*****学院家庭经济困难学生认定申请表
系（院） ： 姓 学 生 基 本 情 况 家庭联 系电话 身份证号 家庭住址 座机 手机 是否愿意申请勤工助学工作 （区号） 家庭邮编 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 名 学号： 性 别 联系电话 民 族
是否申请国家助学贷款
家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明） □ 家庭类型 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 离异
注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政部门补贴情况； 2.单亲指一方去世（请提供当地街道、居委会开具的相关证明） ； 3.离异家庭请提供抚养情况（请提供相关证明） 。
姓名 家 庭 成 员
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
注： 家庭 经济 收入 调查
家庭成员仅填写父母和兄弟姐妹，如兄弟或姐妹已成家就不必填写。 城镇 家庭人口共 人 全家年收入 元 人均月收入 元
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
农村
家庭人口共
人
全家年收入
元
人均月收入
元
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
□1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用消费单复印件） □3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 家 庭 经 济 困 难 的 原 因（可 多选） □4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件） □5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗） （申请时请提供失业人原单位证明） □6.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详 细情况） □7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明） □9.来自贫困边远少地区或革命老区， 经济条件相对较差 （申请时请提供当地街道、 居委会相关证明） □10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 （申请时请提供相关证明材料） 。
影响 家庭 经济 状况 的有 关信 息 家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章） 本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监 督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。 学生本人签
名 ： 年 月 日 家长或监护人（签名） ： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 1 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 2 家庭中拥有非不动产的情况（现金、股票、债券）约 3 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况 4 学生接受亲朋好友、相邻、当地政府资助情况 。 元。 。 。
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编） ： 公章 家庭经济困难认定〔以下由系院系（院）学生工作小组填写〕 A.家庭经济特别困难 □ 年 月 日
民 主 评 议
推 荐 档 次
B.家庭经济中等困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为： 系(院)工作组 组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 。 □
陈 述 理 由
系（院）评议小组组长签字： 年 □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 。 月 日
认 定 意 见
系 ︵ 院 ︶ 意 见
学 校 意 见
学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日
（加盖部门公章）
备注：学生填写此表时，必须按照相关要求提供证明材料，材料不齐者一律不予认可，不享受学校相关帮 困政策。 （此表正反面打印）
*****学院家庭经济困难学生认定申请表
系（院） ： 姓 学 生 基 本 情 况 家庭联 系电话 身份证号 家庭住址 座机 手机 是否愿意申请勤工助学工作 （区号） 家庭邮编 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 名 学号： 性 别 联系电话 民 族
是否申请国家助学贷款
家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明） □ 家庭类型 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 离异
注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政部门补贴情况； 2.单亲指一方去世（请提供当地街道、居委会开具的相关证明） ； 3.离异家庭请提供抚养情况（请提供相关证明） 。
姓名 家 庭 成 员
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
注： 家庭 经济 收入 调查
家庭成员仅填写父母和兄弟姐妹，如兄弟或姐妹已成家就不必填写。 城镇 家庭人口共 人 全家年收入 元 人均月收入 元
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
农村
家庭人口共
人
全家年收入
元
人均月收入
元
注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数
□1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用消费单复印件） □3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 家 庭 经 济 困 难 的 原 因（可 多选） □4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件） □5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗） （申请时请提供失业人原单位证明） □6.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详 细情况） □7.家有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明） □9.来自贫困边远少地区或革命老区， 经济条件相对较差 （申请时请提供当地街道、 居委会相关证明） □10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的（申请时请提供当地街道、居委会相关证明） □11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 （申请时请提供相关证明材料） 。
影响 家庭 经济 状况 的有 关信 息 家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章） 本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监 督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。 学生本人签
名 ： 年 月 日 家长或监护人（签名） ： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 1 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 2 家庭中拥有非不动产的情况（现金、股票、债券）约 3 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况 4 学生接受亲朋好友、相邻、当地政府资助情况 。 元。 。 。
学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日
街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编） ： 公章 家庭经济困难认定〔以下由系院系（院）学生工作小组填写〕 A.家庭经济特别困难 □ 年 月 日
民 主 评 议
推 荐 档 次
B.家庭经济中等困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为： 系(院)工作组 组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 。 □
陈 述 理 由
系（院）评议小组组长签字： 年 □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 。 月 日
认 定 意 见
系 ︵ 院 ︶ 意 见
学 校 意 见
学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日
（加盖部门公章）
备注：学生填写此表时，必须按照相关要求提供证明材料，材料不齐者一律不予认可，不享受学校相关帮 困政策。 （此表正反面打印）