姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 入 院 记 录
姓 名
性 别
年 龄
婚 否
籍 贯
民 族 XXX X XX 岁 X 婚 X 族 工 作 单 位 职 别 入 院 日 期 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分 病史采取日期 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分 病史陈述者 患者本人(可靠) XX 省XXXXXX 病史记录日期 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分
主诉：反复咽痛发热X 年。
现病史：患者于X 年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X 月X 日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查
暂缺。
最后诊断：
慢性扁桃体炎
医师：
XXXX/X/XX
初步诊断： 慢性扁桃体炎 医师：
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 病 程 记 录
XXXX －X －X XX：XX
患者×××，X 性，XX 岁，因“反复咽痛发热X 年”于XXXX －X －X XX：XX 入院。
病历特点：1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
初步诊断：
慢性扁桃体炎
诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。
XXX
XXXX －X －X XX：XX X主任查房记录
患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。X 主任查看患者后指出：患者为X 年X 性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。
XXX XXXX －X －X XX：XX 术前小结
患者×××，女性，XX 岁，X 市嘉定路24号，居民。
术前诊断：
慢性扁桃体炎
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 诊断依据：
1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。
术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、 手术时间：XXXX －X －X
2、 手术人员：X 等
3、 手术方式：双侧扁桃体切除术
4、 麻醉方式：
5、 其他：术中仔细操作，彻底止血。
XXX
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 手 术 记 录
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：
手术所见：扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。
手术步骤：
1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。
2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润，用量约15ml ，扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后，以圈套器完整摘除扁桃体，纱球压迫止血，检查无残留及活动性出血后，同上，行右侧扁桃体切除，以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml ，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。
XXX
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX XXXX －X －X XX：XX 术后小结
患者今日上午XX ：XX 在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml ，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX －X －X XX：XX x主任查房记录
术后第一天，患者无明显不适，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，蔡华城主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，现病员要求出院，请示蔡华城主任后同意明日出院。遵嘱执行。
XXX XXXX －X －X XX：XX 出院小结
患者×××，X 性，X 岁，X 嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期：
入院诊断：
慢性扁桃体炎
出院诊断：
慢性扁桃体炎
病理诊断：
病检号：XXXX 第一次入院 共住院X 天
诊治经过：患者因“反复咽痛发热X 年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX 年X 月X 日在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 出院医嘱：1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。
XXX
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 入 院 记 录
姓 名
性 别
年 龄
婚 否
籍 贯
民 族 XXX X XX 岁 X 婚 X 族 工 作 单 位 职 别 入 院 日 期 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分 病史采取日期 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分 病史陈述者 患者本人(可靠) XX 省XXXXXX 病史记录日期 200X 年XX 月XX 日XX 时XX 分
主诉：反复咽痛发热X 年。
现病史：患者于X 年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X 月X 日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查
暂缺。
最后诊断：
慢性扁桃体炎
医师：
XXXX/X/XX
初步诊断： 慢性扁桃体炎 医师：
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 病 程 记 录
XXXX －X －X XX：XX
患者×××，X 性，XX 岁，因“反复咽痛发热X 年”于XXXX －X －X XX：XX 入院。
病历特点：1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
初步诊断：
慢性扁桃体炎
诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。
XXX
XXXX －X －X XX：XX X主任查房记录
患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。X 主任查看患者后指出：患者为X 年X 性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。
XXX XXXX －X －X XX：XX 术前小结
患者×××，女性，XX 岁，X 市嘉定路24号，居民。
术前诊断：
慢性扁桃体炎
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 诊断依据：
1、患者为X 年X 性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。
术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：
1、 手术时间：XXXX －X －X
2、 手术人员：X 等
3、 手术方式：双侧扁桃体切除术
4、 麻醉方式：
5、 其他：术中仔细操作，彻底止血。
XXX
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 手 术 记 录
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：
手术所见：扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。
手术步骤：
1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。
2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润，用量约15ml ，扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后，以圈套器完整摘除扁桃体，纱球压迫止血，检查无残留及活动性出血后，同上，行右侧扁桃体切除，以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml ，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。
XXX
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX XXXX －X －X XX：XX 术后小结
患者今日上午XX ：XX 在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml ，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX －X －X XX：XX x主任查房记录
术后第一天，患者无明显不适，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，蔡华城主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，现病员要求出院，请示蔡华城主任后同意明日出院。遵嘱执行。
XXX XXXX －X －X XX：XX 出院小结
患者×××，X 性，X 岁，X 嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期：
入院诊断：
慢性扁桃体炎
出院诊断：
慢性扁桃体炎
病理诊断：
病检号：XXXX 第一次入院 共住院X 天
诊治经过：患者因“反复咽痛发热X 年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX 年X 月X 日在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。
姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 出院医嘱：1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。
XXX