暖，避免受凉；4. 患者绝对卧床休息，睡硬板床；5. 尊重并接
受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。
护士 ：侧卧时要用枕头将病人背部顶住，保持体位稳定。仰卧时，膝下垫薄枕，使膝，髋微曲处于功能位，并坚持四肢的按摩和锻炼。
护士 ：患者中医辩证为肝肾亏虚证，根据中医辩证给予辩证施膳：饮食宜补肝肾为原则，可逐步增加血肉有情之物及滋补肝肾的食物，如动物肝、肾及核桃、枸杞等，可服用枸杞子羊肾粥、杜仲核桃猪腰汤等。
护士 ：情志方面：1. 了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。2. 用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。3. 疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心，平静呼吸，以达到周身血流通舒畅。
护士 ：注意增加营养，重视蛋白质、维生素特别是维生素D 和钙、磷的补充，改善膳食结构，多摄入富含钙质的食物，如可多食牛乳、骨头汤、豆制品、水果及新鲜蔬菜等。特别需注意纠正偏食、挑食、节食等不良习惯，做到营养搭配合理。
护士 ：骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，适量规律的运动、适当补充钙及维生素D 营养（适当日晒）、饮食调节、良好的生活方式（保证充足的睡眠），是预防骨质疏松有效、安全、经济的措施。
主持人 ：患者入院20天了，治疗依从性很差，输液、肌肉注射、针灸理疗都不愿意做，我们需要从哪些方面来改善患者的依从性。
护士 ：患者的依从性特别差，住院后一直未解大便，指导患者多饮水，多食新鲜的蔬菜，患者都没有执行到位；行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次，指导患者穿尿不湿，但患者都不执行。跌倒后患者又要求停止了一切治疗，只卧床，对于这种依从性特别差的患者，护士多与病人及家属沟通，做好心理护理，循循善诱
护士 ：这类患者一定要做好心理护理：由于治疗时间长、收效慢、生活自理能力受到影响，因而有情绪低沉、悲观或烦躁、易激怒等负面心理。护士应与患者交朋友，应理解尊重他们，做到关心、耐心、细心，与他们建立良好的护患关系。认真倾听患者的感受，了解他们的心理活动和生活情况，对有心理问题的患者给以开导，帮助他们纠正心理失衡状态，鼓励他们参加社交活动，适当娱乐、听音乐、冥想，使情绪放松以减轻疼痛。这样不仅有利于消除患者的心理压力，
减轻症状，提高疗效，促进康复，还有利于改善患者的生命质量。
护士 ：根据患者的文化层次，不同年龄、爱好、生活习惯等人群，做好针对性的心理疏导。帮助他们从生理、病理等角度了解骨质疏松症的预防，发病机制和康复等问题，有利于保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，积极配合治疗。
主持人 ：患者是跌倒坠床高危人群，家属在旁的情况下仍跌倒了，对于这一类患者，应该如何避免发生不良事件。
护士 ：该患者这次跌倒的主要原因是：病人年龄大，体重重，日常生活能力差，在协作患者移动时，一定要多人协作；病人及家属对该病人自身能力评估不足，对防跌倒的安全意识不足，之前病人解便时，护士与家人多人协作，跌倒这次，家属怕打扰护士未告知护士，未能与医务人员一起协助患者。
护士 ：护士安全意识不够强，缺乏安全教育意识，做好跌倒风险评估、Barthel 指数评定。
护士 ：骨质疏松症的患者活动、起床一定要倍加小心，减少和避免受伤，以免引起骨折。注意患者安全，给予床档保护，防止跌倒坠床。经评估患者存在跌倒、坠床高危因素，应每个星期评估两次（如患者病情有变化应随时评估），根据评估结果而制定相应护理措施。
护士 ：对具有高危跌倒因素的病人及家属应反复进行宣教，做到有效宣教，要求患者穿成人尿不湿。下床时，家属与护士一起协作患者。高危病人，特别是对依从性差的病人应认真落实床旁交接班，加强巡视，增强护理人员安全意识。
护士 ：建立完整完全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对病人安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议中提出并提出整改措施；积极督促科室护士学习并正确使用跌倒风险评估单、Barthel 指数评定。
主持人 ：对骨质疏松患者健康教育和护理干预，选择有一定临床经验，并且熟练掌握骨质疏松症相关医学知识及健康教育方法的护理人员担当护理干预。在治疗过程中，观察并记录患者的病情变化，心理变化，知识掌握情况，并定期随访。从而有效的预防骨质疏松的发生，促进健康，提高生活质量。通过本次对骨质疏松症患者疑难病例的讨论，希望大家能够掌握骨质疏松症的护理，进一步提高对骨质疏松症患者的护理水平。