姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43 姓 名：李胜贤 工 作 单 位：无
性 别：男 住 址：十八连山雨汪长村
年 龄：54岁 入 院 日 期：2012年06月25日14：00 职 业：无 病历采集日期：2012年06月25日14：30籍 贯：云南 富源 病史供诉者：患 者
民 族：汉 族 病史可靠程度：可靠
婚 姻：已 婚 联系人：
主诉：腹部疼痛伴嗳气、反酸10天。
现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状，偶有腰部隐痛向下腹部，股内侧放射。曾在院外诊治（具体用药不详）病情时反复。今日来我院就诊, 及时给予相关检查，门诊以“1. 胃炎2. 右肾积水”收住院。病程中精神. 饮食. 睡眠可. 大小便如常. 体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤手术史、输血史、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无其他不良嗜好。 婚姻史：已婚，子女健康。
家族史：否认家族中有传染病史及遗传病史。
体 格 检 查
T ：36.6℃ P ：84次/分 R ：21次/分 BP: 117/60mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，体位自主，步态自如，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度可，病容正常。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无破溃，无发绀，无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性可。
淋巴结：全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3/3mm，对光反射灵敏，耳听力正常，外耳道正常，
姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43
无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气正常，无阻塞，无出血，鼻窦无压痛，口唇无苍白干燥，口腔粘膜无出血点及溃破，牙龈无出血，牙排列整齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，舌正常。
颈部：颈软，双侧对称，活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，气管居中。甲状腺未触及肿大。
胸部：
胸廓无畸形，双侧对称，未见胸壁静脉曲张及异常博，乳头位置正常，未见结节及肿块。
肺脏：
视诊：呼吸均匀，双侧呼吸动度均等。
触诊：胸壁弹性正常，无压痛。语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线于第6、8、10肋间。肺下界活动度6cm 。
听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干性啰音。
心脏:
视诊：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧1.0厘米处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
无抢击音，无杜氏双重杂音。
腹部：
姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43
视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形、胃形蠕动波，无手术疤痕。
触诊：腹软， Murphy 征阴性，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。腹部未触及异常包块。双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音4次每分，腰腹部未闻及血管杂音。 肛门直肠及外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯。四肢关节无畸形，活动自如，四肢无畸形，无杵状指（趾），无肌萎缩。
神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。
脑膜刺激征：阴性。
初步诊断：1. 胃炎2. 右肾积水。
诊断依据：患者 女 61岁 腹部疼痛伴嗳气、反酸10天 患者10天前无明显诱因出现上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状，偶有腰部隐痛向下腹部，股内侧放射，B 超示：胃炎声像；右肾积水。
治疗计划: 1. 完善相关检查。
2. 暂予抗炎对症支持治疗。
3. 请示上级医师指导治疗。
签名：
姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43 姓 名：李胜贤 工 作 单 位：无
性 别：男 住 址：十八连山雨汪长村
年 龄：54岁 入 院 日 期：2012年06月25日14：00 职 业：无 病历采集日期：2012年06月25日14：30籍 贯：云南 富源 病史供诉者：患 者
民 族：汉 族 病史可靠程度：可靠
婚 姻：已 婚 联系人：
主诉：腹部疼痛伴嗳气、反酸10天。
现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状，偶有腰部隐痛向下腹部，股内侧放射。曾在院外诊治（具体用药不详）病情时反复。今日来我院就诊, 及时给予相关检查，门诊以“1. 胃炎2. 右肾积水”收住院。病程中精神. 饮食. 睡眠可. 大小便如常. 体重无明显变化。
既往史：平素身体健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤手术史、输血史、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无其他不良嗜好。 婚姻史：已婚，子女健康。
家族史：否认家族中有传染病史及遗传病史。
体 格 检 查
T ：36.6℃ P ：84次/分 R ：21次/分 BP: 117/60mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，体位自主，步态自如，神志清楚，对答切题，查体合作，肢体温度可，病容正常。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无破溃，无发绀，无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性可。
淋巴结：全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3/3mm，对光反射灵敏，耳听力正常，外耳道正常，
姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43
无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气正常，无阻塞，无出血，鼻窦无压痛，口唇无苍白干燥，口腔粘膜无出血点及溃破，牙龈无出血，牙排列整齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，舌正常。
颈部：颈软，双侧对称，活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，气管居中。甲状腺未触及肿大。
胸部：
胸廓无畸形，双侧对称，未见胸壁静脉曲张及异常博，乳头位置正常，未见结节及肿块。
肺脏：
视诊：呼吸均匀，双侧呼吸动度均等。
触诊：胸壁弹性正常，无压痛。语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线于第6、8、10肋间。肺下界活动度6cm 。
听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干性啰音。
心脏:
视诊：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧1.0厘米处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
无抢击音，无杜氏双重杂音。
腹部：
姓名：李胜贤 住院号：5018 床号：43
视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠形、胃形蠕动波，无手术疤痕。
触诊：腹软， Murphy 征阴性，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。腹部未触及异常包块。双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音4次每分，腰腹部未闻及血管杂音。 肛门直肠及外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯。四肢关节无畸形，活动自如，四肢无畸形，无杵状指（趾），无肌萎缩。
神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。
脑膜刺激征：阴性。
初步诊断：1. 胃炎2. 右肾积水。
诊断依据：患者 女 61岁 腹部疼痛伴嗳气、反酸10天 患者10天前无明显诱因出现上腹饱胀、嗳气、纳差、上腹隐痛等消化不良症状，偶有腰部隐痛向下腹部，股内侧放射，B 超示：胃炎声像；右肾积水。
治疗计划: 1. 完善相关检查。
2. 暂予抗炎对症支持治疗。
3. 请示上级医师指导治疗。
签名：