单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。 2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。 3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印件，已赔付的医疗收
据不再退还原件）。 4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。 5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
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单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。 2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。 3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印件，已赔付的医疗收
据不再退还原件）。 4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。 5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
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